超聲造影技術(shù)在糖尿病患者肝膿腫介入治療中的應(yīng)用價(jià)值

蘇淇琛++孫禎

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.05.034

[摘要] 目的 探討超聲造影技術(shù)在診斷和治療糖尿病并發(fā)肝膿腫患者中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇20例于該院確診為糖尿病合并肝膿腫的患者為研究對(duì)象，對(duì)患者先行二維彩超及彩色多普勒檢查，以獲得膿腫相關(guān)情況。再經(jīng)靜脈團(tuán)注射聲諾維2.4 mL，行超聲造影，觀察膿腫數(shù)目、結(jié)構(gòu)特征、血流灌注狀態(tài)等，判斷能否進(jìn)行穿刺抽吸，根據(jù)造影結(jié)果進(jìn)行超聲下穿刺活檢和介入治療。結(jié)果 20例患者經(jīng)超聲檢查及穿刺抽液均確診為肝膿腫，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，大腸埃希氏菌8例，金黃色葡萄球菌4例，肺炎克雷伯菌4例。經(jīng)皮穿刺治療后，痊愈12例（60%），有效8例（40%），有效率100%。平均治療3.2次，未發(fā)生腹腔擴(kuò)散感染及出血等癥狀。 結(jié)論 超聲造影能快速明確膿腫膿腔情況，使肝膿腫穿刺抽吸更具準(zhǔn)確性，方法簡(jiǎn)單、安全、有效，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 超聲造影技術(shù)；糖尿?。桓文撃[；介入治療；經(jīng)皮穿刺；價(jià)值

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）03（a）-0034-02

近些年我國(guó)糖尿病發(fā)病率顯著增高，糖尿病患者抵抗力較差，容易繼發(fā)各種感染，其中并發(fā)肝膿腫是一種原來(lái)越常見(jiàn)的嚴(yán)重的感染性疾病，肝膿腫大多是化膿性細(xì)菌感染引起的肝臟內(nèi)的膿腫[1]，由于糖尿病患者抵抗力較弱，長(zhǎng)期糖代謝紊亂，一旦發(fā)生，感染不易控制，如未及時(shí)診斷和治療，可能會(huì)導(dǎo)致全身性感染，引發(fā)敗血癥、肺膿腫、多器官衰竭、感染性休克，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[2]。診斷明確后，早期可以行膿腫穿刺引流，輔以抗生素抗感染治療可以縮短病程并且提高預(yù)后效果[3]。所以，及時(shí)的診斷和有效的治療對(duì)該病具有重要的意義。而肝膿腫的常規(guī)超聲影像受多種因素的影響缺乏典型的特異性，超聲造影能夠相對(duì)準(zhǔn)確的反應(yīng)出肝臟病灶特征及血流灌注等情況。該院經(jīng)檢查確診后，對(duì)20例患者在超聲實(shí)時(shí)顯示下進(jìn)行了經(jīng)皮穿刺、抽膿，注藥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2016年1月—2017年1月間該院診斷為糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫的患者共20例，其中女6例，男14例，年齡42～74歲，平均年齡（55±8）歲，膿腫直徑5.9～16.2 cm，其中2例出現(xiàn)高熱，12例自述右上腹疼痛，4例初始癥狀為間斷發(fā)熱。1例曾有急性胰腺炎病史。3例曾有膽囊炎病史。超聲顯示10例患者膿腫位于肝左葉，6例患者膿腫位于肝右葉，4例患者肝左右葉并發(fā)，共發(fā)現(xiàn)并治療膿腫28個(gè)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 對(duì)患者先行普通二維超聲檢查，觀察并記錄肝部膿腫的大小、位置、邊界、形態(tài)等常規(guī)數(shù)據(jù)，再利用彩色多普勒顯示病灶的血流情況，然后對(duì)病灶仔細(xì)觀察后選擇最佳切面，切換成造影模式。為患者經(jīng)肘部靜脈注射聲諾維2.4 mL，然后馬上注入5 mL生理鹽水進(jìn)行沖管。吩咐患者屏住呼吸，在超聲造影下實(shí)時(shí)觀察病灶的血流動(dòng)態(tài)灌注情況，觀察時(shí)間應(yīng)不少于5 min。將觀察圖像資料全部存盤(pán)待分析。

1.2.2 診療方法 組織兩名資深醫(yī)師深入分析二維彩超影像和超聲造影圖像，明確診斷并判斷能否抽吸，判斷穿刺路徑及深度。組織患者做術(shù)前準(zhǔn)備（包括化驗(yàn)檢查、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、應(yīng)用止血藥物等），并告知患者本人及家屬該項(xiàng)治療的重要性和危險(xiǎn)性，簽署知情書(shū)。

對(duì)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺的膿腔引流，根據(jù)患者膿腔位置選擇合適的體位；選擇合適的穿刺路徑和進(jìn)針深度，實(shí)時(shí)超聲顯示下快速穿刺進(jìn)針，確保準(zhǔn)確進(jìn)入膿腔，先吸取少量膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，然后對(duì)膿腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)檢查，復(fù)查B超，根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素進(jìn)行治療。同時(shí)給予全身支持療法，控制血糖。

