楊麗華

鄭州市第九人民醫(yī)院 鄭州 450053

分析顱腦腫瘤術(shù)后腦脊液漏的原因及護(hù)理措施

楊麗華

鄭州市第九人民醫(yī)院 鄭州 450053

目的 探討分析顱腦腫瘤術(shù)后腦脊液漏的原因及護(hù)理措施。方法 將2014-10—2016-09在我院神經(jīng)外科治療的50例顱腦腫瘤術(shù)后腦脊液漏患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用綜合護(hù)理，分析腦脊液漏的原因，比較2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后。結(jié)果 觀察組切口感染、顱內(nèi)感染、切口愈合不良、術(shù)后再出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率及病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 顱腦腫瘤術(shù)創(chuàng)傷大，腦脊液漏主要與后顱窩硬腦膜縫合不嚴(yán)有關(guān)，臨床應(yīng)采取預(yù)防性護(hù)理措施，嚴(yán)密觀察患者病情變化，以提高術(shù)后生存質(zhì)量。

顱腦腫瘤；術(shù)后腦脊液漏；護(hù)理措施

顱腦腫瘤是神經(jīng)外科的常見(jiàn)腫瘤，由于其部位特殊、縱橫交錯(cuò)多組腦神經(jīng)及血管，手術(shù)難度高、處理復(fù)雜，術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，甚至有生命危險(xiǎn)。腦脊液漏是顱腦腫瘤術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，易并發(fā)顱內(nèi)感染，一旦發(fā)生感染，病情將很難控制，病死率明顯升高[1]。因此，臨床對(duì)顱腦腫瘤術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生十分重視。大多數(shù)腦脊液漏患者通過(guò)保守治療及有針對(duì)性護(hù)理基本都能自愈，極少數(shù)不能自愈患者需要再次手術(shù)治療[2]。本研究分析顱腦腫瘤術(shù)后腦脊液漏的原因及護(hù)理措施，旨在減少臨床術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將2014-10—2016-09在我院神經(jīng)外科治療的50例顱腦腫瘤術(shù)后腦脊液漏患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各25例。觀察組25例，男13例，女12例，年齡27～79(58.7±5.6)歲，腦脊液漏病程3～9 d；對(duì)照組25例，男15例，女10例，年齡33～74(59.2±5.9)歲，腦脊液漏病程2～11 d；所有患者均符合顱腦腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，術(shù)前均有不同程度的頭痛、嘔吐、視物模糊、眩暈、耳鳴等，部分患者出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙等體征，均行開(kāi)顱手術(shù)治療；小腦腫瘤12例，橋小腦角腫瘤21例，腦干腫瘤6例，其他顱后窩腫瘤11例；按惡性程度分類，良性腫瘤11例，惡性腫瘤39例；腦脊液漏部位，中鼻漏16例，耳漏12例，切口漏22例。2組患者的性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤部位、腦脊液漏部位等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 腦脊液漏表現(xiàn)及處理 所有患者術(shù)后2～7 d于手術(shù)切口處、引流管處出現(xiàn)外溢腦脊液或局部皮瓣膨隆、皮下積液，或于鼻部、耳部出現(xiàn)腦脊液，伴不同程度頭痛、惡心、發(fā)熱，部分可出現(xiàn)意識(shí)障礙加重[3]。一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，立即調(diào)整患者體位，取患側(cè)臥位，床頭抬高15°～20°，采用階梯療法。首先清創(chuàng)縫合，將開(kāi)放的創(chuàng)口閉合，給予抗感染、利尿、脫水治療，以預(yù)防感染、減少液體入量、降低顱內(nèi)壓，并給予對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持，一般于治療48 h后停止腦脊液外漏。部分無(wú)效患者可在傷口附近備皮后頭皮下留置7號(hào)靜脈穿刺套管針，見(jiàn)腦脊液流出后給予固定，接引流裝置持續(xù)引流4～8 d，若針頭引流不暢，可采用硬膜外麻醉導(dǎo)管行腰大池穿刺持續(xù)引流，根據(jù)顱內(nèi)壓及引流量變化調(diào)整引流管高度，確保每日引流量在200～300 mL。如保守治療無(wú)效，需再次開(kāi)顱手術(shù)，修補(bǔ)硬腦膜[4]。

1．3 腦脊液漏的原因分析 (1)手術(shù)縫合欠嚴(yán)密。由于顱腦手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷致頭皮、顱骨及硬腦膜開(kāi)放，術(shù)中硬腦膜缺損面積較大，硬腦膜修補(bǔ)不當(dāng)，均有發(fā)生漏液可能。這是由于硬腦膜電凝止血時(shí)，使得硬膜邊緣皺縮或剪開(kāi)硬膜時(shí)邊緣不齊，導(dǎo)致縫合時(shí)留有縫隙或?qū)喜痪o，在顱內(nèi)壓作用下腦脊液漏出。臨床在手術(shù)過(guò)程中會(huì)對(duì)缺損硬腦膜充分修補(bǔ)、減張縫合，大大降低了腦脊液漏的發(fā)生，但縫合時(shí)兩針之間往往留有小間隙，若腦組織腫脹，硬膜張力增加，有可能發(fā)生腦脊液漏[5]。(2)顱內(nèi)壓升高。術(shù)后患者咳嗽、噴嚏、嘔吐等均可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦脊液可從蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入未知的顳骨氣房，導(dǎo)致腦脊液漏發(fā)生。再者，顱腦水腫常伴腦水腫及腦腫脹，引起顱內(nèi)壓升高，易在局部形成腦脊液漏。由于減壓窗的存在，顱內(nèi)壓升高不會(huì)引起明顯腦室增大，造成腦脊液滯留在蛛網(wǎng)膜下腔，使腦脊液發(fā)生重吸收障礙，加重顱內(nèi)壓升高。充分引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，能夠有效預(yù)防腦水腫，減輕腦血管痙攣，防止腦脊液外漏[6]。(3)切口愈合不理想。顱腦術(shù)后患者多伴意識(shí)障礙，不能正常進(jìn)食，還會(huì)發(fā)生高顱壓性嘔吐，加之應(yīng)激創(chuàng)傷等一系列作用，導(dǎo)致血漿蛋白、紅細(xì)胞比積、血清電解質(zhì)濃縮，發(fā)生貧血及低蛋白血癥。加之糖皮質(zhì)激素在術(shù)后的應(yīng)用降低了機(jī)體正常防御能力，抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致切口愈合緩慢。另外，傷口感染、糖尿病等均可影響切口愈合，導(dǎo)致切口腦脊液漏[7]。

