王艷艷+沈友軒+王琦+王嬙

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，江蘇 南京 210029）

摘要：目的：探討CBL（case-based learning）教學發(fā)在風濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學效果。方法：將36名在風濕免疫科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師隨機分為CBL教學組和傳統(tǒng)帶教組，經(jīng)1個月的臨床輪轉(zhuǎn)后，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為基礎(chǔ)病例，對2組同學病史采集、病歷書寫、病歷分析、專業(yè)理論、專業(yè)操作、與患者溝通能力6方面進行入、出科評價（主觀題）和考試分值（客觀題）比較。結(jié)果：CBL教學組無論主觀題還是客觀題的評分均顯著高于傳統(tǒng)帶教組。結(jié)論：在風濕科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中恰當引入CBL教學法，有助于提高住院醫(yī)師的臨床思維能力及診療、醫(yī)患溝通能力。

關(guān)鍵詞：CBL教學法；風濕免疫科；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）49-0194-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓臨床?？漆t(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。風濕病學是一門?？菩暂^強的學科，在本科及研究生教學中所展篇幅較少，絕大多數(shù)參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師對于風濕病學的基本概念、疾病種類及實驗室檢查知之甚少，而且，輪轉(zhuǎn)時間較短，在對風濕病患者病情評估及溝通上也有待提高，故在實際工作中常常有住院醫(yī)師反映在1個月輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，對于風濕病的診治仍毫無頭緒。因此，好的教學培訓方法至關(guān)重要。以病例為基礎(chǔ)的學習（case-based learning，CBL）核心是以“臨床病例為先導，以問題為基礎(chǔ)”的討論式教學方式，現(xiàn)已逐漸成為臨床教學中的重要方法，且已在實習生教學中初見成效[1-4]。為探討CBL教學在住院醫(yī)師培訓中的可行性，本研究以系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythmatosus，SLE）病例為基礎(chǔ)，以2015年3月至2016年3月進入風濕病輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓醫(yī)師、新入院醫(yī)師、臨床型研究生為研究對象進行了初步研究。

一、對象與方法

1.研究對象：2015年3月至2016年3月進入南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓醫(yī)師、新入院的內(nèi)科醫(yī)師、內(nèi)科臨床型研究生共36人。一組為實驗組（18人）采用CBL教學方式，另一組為對照組（18人）采用傳統(tǒng)的教學方式，即查房時直接灌輸式講授。

2.設(shè)計教案：本教案為一組系統(tǒng)性紅斑狼瘡的案例。

第1部分（第一周）病史信息：提供病例資料包括4例SLE患者：病例1，女，20歲，面部及雙手紅斑3月；病例2，女，21歲，雙下肢水腫6月；病例3，女，34歲，全身關(guān)節(jié)腫痛1年余，加重3月；病例4，女，22歲，發(fā)現(xiàn)血小板減少1月。問題：根據(jù)患者主訴，在病史采集中需要哪些信息進一步明確或鑒別上訴4例病例中皮疹、水腫、關(guān)節(jié)炎及血小板減少的原因？根據(jù)患者自訴，還需要做哪些檢查來進一步明確SLE診斷？

第2部分（第二周）臨床檢查：分別提供4例患者的血、尿常規(guī)、生化檢查、24小時尿蛋白、自身抗體檢查、心臟及腹部彩超等檢查結(jié)果。主要討論點：這些信息是否改變了你原先的初步診斷？如何根據(jù)患者病史及臨床實驗室檢查判斷疾病的輕重程度及疾病的活動性？和患者家屬進行交流，怎樣向患者及家屬交代疾病的預后？

第3部分（第三周）治療：提供不同的治療方案供選擇。主要討論點：分別闡述不同病例選擇不同治療方案的依據(jù)。如何向患者解釋使用激素及免疫抑制劑的必要性及副作用？

