張?jiān)汽?李娟

【摘要】 目的 探討胃肝樣腺癌的診斷和治療。方法 回顧6例胃肝樣腺癌的臨床特點(diǎn)及其診斷和治療。結(jié)果 6例胃肝樣腺癌患者治療前血清甲胎蛋白（AFP）均明顯升高，行根治術(shù)2例，肝轉(zhuǎn)移4例，脾肺轉(zhuǎn)移各一例，均行XELOX化療。其中2例失訪(fǎng)， 1例4個(gè)月后死亡， 其余3例患者生存期分別為1～6個(gè)月、9個(gè)月、10個(gè)月。結(jié)論 胃肝樣腺癌是一類(lèi)特殊的胃癌， 容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 肝轉(zhuǎn)移， 預(yù)后差。

【關(guān)鍵詞】 胃腫瘤；肝樣腺癌；甲胎蛋白

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.082

Report of 6 cases with hepatoid adenocarcinoma of the stomach and literature review ZHANG Yun-li， LI Juan. Department of Gastroenterology Tumor， Beijing Jingmei Group General Hospital， Beijing 102300， China

【Abstract】 Objective To investigate diagnosis and treatment of hepatoid adenocarcinoma of the stomach. Methods A retrospective analysis was made on clinical characteristics， diagnosis and treatment of 6 patients with hepatoid adenocarcinoma of the stomach. Results All 6 patients with gastric hepatoid adenocarcinoma showed increased serum alpha fetal protein （AFP） before treatment. Among them， there were 2 cases receiving radical operation. There were 4 cases with hepatic metastases， 1 case with splenic metastasis and 1 case with pulmonary metastasis， and they all received XELOX chemotherapy. There were 2 cases loss to follow-up and 1 death case after 4 months， and the other 3 cases had survival time respectively as 1～6 months， 9 months and 10 months. Conclusion As a special type of stomach cancer， hepatoid adenocarcinoma of the stomach shows easy trend of lymphatic metastasis and hepatic metastases， along with poor prognosis.

【Key words】 Stomach neoplasm； Hepatoid adenocarcinoma； Alpha fetoprotein

胃肝樣腺癌（hepatoid adencarcinoma of the stomach， HAS）是具有腺癌和肝細(xì)胞癌樣分化特征的原發(fā)性胃癌。從1970年Bourreille等[1]首次報(bào)道AFP陽(yáng)性病并伴肝轉(zhuǎn)移的胃癌。近幾十年來(lái)陸續(xù)有此病的報(bào)道， 但病例較少， 對(duì)該病的診斷和治療仍缺乏大規(guī)模的臨床研究[2， 3]。本文對(duì)本院收治的6例胃肝樣腺癌進(jìn)行分析探討， 旨在加深臨床對(duì)胃肝樣腺癌這一少見(jiàn)病變的認(rèn)識(shí)， 提高診治水平。

1 臨床資料

1. 1 一般資料 回顧收集2000～2015年本院住院的60例胃癌患者， 其中胃肝樣腺癌6例， 其中男5例， 女1例， 年齡40～78歲， 平均年齡61.3歲。主訴：分別以“上腹部不適、嘔血、發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)增大”入院。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Ishikura等[4]提出的胃肝樣腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：以病理形態(tài)學(xué)特征為診斷依據(jù)， 凡同時(shí)具有肝細(xì)胞癌樣分化的胃癌， 不論患者血清中是否有AFP升高均診斷為胃肝樣腺癌。

1. 3 輔助檢查 治療前查血清AFP升高6例， 病變部位食管交界2例， 胃底、胃體各1例， 胃竇1例， 胃小彎1例；治療前B超或CT發(fā)現(xiàn)肝占位例1例， 治療過(guò)程中出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移3例， 脾肺轉(zhuǎn)移各1例；病理：中低分化腺伴肝樣腺癌。Larnen分型：3例彌漫型， 2例腸型， 1例未做分型。Her-2檢測(cè)：Her-2（+）1例， Her-2（0）1例。Her-2（2+）1例， 3例未做。