1．4 護(hù)理方法 (1)腦脊液漏觀察及護(hù)理。觀察腦脊液漏出的部位、顏色，若從耳、鼻流出淡紅色液體，將其滴在白色濾紙上，若有月暈樣淡紅色浸圈，則為腦脊液，這是與血性滲液鑒別的要點(diǎn)，必要時(shí)行紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周?chē)t細(xì)胞比較，以明確診斷；或采用尿糖試紙測(cè)定葡萄糖定量，因?yàn)檎ＤX脊液中糖含量在450～750 mg/L，用以鑒別是否有腦脊液。若為切口漏，則保持絕對(duì)臥床休息，頭抬高30°～45°，頭偏向一側(cè)，借助重力作用，減少對(duì)切口的張力，促使切口閉合，減少腦脊液流出；頭高位一般持續(xù)到腦脊液停止?jié)B漏3～5 d。若為鼻漏、耳漏，則要保持鼻腔和外耳道的清潔、干燥，每日清潔消毒2次，注意棉球不可過(guò)濕，切忌沖洗、填塞、滴藥，以免液體逆流入顱；于前鼻庭、外耳道防止干棉花球，隨濕隨換，記錄24 h換棉球數(shù)，估計(jì)腦脊液外漏量。(2)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。顱腦術(shù)后常繼發(fā)顱內(nèi)壓升高，而腦脊液外漏可降低顱內(nèi)壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的癥狀延遲出現(xiàn)，易貽誤治療時(shí)機(jī)。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的早期征象。若有嘔吐癥狀，應(yīng)將患者平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，當(dāng)病情穩(wěn)定后保持頭中立，抬高15°～30°，注意避免創(chuàng)口受壓，以利于靜脈回流。若為耳鼻漏者，耳漏頭偏向患側(cè)，利于引流腦脊液，又方便患者吞咽腦脊液，避免誤吸。(3)預(yù)防顱內(nèi)感染。顱內(nèi)感染是腦脊液漏的最危險(xiǎn)并發(fā)癥，臨床以預(yù)防為主。保持切口輔料的清潔干燥，及時(shí)更換，必要時(shí)對(duì)切口加壓包扎。對(duì)耳鼻部漏嚴(yán)禁包扎、堵塞，防止污染的腦脊液逆流造成顱內(nèi)感染。所有操作均嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，規(guī)范應(yīng)用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。(4)腦脊液引流護(hù)理。保持引流管通暢，給予妥善固定，防止扭曲、受壓或脫出，不得隨意更換引流瓶的位置和高度，每日更換引流袋，觀察引流液的色、質(zhì)、量，控制引流速度，使引流保持均勻持續(xù)，避免短時(shí)間內(nèi)引流過(guò)快[8]。(5)營(yíng)養(yǎng)支持?；颊咝g(shù)后大多無(wú)法主動(dòng)進(jìn)食，容易在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生腸黏膜屏障功能障礙，導(dǎo)致細(xì)菌通過(guò)黏膜屏障進(jìn)入機(jī)體，通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入血腦屏障造成顱內(nèi)感染?；颊咝g(shù)后應(yīng)給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)胃腸道，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，無(wú)法進(jìn)食者給予留置胃管，對(duì)昏迷或體弱者另外給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。

2 結(jié)果

2．1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。觀察組切口感染、顱內(nèi)感染、切口愈合不良、術(shù)后再出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

2．2 2組預(yù)后比較 所有患者隨訪6個(gè)月～1 a，觀察組發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2例(8%)，死亡3例(12%)，對(duì)照組發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移4例(16%)，死亡7例(28%)；2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腦脊液漏作為顱腦腫瘤術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，要求護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)病情的監(jiān)控，嚴(yán)密觀察腦脊液引流情況，熟練掌握顱內(nèi)壓升高的臨床表現(xiàn)，學(xué)會(huì)腦脊液鑒別，以便及時(shí)通知醫(yī)生處理。特別是對(duì)于需長(zhǎng)期臥床患者，做好滲漏部位的消毒清潔，防止顱內(nèi)感染，注重營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)切口愈合，以提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，減少顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、病死率也較對(duì)照組低。充分說(shuō)明綜合優(yōu)質(zhì)的護(hù)理有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低患者病死率，提高手術(shù)治療效果。

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(收稿2016-10-20)

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1673-5110(2017)05-0127-03