第4部分（第四周）總結(jié)：復習并繪制大綱圖。復習所學基礎(chǔ)及臨床知識。討論學習心得及改進意見。

3.實驗組教學步驟：

（1）臨床帶教老師利用幻燈片，結(jié)合上述臨床病例，給住院醫(yī)師提出問題，布置家庭作業(yè)。

（2）住院醫(yī)師自行查閱資料，可分組討論，總結(jié)。

（3）周后集體討論，提交研究結(jié)果，帶教老師評價，并提供進一步的病例資料，住院醫(yī)師自行查閱資料。

（4）再次集體討論，帶教老師評價。

（5）4周后，出科理論與操作考試。

4.對照組的教學步驟：

（1）帶教老師常規(guī)小講課，內(nèi)容為系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（2）住院醫(yī)師常規(guī)輪轉(zhuǎn)工作，處理病例。

（3）4周后，出科理論及操作考試。

5.統(tǒng)計學處理。采用SPSS11.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，比較2組住院醫(yī)師的出科成績（系統(tǒng)性紅斑狼瘡部分），采用t檢驗，P<0.05為差異具有顯著性。

二、結(jié)果

1.兩組住院醫(yī)師的出科成績（客觀題）比較。實驗組平均出科成績?yōu)椋?8.67±0.93）分，對照組平均出科成績?yōu)椋?1.61±1.25）分，實驗組平均成績顯著高于對照組（P<0.001）。

2.兩組住院醫(yī)師的出科評價（主觀題）比較。實驗組中優(yōu)秀人數(shù)為9人，良好為9人，差為0人；對照組中優(yōu)秀人數(shù)為1人，良好為12人，差為5人。實驗組優(yōu)良率為100%，對照組優(yōu)良率為72.2%，實驗組優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）。

三、討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是風濕免疫科的常見病，其臨床表現(xiàn)多樣，實驗室檢查復雜。在住院醫(yī)師臨床實踐中往往易混淆及誤診。不同的狼瘡表現(xiàn)對應不同的治療，要求規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師仔細檢查及詳細詢問病史，熟練掌握各種臨床癥狀的診斷和鑒別診斷，并能在臨床一線工作中與患者進行有效的溝通，爭取患者的合作，完成治療程序。在CBL教學組中，通過對常見的各種狼瘡病例的討論，從發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療、醫(yī)患溝通、醫(yī)學倫理學等多方面提出問題，在自主學習的過程中，獨立分析及解決問題，住院醫(yī)師能很快的掌握病史采集、病歷書寫要點、診療原則和醫(yī)患關(guān)系處理技巧等。本研究通過出科考核的方式，發(fā)現(xiàn)CBL組住院醫(yī)師的臨床思維、分析能力和綜合應用全科知識的能力顯著強于傳統(tǒng)帶教組。

CBL教學程序簡單，由于以真實病例為藍本，住院醫(yī)師及帶教老師參與度高，為住院醫(yī)師提供了大量運用臨床技能的機會。在教學過程我們也發(fā)現(xiàn)，性格外向和內(nèi)科理論扎實的住院醫(yī)師在討論中積極主動，能夠獲得較好的教學效果，但是一些消極參與及基礎(chǔ)理論不扎實的住院醫(yī)師，則教學效果較差。如何調(diào)動這些住院醫(yī)師的積極性，協(xié)調(diào)不同住院醫(yī)師間的教學效果，能做到因材施教，是今后帶教工作中需要思考的問題。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中，臨床疾病的診療及臨床實踐能力是住院醫(yī)師培訓的重點內(nèi)容。傳統(tǒng)帶教模式，以一帶多的灌輸式教學，住院醫(yī)師參與度不夠，不是自己床位往往會開小差，心不在焉，對于常見疾病的掌握在一個月內(nèi)存在困難。CBL教學中住院醫(yī)師參與度高，且從多方面進行培訓，取得了較好的教學下效果，但同時也存在一定的困難和問題。筆者認為在住院醫(yī)師規(guī)范培訓中，參與CBL教學模式與傳統(tǒng)帶教模式相結(jié)合，相互取長補短，更能提高風濕科住院醫(yī)師臨床工作的教學質(zhì)量。

參考文獻：

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[2]周凌，張立斌，徐滬濟.在風濕科CBL法教學中培養(yǎng)循證醫(yī)學思維[J].中國高等醫(yī)學教育，2011，（4）：97-97，107.

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[4]李春，王曉彥，安媛，等.TBL聯(lián)合CBL教學法在住院醫(yī)師風濕病臨床教學中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2016（2）：82-83.