范東毅

【摘要】 目的 研究右美托咪定（Dex）復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)上肢骨折內(nèi)固定手術(shù)患者圍術(shù)期血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）水平的影響。方法 60例[美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)]擇期行上肢骨折內(nèi)固定手術(shù)患者， 隨機(jī)分成A、B兩組， 每組30例。A組為單純臂叢神經(jīng)阻滯， B組為右美托咪定復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯。分別于T0～T5時(shí)點(diǎn)抽血5 ml， 測(cè)定血清VEGF的濃度。結(jié)果 B組麻醉完成時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始后30 min（T2）、術(shù)畢即刻（T3）時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）均低于麻醉前（T0）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)的MAP和HR均低于A組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者各時(shí)點(diǎn)血氧飽和度（SpO2）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組T1、T2、T3、術(shù)后6 h（T4）及術(shù)后24 h（T5）時(shí)點(diǎn)的VEGF濃度均高于T0， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組T1～T5 時(shí)點(diǎn)的VEGF濃度分別為（182.6±38.6）、（195.3±33.7）、（234.1±42.4）、（288.2±37.5）、（318.3±38.8）pg/ml， 高于A組的（171.6±40.5）、（176.3±41.2）、（206.2±36.8）、（234.1±33.3）、（266.2±36.2）pg/ml， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 右美托咪定復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯能促進(jìn)VEGF的分泌， 更有利于上肢骨折患者的術(shù)后愈合。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定；臂叢神經(jīng)阻滯；骨折愈合；血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.006

Impact of dexmedetomidine combined with brachial plexus nerve block on serum VEGF of upper limb fracture patients FAN Dong-yi. Department of Anesthesia， Sun Yat-Sen University Affiliated Fifth Hospital， Zhuhai 519000， China

【Abstract】 Objective To study the impact of dexmedetomidine （Dex） combined with brachial plexus nerve block on serum vascular endothelial growth factor （VEGF） level of upper limb fracture internal fixation patients in perioperative period. Results A total of 60 patients with selective upper limb fracture internal fixation surgery [American Society of Anesthesiologists （ASA） grade Ⅰ～Ⅱ] were randomly divided into group A and group B， with 30 cases in each group. Group A received only brachial plexus nerve block， and group B received dexmedetomidine combined with brachial plexus nerve block. 5 ml blood was collected respectively at T0～T5 time points to test concentration of serum VEGF. Results Group B had lower mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR）， at the end of anesthesia （T1）， 30 min after operation beginning （T2） and instantly completed operation （T3） than before anesthesia （T0）， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Group B had lower MAP and HR at T1， T2 and T3 than group A， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in saturation of blood oxygen （SpO2） at all time points （P>0.05）. Both groups had higher VEGF concentration at T1， T2， T3， postoperative 6 h（T4） and postoperative 24 h （T5） than T0， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Group B had VEGF concentration at T1～T5 respectively as （182.6±38.6）， （195.3±33.7）， （234.1±42.4）， （288.2±37.5） and （318.3±38.8） pg/ml， which were all higher than （171.6±40.5）， （176.3±41.2）， （206.2±36.8）， （234.1±33.3） and （266.2±36.2） pg/ml in group A， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Combination of dexmedetomidine and brachial plexus nerve block can promote secretion of VEGF， and it is more conductive to postoperative healing of upper limb fracture patients.

【Key words】 Dexmedetomidine； Brachial plexus nerve block； Fracture healing； Vascular endothelial growth factor

上肢骨折是臨床常見(jiàn)的病癥， 手術(shù)是最有效的治療手段。臂叢神經(jīng)阻滯因其鎮(zhèn)痛效果明確， 對(duì)患者生理影響小， 可滿(mǎn)足絕大多數(shù)上肢骨折手術(shù)的需求， 臨床應(yīng)用較廣泛。右美托咪定是一種特異性的α2受體激動(dòng)劑， 具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感的作用， 對(duì)呼吸功能影響小， 是臨床麻醉中常用的輔助用藥。研究顯示骨折愈合與VEGF、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFG）等有密切關(guān)系[1， 2]。本文主要研究右美托咪定復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)上肢骨折內(nèi)固定手術(shù)患者圍術(shù)期血清VEGF水平的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年1～11月本院擇期行尺橈骨及肱骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者60例， 其中男32例， 女28例， 年齡20～60歲， 體重50～70 kg， ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除有嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎疾病、糖尿病、神經(jīng)肌肉疾病、精神疾病、凝血功能異常、注射部位感染及畸形、麻醉藥過(guò)敏及使用過(guò)大量鎮(zhèn)痛性麻醉藥物的患者。將患者隨機(jī)分成A、B兩組， 每組30例。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 患者已簽署知情同意書(shū)。