2 方法與結(jié)果

患者治療前AFP均明顯升高， 行根治術(shù)2例， 肝轉(zhuǎn)移4例， 脾肺轉(zhuǎn)移各一例， 均行XELOX化療。①1例奧沙利鉑85 mg/m2 d1+希羅達(dá)1250 mg/m2 d1～14 化療4周期后進(jìn)展（胃底病變進(jìn)展）后出院失訪(fǎng)；②1例胃癌根治術(shù)后行6周期奧沙利鉑85 mg/m2 d1+希羅達(dá)1250 mg/m2 d1～14化療， 4周期化療后病情穩(wěn)定， 6周期化療后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移， 未繼續(xù)治療， 4個(gè)月后死亡；③1例行胃癌根治術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移， 行6周期單藥替吉奧化療60 mg， 2次/d， d1～21化療4周期后病情穩(wěn)定， 6周期后出現(xiàn)脾轉(zhuǎn)移， 再次行6周期奧沙利鉑85 mg/m2 d1+希羅達(dá)1250 mg/m2 d1～14化療后脾臟病灶無(wú)變化， 肝臟病灶增大10%， 故行肝射頻治療1次后肝臟病灶無(wú)變化， 故未繼續(xù)治療， 生存期1～6個(gè)月；④1例希羅達(dá)1250 mg/m2 d1～14 +奧沙利鉑85 mg/m2 d1化療4周期后失訪(fǎng)， 未評(píng)估；⑤1例希羅達(dá)1250 mg/m2 d1～14 +奧沙利鉑85 mg/m2 d1化療2周期后出現(xiàn)肺、肝轉(zhuǎn)移， 行肝動(dòng)脈栓塞治療， 肝臟病灶縮小15%， 此后不能耐受治療， 生存期9個(gè)月；⑥1例奧沙利鉑85 mg/m2 d1+希羅達(dá)1250 mg/m2 d1～14 化療4周期后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移， 行肝動(dòng)脈栓塞治療2次， 肝病灶略縮?。s小5%）后不能耐受治療， 生存期10個(gè)月；6例患者治療過(guò)程中均有血清AFP下降， 其中有2例從21500 μg/L、12380 μg/L恢復(fù)至正常。

3 討論

胃癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤， 在全球范圍內(nèi)死亡率占惡性腫瘤的第二位， 最常見(jiàn)的病理類(lèi)型為腺癌， AFP升高的胃癌占有一定比例， 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道占胃癌的1.3%～15%[2]。AFP升高的胃癌組織亞型包括：肝樣型、胎兒胃腸型、卵黃囊瘤樣型、普通型[3]， 胃肝樣腺癌是其中一類(lèi)很少見(jiàn)疾病。Ishikura等[4]于1985年報(bào)道了1例胃癌具有肝細(xì)胞癌樣分化特點(diǎn)， 并且在血清和腫瘤組織中檢測(cè)出AFP升高， 首次提出了一個(gè)新的臨床病理名稱(chēng)即胃肝樣腺癌， 此后將胃肝樣腺癌的定義拓展為同時(shí)具有胃癌和肝樣腺癌兩種病理分化， 即使沒(méi)有AFP升高。目前此類(lèi)胃癌報(bào)道并不多， 因此也無(wú)更深入的臨床研究。

