賀建勛+米登海+魏洪濤

【摘要】 目的：探討以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)（CBL）模式在醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法：選取65名見(jiàn)習(xí)醫(yī)學(xué)生作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分成A、B組：A組采用傳統(tǒng)以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)（LBL）模式，B組采用CBL教學(xué)模式，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及出科考試的方式評(píng)價(jià)兩種教學(xué)法在神經(jīng)外科見(jiàn)習(xí)中教學(xué)效果。結(jié)果：B組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿(mǎn)意及其考試成績(jī)明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：CBL教學(xué)模式比LBL教學(xué)模式更適合神經(jīng)外科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)。

【關(guān)鍵詞】 CBL教學(xué)法； 神經(jīng)外科； 見(jiàn)習(xí)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.15.077 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）15-0138-02

Application of CBL Teaching Method in Clinical Probation of Neurosurgery/HE Jian-xun，MI Deng-hai，WEI Hong-tao.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（15）：138-139

【Abstract】 Objective：To discuss the benefits of CBL（case based learning） teaching method applied to medical students during their clinical probation of neurosurgery in the department of neurosurgery.Method：65 medical students were randomly selected and divided into group A、B，students in the group A received LBL（lecture based learning） teaching，students in the group B received CBL teaching.The difference of teaching effects between the two groups were compared and evaluated by comparing the difference of students test results and survey of satisfaction.Result：Students in the group B were significant better in satisfaction and score than group A，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：CBL teaching method shows more benefits than LBL teaching in clinical probation of neurosurgery.

【Key words】 CBL teaching method； Neurosurgery； Clinical probation

First-authors address：The Second Clinical Medical College Hospital of Northwest University for Nationalities，Lanzhou 730000，China

臨床見(jiàn)習(xí)是聯(lián)系理論課與臨床實(shí)習(xí)的橋梁，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)生過(guò)渡的重要環(huán)節(jié)，注重基礎(chǔ)理論與臨床，促進(jìn)學(xué)生見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的提高是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵。目前臨床見(jiàn)習(xí)中存在的問(wèn)題給臨床教學(xué)帶來(lái)很多困難，客觀上影響了臨床教學(xué)質(zhì)量。提高臨床見(jiàn)習(xí)的質(zhì)量，成為臨床帶教教師不斷探索的問(wèn)題之一。既往的傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture based learning，LBL）是一種被動(dòng)的知識(shí)灌輸模式的教學(xué)方式，只注重知識(shí)的記憶，造成主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題能力欠缺，思維僵化[1]。而以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case Based Learning，CBL）模式是基于以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）發(fā)展而來(lái)的全新教學(xué)模式，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)[2-4]。本課題在神經(jīng)外科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中引入CBL教學(xué)法，對(duì)臨床神經(jīng)外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法進(jìn)行探索，以提高臨床神外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西北民族大學(xué)2011臨床醫(yī)學(xué)院五年制醫(yī)學(xué)生共65人，隨機(jī)分為四組，將1、3組納入A組，33人，2、4組納入B組，32人，1、2、3、4組為同一位帶教老師，見(jiàn)習(xí)時(shí)間為6個(gè)學(xué)時(shí)。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組 A組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，由帶教老師帶領(lǐng)，具體內(nèi)容為簡(jiǎn)要溫習(xí)顱腦損傷的基礎(chǔ)理論知識(shí)及講述見(jiàn)習(xí)重點(diǎn)，然后在帶教老師的指導(dǎo)下開(kāi)展問(wèn)病史、查體、頭顱影像學(xué)分析、病例書(shū)寫(xiě)等工作。