1. 2 麻醉方法 患者入手術(shù)室取平臥位， 面罩吸氧， 持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心電圖（ECG）、HR、SpO2， 開(kāi)放靜脈通道后， B組予右美托咪定靜脈泵注1 μg/kg， 10 min后以 0.4 μg/（kg·h）速率持續(xù)泵注， A組以相同速率泵注生理鹽水。兩組患者頭稍偏向健側(cè)， 患側(cè)頸部肌間溝常規(guī)消毒鋪洞巾， 在超聲引導(dǎo)下以短軸平面內(nèi)法穿刺注射0.4%羅哌卡因20ml行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。

1. 3 觀察指標(biāo) 兩組患者常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征， 分別于T0、T1、T2、T3、T4及T5記錄患者生命體征（MAP、HR、SpO2）， 同時(shí)抽取外周靜脈血5 ml， 2% EDTA 抗凝， 離心分離血清， 保存于-20℃。采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清VEGF的濃度。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR及SpO2的比較 B組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的MAP和HR均低于T0， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)的MAP和HR均低于A組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者各時(shí)點(diǎn)SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2. 2 兩組患者圍術(shù)期血清VEGF濃度比較 兩組T1～T5時(shí)點(diǎn)的VEGF濃度均高于T0， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組T1～T5 時(shí)點(diǎn)的VEGF濃度分別為（182.6±38.6）、（195.3±33.7）、（234.1±42.4）、（288.2±37.5）、（318.3±38.8）pg/ml， 高于A組的（171.6±40.5）、（176.3±41.2）、（206.2±36.8）、（234.1±33.3）、（266.2±36.2）pg/ml， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VEGF的比較（ x-±s， pg/ml）

時(shí)點(diǎn) A組（n=30） B組（n=30）

T0 159.3±35.4 160.5±32.7

T1 171.6±40.5a 182.6±38.6ab

T2 176.3±41.2a 195.3±33.7ab

T3 206.2±36.8a 234.1±42.4ab

T4 234.1±33.3a 288.2±37.5ab

T5 266.2±36.2a 318.3±38.8ab

注：與T0比較， aP<0.05；與A組比較， bP<0.05

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是一種安全有效的麻醉方法， 通過(guò)將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周?chē)?使神經(jīng)干支配區(qū)域的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能受到阻滯， 能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛和肌松效果， 廣泛應(yīng)用于上肢骨折的手術(shù)中。但是由于患者神志清醒， 術(shù)中容易產(chǎn)生恐懼和焦慮， 阻滯不全時(shí)會(huì)引起交感神經(jīng)興奮， 使患者血壓升高， 心率加快， 心肌耗氧增加等血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)， 增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。

右美托咪定是一種新型的選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑， 可有效降低患者體內(nèi)的血糖和腎上腺素等激素水平， 降低圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。其中樞性的抗交感作用， 可以產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用， 在一定劑量范圍內(nèi)可保留機(jī)體的喚醒系統(tǒng)功能， 對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制作用。研究表明靜脈注射右美托咪定可以延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間， 減少?lài)g(shù)期阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的用量[4]。同時(shí)右美托咪定還具有抗炎和器官保護(hù)的作用， 是一種比較理想的麻醉輔助用藥， 與外周神經(jīng)阻滯的聯(lián)合應(yīng)用是遠(yuǎn)端骨折手術(shù)的較佳的麻醉方案[5， 6]。

