小潮氣量肺保護通氣策略對老年人胸腔鏡術式過程的作用及對PaO2、PaCO2等指標的影響

周仕彬，徐 丹，金 亮，吳 勇，盧文江

(樂山市人民醫(yī)院麻醉科，四川 樂山 614000)

胸腔鏡手術是目前臨床上應用較為廣泛的手術類型之一，其具有創(chuàng)傷較小，視野較為清晰等優(yōu)勢，相比傳統(tǒng)開胸手術有更高的臨床應用價值[1]。而老年患者由于生理的特殊性，通常伴有呼吸功能的衰退以及肺部組織非均質(zhì)性增加，從而導致了其在接受胸腔鏡術式治療全身麻醉期間易發(fā)生肺部感染、肺不張以及呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，進一步對預后產(chǎn)生極其不利的影響，這也是臨床上老年患者胸腔鏡術式治療后死亡的重要原因[2-3]。因此，尋找一種有效的保護措施，對降低老年患者胸腔鏡術后并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率具有極其重要的臨床意義。鑒于此，本文通過研究小潮氣量肺保護通氣策略，對老年人胸腔鏡術式過程的作用及對動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)等指標的影響，目的在于探討小潮氣量肺保護通氣策略的安全性以及臨床效果，從而為臨床應用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-03—2016-08間于我院擇期行胸腔鏡手術治療的老年患者80例。其中，男性43例，女性37例，年齡65～82歲，平均年齡(70.5±3.6)歲；身高152～184 cm，平均身高(159.2±9.3)cm；體重47～72 kg，平均體重(56.7±6.0) kg；出血量224～302 mL，平均出血量(262.4±122.4)mL；手術時間47～123 min，平均手術時間(88.6±36.2)min。根據(jù)隨機數(shù)字表法平分成觀察組與對照組。納入標準[4-6]：(1)年齡≥65歲；(2)ASA均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)合并嚴重高血壓、心臟病以及肥胖者；(2)存在呼吸道感染者；(3)合并嚴重的心血管畸形或明顯呼吸衰竭者。所有患者均知情簽署了同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)量、出血量以及手術時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 研究方法

所有患者均給予雙腔支氣管插管，其中采用阿托品劑量為0.01 mg/kg；咪唑安定劑量為0.05 mg/kg；瑞芬太尼劑量為1μg/kg；丙泊酚劑量為2 mg/kg；順式阿曲庫銨劑量0.1 mg/kg靜脈注射。隨后以0.5 μg/kg的瑞芬太尼靜脈泵注以及0.5%～1.5%的七氟烷持續(xù)吸入維持麻醉，酌情追加肌松藥。待氣管插管成功后，觀察組患者予以小潮氣量肺保護通氣策略干預：新鮮氣體流量2 000 mL/min，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸末正壓通氣0.49 kPa機械通氣。對照組患者則予以常規(guī)通氣：新鮮氣體流量2 000 mL/min，潮氣量10～12 mL/kg機械通氣。手術過程中按照患者病情變化情況進行適當?shù)恼{(diào)整參數(shù)以及通氣頻率，維持呼吸末PaCO2在4.67～9.33 kPa之間，血氧飽和度≥90%。如患者的血氧飽和度低于90%，則應及時予以呼吸道清理以及暫停手術等處理。同時，根據(jù)患者手術過程中的臨床癥狀、體征調(diào)節(jié)麻醉深度。

1.3 觀察指標

分別在術前(T1)、麻醉插管后30 min(T2)以及拔管后15 min(T3)分別采集所有患者的動脈血液進行血氣分析，并對比兩組患者不同時間點的PaO2、PaCO2、CVP、肺泡-動脈氧分壓差(A-aDO2),及平均動脈壓(MVP)和心率(HR)水平等變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點的PaO2、PaCO2水平變化情況對比

T3時觀察者患者的PaO2水平為(83.6±2.4)mmHg，高于對照組的(70.6±2.2)mmHg，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點的PaO2、PaCO2水平情況 mmHg

2.2 不同時間點兩組患者的CVP以及A-aDO2變化情況對比

T3時觀察者患者的A-aDO2為(21.6±2.2)mmHg，低于對照組的(32.2±2.3)mmHg，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同時間點兩組患者的CVP和A-aDO2變化情況