1.2.2 B組 B組采用CBL教學(xué)法，32名學(xué)生每5～6人為一學(xué)習(xí)小組，教學(xué)過(guò)程具體如下。

設(shè)計(jì)一顱腦損傷病歷，劃分為三個(gè)相關(guān)病例片段如下，片段一：患者男，28歲，于入院前5 h不慎發(fā)生車(chē)禍，后枕部著地，當(dāng)即出現(xiàn)意識(shí)障礙；片段二：約半小時(shí)后患者清醒，自訴頭痛、頭暈，伴有惡心、未見(jiàn)嘔吐，無(wú)其他特殊不適，未予以特殊診治，后患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)差，呼之不應(yīng)，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有小便失禁，家屬急撥打“120”送入筆者所在醫(yī)院；片段三：入院后查體意識(shí)昏迷，GCS評(píng)分7分，刺激后不睜眼，不發(fā)音，刺激后左側(cè)肢體可躲避，查體無(wú)法合作，右側(cè)瞳孔直徑3 mm，光反射存在，左側(cè)瞳孔直徑5 mm，對(duì)光反射消失，雙側(cè)肢體深淺感覺(jué)無(wú)法檢查，刺激后右側(cè)肢體肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌力約3級(jí)，雙側(cè)肢體肌張力下降，雙側(cè)肢體Babinski征（+）。

提出問(wèn)題并分組討論，針對(duì)上述三個(gè)片段提出問(wèn)題：（1）補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)哪些病史？（2）下一步做哪些檢查及如何做（主要為神經(jīng)系統(tǒng)查體）？（3）預(yù)計(jì)該患者還會(huì)出現(xiàn)怎樣的臨床表現(xiàn)？（4）初步診斷考慮哪些？（5）鑒別診斷（包括影像學(xué)）有哪些？（6）如何治療？

總結(jié)歸納每一次討論結(jié)果，對(duì)見(jiàn)習(xí)課程的重點(diǎn)難點(diǎn)再次進(jìn)行適當(dāng)講授，同時(shí)對(duì)各組的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并指出不足之處，最后提出改進(jìn)意見(jiàn)。通過(guò)授課，學(xué)生們應(yīng)掌握顱腦損傷的病因及病機(jī)、臨床表現(xiàn)、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療措施。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，對(duì)同學(xué)們進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查及理論考試。

1.3.1 教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查 問(wèn)卷表內(nèi)容包括：（1）提高自學(xué)能力；（2）培養(yǎng)臨床思維；（3）增強(qiáng)語(yǔ)言表達(dá)能力；（4）課堂氛圍融洽；（5）促進(jìn)師生關(guān)系；（6）加強(qiáng)知識(shí)記憶；（7）培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，分滿(mǎn)意及不滿(mǎn)意兩分檔次，以1及0賦值。總分≥4認(rèn)為學(xué)生對(duì)相應(yīng)授課方式滿(mǎn)意，反之≤3對(duì)相應(yīng)授課方式不滿(mǎn)意。

1.3.2 理論考試 對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行考核，滿(mǎn)分為100分，內(nèi)容包括神經(jīng)外科學(xué)的基礎(chǔ)理論、影像學(xué)知識(shí)及病歷分析等相關(guān)內(nèi)容，其中≥90分為優(yōu)秀，80～70分為良好，70～60分為及格，≤60分則為不及格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)效果

B組學(xué)生滿(mǎn)意人數(shù)明顯多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較

B組在良好水平的人數(shù)明顯多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中的一個(gè)重要階段，是將理論與實(shí)踐融合的重要橋梁，這就要求醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變自己的思維方式和學(xué)習(xí)方法，將其學(xué)到的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合。這一轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)至關(guān)重要，關(guān)系其未來(lái)的發(fā)展，所以選擇一種有效的教育方法是非常重要的。傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture based learning，LBL），采用“以教師為中心、以講授為主”的灌輸式教學(xué)[5]，是以教師為中心，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)的方法，自始至終學(xué)生一直處于被動(dòng)地位，養(yǎng)成了學(xué)生不善思考的學(xué)習(xí)方式，其參與性和主動(dòng)性沒(méi)有充分發(fā)揮，甚至有學(xué)生在面對(duì)復(fù)雜病例時(shí)選擇逃避，對(duì)學(xué)習(xí)感到無(wú)興趣，甚至無(wú)聊，完全不能達(dá)到臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的目的，更是無(wú)法培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)性，比如主動(dòng)與患者接觸，主動(dòng)培養(yǎng)有效的臨床思維和切實(shí)解決問(wèn)題的能力。