1.2.3 療效評(píng)價(jià) ①痊愈：臨床癥狀消失，經(jīng)超聲檢查后膿腔消失。常規(guī)檢查正常。②有效：體征好轉(zhuǎn)、膿腔縮小③無(wú)效：肝內(nèi)膿腫縮小小于25%甚至擴(kuò)大，患者臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至死亡。

2 結(jié)果

20例患者經(jīng)超聲檢查及穿刺抽液均確診為肝膿腫，在實(shí)時(shí)超聲顯示下均一次性穿刺成功，細(xì)菌培養(yǎng)大腸埃希氏菌8例，金黃色葡萄球菌4例，肺炎克雷伯菌4例。藥敏結(jié)果對(duì)抗生素敏感“+ + +”10例，“+ +”5例，“+”5例。按照療效評(píng)價(jià)方法，痊愈12例（60%），有效8例（40%），有效率100%。平均治療3.2次，未發(fā)生腹腔擴(kuò)散感染及出血等癥狀。

3 討論

糖尿病屬于一種內(nèi)分泌異常的疾病，患者的免疫功能下降，易并發(fā)各種感染，近年來(lái)，隨著糖尿病發(fā)病率的不斷上升，以及對(duì)肝膿腫臨床認(rèn)識(shí)的不斷提高，發(fā)現(xiàn)糖尿病伴肝膿腫趕著似有增多的趨勢(shì)，尤其是老年人感染幾率更大[4]。由于糖尿病患者本身的抵抗力弱，一旦出現(xiàn)癥狀，病情發(fā)展迅速，常會(huì)發(fā)展為重癥感染，嚴(yán)重者危及患者生命。此時(shí)單純使用抗生素療效不佳，預(yù)后效果不好，死亡率高。因此，該研究認(rèn)為，首先要提高對(duì)本病的臨床認(rèn)識(shí)，以便能夠及早確診，盡快確定治療對(duì)策。

通過(guò)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)資料的整理發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并肝膿腫的患者具有以下一些特點(diǎn)[5-7]：①患者中男性居多，該組研究對(duì)象中男性患者占70%。②患者中表現(xiàn)為高熱的占多數(shù)，可以達(dá)到甚至超過(guò)39°。③發(fā)病隱匿，很多患者不具有典型的患病癥狀，容易造成漏診甚至誤診。④如果患者年齡較大，很少出現(xiàn)右上腹疼痛。⑤該病的病情發(fā)展很快，癥狀重，產(chǎn)生的膿腔較大，不易控制。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，肝膿腫的致病菌有細(xì)菌和阿米巴性?xún)深?lèi)，前者居多，致病原因通常是大腸埃希氏菌、葡萄球菌、肺炎伯氏伯士桿菌等致病菌侵入肝臟所致，而入肝的途徑常常是膽道系統(tǒng)居多，也有經(jīng)肝動(dòng)脈或者臨近的組織直接侵入而引起炎癥進(jìn)而引發(fā)膿腫。在細(xì)菌感染者中，以肝右葉感染作為常見(jiàn)，約占86.7%。而合并糖尿病史者約占30%[7]。肝膿腫早期可行全身抗生素治療，效果尚可，一旦膿腔形成，單純使用抗生素療效不佳，傳統(tǒng)方法是開(kāi)腹將膿腫切開(kāi)引流，這種手段導(dǎo)致患者創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，不僅增加患者的痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。超聲造影的開(kāi)展應(yīng)用有效地減少了患者的痛苦，治療也安全有效。目前，超聲介入治療肝膿腫的方法有兩種：①在實(shí)時(shí)超聲顯示下穿刺抽膿、沖洗注藥；②超聲引導(dǎo)下穿刺后于膿腔置管引流，前者可適用于肝膿腫的不同時(shí)期，后者主要適 用于肝膿腫的后期并且膿腔較大者。在進(jìn)行穿刺引流時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題[8-10]：①要明確診斷，如果二維超聲及彩色多普勒難以確診，必要時(shí)要進(jìn)行診斷性穿刺活檢。②如果經(jīng)檢查確定能夠進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，要對(duì)患者進(jìn)行凝血功能檢查及必要的藥敏試驗(yàn)。③穿刺路徑要盡量選擇短而安全的，盡量不要通過(guò)胸腔，以免造成氣胸。④進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的膿液一定要選擇首先吸出的未被認(rèn)為污染的。⑤每次治療及超聲復(fù)查時(shí)間間隔2～3 d為宜。另外，在進(jìn)行肝膿腫診斷和治療的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)有患者肝膿腫伴有肝細(xì)胞性肝癌，而超聲造影技術(shù)可以對(duì)肝內(nèi)局灶性病變進(jìn)行鑒別診斷。肝惡性腫瘤的血管呈樹(shù)枝狀分叉，主要是動(dòng)脈供血，超聲造影的特點(diǎn)是快進(jìn)快出，肝血管瘤的造影表現(xiàn)為快進(jìn)慢出，而肝膿腫在病變過(guò)程中并不會(huì)出現(xiàn)新生血管，只存在血管的炎性反應(yīng)或者病灶壞死時(shí)對(duì)血管構(gòu)成的破壞[11-12]。

綜上所述，利用超聲造影診斷和治療肝膿腫較外科開(kāi)腹手術(shù)要安全有效，有效減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者樂(lè)于接受，能夠明顯縮短病程和住院時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-02-05）