骨折的愈合是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程， 包括血腫機(jī)化期、骨痂形成期和骨痂塑形期三個(gè)階段， 其影響因素很多， 其中新生血管的形成和局部血供的恢復(fù)是影響骨折愈合的根本因素， 對(duì)骨折端的供氧和局部骨再生及代謝起到至關(guān)重要的作用[7， 8]。

VEGF是一種特異性作用于血管內(nèi)皮的生長(zhǎng)因子， 廣泛分布于人和動(dòng)物的腦、肺、肝、腎、脾和骨骼等組織中， 能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖， 誘導(dǎo)血管新生， 也能直接作用于成骨細(xì)胞， 同時(shí)對(duì)其他生長(zhǎng)因子有調(diào)節(jié)作用[9， 10]。因此認(rèn)為VEGF能促進(jìn)血管生成， 對(duì)骨折愈合有重要作用。

本研究表明， 右美托咪定復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯在保證麻醉效果的同時(shí)可為患者提供良好的鎮(zhèn)靜作用， 維持患者圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。研究中， B組在術(shù)中三個(gè)時(shí)點(diǎn)出現(xiàn)MAP和HR的明顯降低， 可能與右美托咪定的抗交感作用有關(guān)， 故對(duì)高齡和有心動(dòng)過(guò)緩的患者須控制好輸注的劑量和速率。研究表明， 與單純神經(jīng)阻滯相比， 復(fù)合右美托咪定能明顯增加血清中VEGF的濃度， 促進(jìn)術(shù)后骨折愈合， 與本研究結(jié)果相符[11]。

綜上所述， 右美托咪定復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯是一種安全、舒適、有效的麻醉方法， 適合在上肢骨折手術(shù)中應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Rabie AB， Lu M. Basic fibroblast growth factor up-regulates the expres-sion of vascular endothelial growth factor during healing of allogeneicbone graft. Arch Oral Biol， 2004， 49（12）：1025-1033.

[2] Su YW， Chung R， Ruan CS， et al. Neurotrophin-3 Induces BMP-2 and VEGF Activities and Promotes the Bony Repair of Injured Growth Plate Cartilage and Bone in Rats. Bone Miner， 2016， 31（6）： 1258-1274.

[3] 顧義興， 高靜， 陳林， 等. 右美托咪定復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)骨折患者血清bFGF的影響. 局解手術(shù)學(xué)雜志， 2015， 24（6）：660-662.

[4] Abdallah FW， Dwyer T， Chan VW， et al. IV and Perineural Dexmedetomidine Similarly Prolong the Duration of Analgesia after Interscalene Brachial Plexus Block： A Randomized， Three-arm， Triple-masked， Placebo-controlled Trial. Anesthesiology， 2016， 124（3）：683-695.

[5] 莫偉波， 黎必萬(wàn)， 梁軍， 等. 右美托咪定對(duì)應(yīng)用氣壓止血帶行下肢手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響. 中華實(shí)用診斷與治療雜志， 2012， 26（12）：1218-1220.

[6] Zhang F， Ding T， Yu L， et al. Dexmedetomidine protects against oxygen-glucose deprivation-induced injury through the I2 imidazoline receptor-PI3K/AKT pathway in rat C6 glioma cells.Pharm Pharmacol， 2012， 64（1）：120-127.

[7] Lisignoli G， Fini M， Giavaresi G， et al. Osteogenesis of large segmentalradius defects enhanced by basic fibroblast growth factor activated bonemarrow stromal cells grown non-woven hyaluronic acid-based poly-mer sscaffold. Biomaterials， 2002， 23（4）：1043-1051.

[8] 盛華剛. 影響骨折愈合因素的研究進(jìn)展. 北方藥學(xué)， 2013（3）：53.

[9] Petersen W， Pufe T. Expression of VEGFR-1 and VEGFR-2 in degenerative Achilles tendons. Orthop Res， 2004（420）：286-291.

[10] Zhang F， Liu H， Stile F， et al. Effect of vascular endothelial growth factor on rat Achilles tendon healing. Plast Reconstr Surg， 2003（112）：1613-1619.

[11] 張生長(zhǎng)， 王世祥. 右美托咪定復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)患者圍術(shù)期血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子水平的影響. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2015， 24（29）：3270-3272.