目前胃肝樣腺癌診斷仍較困難， 但隨著人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)， 此病的發(fā)現(xiàn)也逐漸增多， 從之前對(duì)AFP的認(rèn)識(shí)僅局限在肝癌、生殖細(xì)胞等腫瘤到現(xiàn)在對(duì)血清AFP升高的患者同時(shí)關(guān)注胃腸、卵巢等部位的腫瘤， AFP升高的胃癌診斷相對(duì)容易， AFP 正常的胃肝樣腺癌診斷是難點(diǎn)， 由于肝樣分化的細(xì)胞位于癌組織深層， 且肝樣分化區(qū)在癌組織中占比例小， 所以胃鏡活檢到肝樣分化癌細(xì)胞陽(yáng)性率非常低， 本組診斷胃肝樣腺癌的患者中6例均在治療前做了血清AFP檢查， 胃鏡明確有4例， 術(shù)后病理明確的有2例。

胃肝樣腺癌作為一類(lèi)特殊類(lèi)型的胃癌， 有其明顯的臨床特點(diǎn)， 多見(jiàn)于老年、男性患者， 常發(fā)生胃竇部， 以潰瘍型病變?yōu)橹鳎?本組男性患者有5例， 6例患者中有1例發(fā)生在胃竇， 可能與病例數(shù)少有關(guān)?？砂橛醒錋FP升高， 病灶容易發(fā)生淋巴結(jié)、肝轉(zhuǎn)移， 本組患者6例均有血清AFP升高， 無(wú)典型的臨床癥狀。由此可見(jiàn)， 從胃癌篩查診斷出胃肝樣腺癌對(duì)于臨床診治有重要意義， 血清AFP升高有助于提示胃肝樣腺癌， 免疫組化染色對(duì)于診斷是確診的依據(jù)。

胃肝樣腺癌的治療仍是一個(gè)難點(diǎn)， 早期仍主張手術(shù)治療， 中晚期以化療結(jié)合局部治療為主， 目前沒(méi)有大規(guī)模的臨床研究更有效的化療藥物， 治療胃癌為主的化療藥物以如絲裂霉素、氟尿嘧啶、奧沙利鉑為主， 其有效率為15.4%～53.8%[5]。目前以替吉奧、卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑為主的化療方案， 本組患者中均行奧沙利鉑+希羅達(dá)化療， 化療過(guò)程中4例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移， 提示化療療效不滿(mǎn)意。胃肝樣腺癌肝轉(zhuǎn)移多見(jiàn)， 肝動(dòng)脈栓塞化療有助于延長(zhǎng)患者生存期。

隨著分子生物學(xué)的發(fā)展， 發(fā)現(xiàn)更多分子標(biāo)志物， 可能會(huì)對(duì)胃肝樣腺癌的診斷及治療提供了更多的方法， 如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)率， 對(duì)AFP陽(yáng)性的胃癌高達(dá)90.5%[6]， 但對(duì)肝樣腺癌目前沒(méi)有更詳細(xì)的研究；另外針對(duì)Her-2基因擴(kuò)的胃癌， 曲妥珠單抗在3期大規(guī)模臨床研究中取得陽(yáng)性結(jié)果[7-9]， 但在肝樣腺癌中未有進(jìn)一步的研究， 本組中有2例Her-2（2+）1例， 未能進(jìn)一步行曲妥珠單抗的治療， 另外還有一些藥物如索拉非尼、阿帕替尼在AFP升高的胃癌中有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[8]， 但目前仍沒(méi)有針對(duì)胃肝樣腺癌大規(guī)模的臨床研究， 有待今后的進(jìn)一步研究。

胃肝樣腺癌是一類(lèi)臨床和病理特點(diǎn)突出， 預(yù)后差的胃癌， 胃肝樣腺癌預(yù)后較差， 平均生存期為10～18個(gè)月， 1、3、5年生存率分別為37.5%、12.5%、和8.3%[9]。早期發(fā)現(xiàn)可能會(huì)取得較好的結(jié)果， 但由于臨床中往往難以診斷， 故發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期， 為治療帶來(lái)難度， 因此早期診斷是治療的關(guān)鍵。治療方面有望更有效的化療藥物的研制及分子靶向藥物的臨床試驗(yàn)， 進(jìn)一步提高療效。

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