2.3 不同時間點兩組患者的MVP以及HR水平變化情況對比

T2時觀察者患者的MVP和HR水平為(95.7±7.9)mmHg和(76.2±4.4)次/min，均高于對照組的(84.8±7.6)mmHg、(68.4±3.5)次/min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同時間點兩組患者的MVP和HR水平變化情況 次/min

3 討論

隨著近年來我國人口老齡化問題的不斷加劇，老年患者進行手術治療的比例正呈逐年上升趨勢。其中，胸腔鏡術式相比傳統(tǒng)的開胸手術具有創(chuàng)傷小、術野清晰等優(yōu)勢，但手術過程中的單側(cè)人工二氧化碳氣胸以及手術操作壓迫術側(cè)肺會對患者的呼吸系統(tǒng)以及血液循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大的影響，進一步可能引發(fā)高碳酸血癥、低氧血癥和低血壓等一系列嚴重并發(fā)癥。而老年患者隨著年齡的逐漸增長，肺彈性硬蛋白的質(zhì)量逐漸下降，從而導致了肺彈性回縮力減退，加上肺表面活性物質(zhì)的減少和呼吸氣道支持作用下降，使得患者的肺功能逐漸下降。另有研究顯示[7]，老年胸腔鏡術式患者手術麻醉和呼吸管理較為困難，術中和術后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此尋找一種合理、有效的通氣方式有利于患者的氣體交換和肺功能的改善。且有研究證實，臨床傳統(tǒng)的大潮氣量通氣雖然可有效維持患者動脈血氣指標恢復正常，但會明顯降低患者的心排血量，同時易引發(fā)呼吸相關性肺損傷，包括肺氣腫、肺水腫等。而肺保護通氣策略主要是指在允許性高碳酸血癥的前提下即可有效改善患者的氣體交換功能，改善呼吸衰竭情況，同時也可有效避免氣壓傷和患者肺損傷的加劇。而肺保護通氣策略通常是采用低潮氣量以及高通氣頻率實現(xiàn)。

本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在T3時觀察組患者的PaO2水平為(83.6±2.4)mmHg，高于對照組的(70.6±2.2)mmHg，差異有統(tǒng)計學意義。這說明小潮氣量肺保護通氣策略應用于老年胸腔鏡術患者，存在PaO2水平容易升高的缺陷。也有研究結(jié)果表明[8]，允許高碳酸血癥通氣策略應用于人工氣胸期間的單肺通氣，也屬于一種保護性通氣策略。此外，T3時觀察組患者的A-aDO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。其中，A-aDO2是臨床用來反映患者肺換氣功能的指標，且在通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能障礙和肺內(nèi)分流升高時顯著增高。這說明小潮氣量肺保護通氣策略應用于老年胸腔鏡術式，更有效改善患者的通氣/血流比例，同時可滿足氧合要求，對患者的肺功能具有一定的改善作用。筆者認為，對照組患者由于術側(cè)人工二氧化碳氣胸引起的胸腔壓過高，使得肺容量減少，肺內(nèi)分流增加，進一步使得通氣/血流比例失調(diào)，最終導致A-aDO2水平升高。另外，T2時觀察組患者的MVP和HR水平分別為(95.7±7.9)mmHg和(76.2±4.4)次/min，均高于對照組的(84.8±7.6)mmHg和(68.4±3.5)次/min，差異有統(tǒng)計學意義。這提示小潮氣量肺保護通氣策略應用于老年胸腔鏡術式，不會對患者的血流動力學產(chǎn)生嚴重影響，有利于維持生命體征的穩(wěn)定。且有研究結(jié)果顯示：在患者全身麻醉期間持續(xù)給予小潮氣量肺保護通氣策略，有利于保證肺泡張開，防止肺泡反復擴張和萎陷，同時有效促進肺泡表面活性物質(zhì)生成。另外，本研究尚存在一定的局限性，比如樣本量較少，從而可能導致試驗結(jié)果產(chǎn)生一定的偏差。因此，在今后的研究中我們應該加大樣本量，以獲取更為精準、可靠的數(shù)據(jù)，為臨床接受胸腔鏡術治療的老年患者提供一種最佳的機械通氣方案，以降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

綜上所述，小潮氣量肺保護通氣策略應用于老年胸腔鏡術式中易導致患者PaO2水平升高，有效改善患者的肺功能，同時有利于維持血流動力學的穩(wěn)定，可作為臨床老年胸腔鏡術式患者相對安全的機械通氣手段，具有較高的臨床推廣價值。

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