以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case based learning，CBL）模式是基于以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）發(fā)展而來(lái)的全新模式[6]，是一種適應(yīng)醫(yī)學(xué)臨床教育的模式，其強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主導(dǎo)性及教師的引導(dǎo)性，讓教師和學(xué)生合作，引導(dǎo)學(xué)生探索、發(fā)現(xiàn)以及解決問(wèn)題[7]。神經(jīng)外科是外科學(xué)一部分，特點(diǎn)是內(nèi)容生澀、難以掌握。在神經(jīng)外科臨床見(jiàn)習(xí)課中，筆者采取CBL教學(xué)法，教師精心準(zhǔn)備了神經(jīng)外科學(xué)中顱腦損傷內(nèi)容，該病為臨床神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)病及多發(fā)病。在設(shè)計(jì)病例時(shí)考慮到病例難易程度及培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的角度，筆者將完整病例分為三個(gè)片段，每一片段獨(dú)立又相互聯(lián)系，如在本課題病例中第一片段的出現(xiàn)后可設(shè)計(jì)問(wèn)題：哪種疾病可以導(dǎo)致患者意識(shí)障礙并說(shuō)明其病機(jī)？學(xué)生討論后回答：腦震蕩、硬膜外血腫、硬膜下血腫、原發(fā)性軸索損傷、腦挫裂傷并腦血腫、腦干損傷、高血壓腦病、代謝系統(tǒng)疾病等所致，學(xué)生產(chǎn)生的發(fā)散思維會(huì)出現(xiàn)很多答案，而教師既要注重臨床各學(xué)科間的知識(shí)聯(lián)系，同時(shí)也要注意引導(dǎo)學(xué)生走上“正路”；隨后第二片段的給出就大大減少了學(xué)生走“歪路”的幾率，第三片段提供的線索更是將該疾病診斷清晰化，由此一步步引導(dǎo)，讓學(xué)生最后自己得出一元論的診斷結(jié)果，老師在此過(guò)程中可對(duì)顱腦損傷的難點(diǎn)、重點(diǎn)內(nèi)容簡(jiǎn)要陳述，對(duì)神經(jīng)科查體做出指導(dǎo)，同時(shí)學(xué)生逐漸培養(yǎng)了自己的臨床思維，最終掌握顱腦損傷的病史采集、神經(jīng)科查體、臨床診斷、治療等知識(shí)點(diǎn)。CBL教學(xué)突出基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)際的結(jié)合，注重臨床各學(xué)科間的知識(shí)滲透，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，在培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、探索能力，語(yǔ)言表達(dá)能力，團(tuán)結(jié)協(xié)作方面都有積極作用[8-9]。

但是任何教學(xué)模式都不是完美無(wú)缺的，CBL教學(xué)模式雖然彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)方法重理論，輕實(shí)踐的缺點(diǎn)，但是在具體的實(shí)施過(guò)程中，還是存在諸多問(wèn)題。例如在本課題中尚有的不足之處有：給學(xué)生提前準(zhǔn)備的時(shí)間不足；沒(méi)有直觀的通過(guò)患者來(lái)討論，只是給予書(shū)面的文字性病例，沒(méi)有保證每個(gè)學(xué)生都參與到病例討論中來(lái)。最后筆者認(rèn)為在CBL教學(xué)如果中融入標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)，可能會(huì)彌補(bǔ)一些不足之處，這些都需要筆者在今后的神經(jīng)外科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中不斷探索、研究和改革，將CBL教學(xué)模式逐步完善起來(lái)。

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