周建軍+官測(cè)林+沈東偉+胡方進(jìn)+藍(lán)佛琳

【摘要】 目的：對(duì)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后癥狀性腦血管痙攣發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行研究。方法：選取2013年3月-2015年3月在筆者所在醫(yī)院接受破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉治療的86例患者作為研究對(duì)象，其中術(shù)后未出現(xiàn)癥狀性腦血管痙攣患者為對(duì)照組，出現(xiàn)癥狀性腦血管痙攣患者為觀察組，并分析術(shù)后癥狀性腦血管痙攣發(fā)生的因素。結(jié)果：兩組患者年齡、夾閉手術(shù)治療、大腦前動(dòng)脈瘤、既往顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂史、血鈣水平、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），采用Logistic回歸法分析結(jié)果顯示年齡、夾閉手術(shù)治療、大腦前動(dòng)脈瘤、既往顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂史、Fisher 3級(jí)、Hunt-Hess 4級(jí)是獨(dú)立因子（P<0.01）。結(jié)論：破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后癥狀性腦血管痙攣發(fā)生的影響因素有年齡、夾閉手術(shù)治療、大腦前動(dòng)脈瘤、既往顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂史、Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)。

【關(guān)鍵詞】 破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)； 癥狀性腦血管痙攣； Logistic回歸法； 相關(guān)因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.011 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）16-0020-02

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見腦血管疾病，導(dǎo)致患者殘疾和死亡率在22%～25%，且逐年呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。研究顯示，當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂首次出血后，可導(dǎo)致15%～20%的死亡率，一半以上的術(shù)后存活者會(huì)表現(xiàn)出不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活與生命[2]。近年來(lái)隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展，血管內(nèi)治療這一微創(chuàng)治療手段也廣泛被患者與神經(jīng)外科接受，雖然這一手術(shù)安全性較高，但作為微創(chuàng)技術(shù)，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍然不能夠完全避免，臨床并發(fā)癥的發(fā)生率仍然在1/10左右[3]，可導(dǎo)致患者術(shù)后不可逆殘疾與死亡，而癥狀性腦血管痙攣為破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因此對(duì)其發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析，積極預(yù)防與處理非常重要。本次研究主要以筆者所在醫(yī)院治療的86例破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者為對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年3月-2015年3月在筆者所在醫(yī)院接受破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉治療的86例患者，根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)癥狀性腦血管痙攣分為觀察組（36例）與對(duì)照組（50例），收集患者的所有臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患者均接受DSA或CTA檢查，確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；明確蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷；接受夾閉術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)夾閉成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者、夾閉術(shù)同時(shí)接受血管內(nèi)栓塞治療；瀕死患者；Hunt-Hess分級(jí)達(dá)5級(jí)。

1.2 方法

對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，主要包括年齡、發(fā)病位置、治療方式、動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)間、入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)、CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血的Fisher分級(jí)、是否有動(dòng)脈瘤破裂既往史、血鈣水平。比較兩組患者上述指標(biāo)，并對(duì)腦血管痙攣發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

基礎(chǔ)指標(biāo)包括患者年齡、性別、職業(yè)、籍貫、發(fā)病時(shí)間等。觀察患者術(shù)前確定的動(dòng)脈瘤體積、位置及數(shù)量、術(shù)前患者血鈣水平、手術(shù)時(shí)機(jī)情況。

術(shù)前患者Hunt-Hess分級(jí)：患者無(wú)不適癥狀，或出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、輕微頭痛為1級(jí)；頸強(qiáng)直，較重頭痛，出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹，未出現(xiàn)其他神經(jīng)癥狀為2級(jí)；患者出現(xiàn)輕度嗜睡癥狀、躁動(dòng)不安或輕度意識(shí)障礙為3級(jí)；偏癱、半昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)早期自主神經(jīng)障礙或去腦強(qiáng)直為4級(jí)；嚴(yán)重去腦強(qiáng)直、深度昏迷，瀕危狀態(tài)為5級(jí)[4]。

術(shù)前改良Fisher分級(jí)根據(jù)CT診斷判定：經(jīng)CT未見腦室內(nèi)出血、出血及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血為0級(jí)；經(jīng)CT僅有基底池出血為1級(jí)；經(jīng)CT僅有側(cè)裂池出血或周邊腦池出血為2級(jí)；經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫為3級(jí)；經(jīng)CT可見基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血為4級(jí)。患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)后經(jīng)CT檢查，排除腦積水、血腫、再出血，同時(shí)排除糖尿病、肺炎、肝腎功能障礙與水電解質(zhì)紊亂患者[5]。

癥狀性腦血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)清醒轉(zhuǎn)向昏迷或嗜睡，蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)治療或休息后好轉(zhuǎn)又出現(xiàn)進(jìn)展性加重，患者持續(xù)發(fā)熱，外周血白細(xì)胞數(shù)持續(xù)升高，患者出現(xiàn)偏盲、偏癱伴隨或不伴隨感覺減退，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、判斷與識(shí)別能力降低[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸法分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對(duì)癥狀性腦血管痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素與保護(hù)因素，其中OR>1為危險(xiǎn)因素，OR<1為保護(hù)因素。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

觀察組患者年齡、大腦動(dòng)脈瘤位置、既往顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂史、血鈣水平、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 多因素分析

經(jīng)多因素分析能夠發(fā)現(xiàn)年齡、夾閉手術(shù)治療、大腦前動(dòng)脈瘤、既往顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂史、Fisher 3級(jí)、Hunt-Hess 4級(jí)是術(shù)后癥狀性腦血管痙攣發(fā)生的獨(dú)立因素，見表2。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈夾閉術(shù)時(shí)破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，進(jìn)而引起癥狀性腦血管痙攣。臨床證明，這一并發(fā)癥的發(fā)生率在20%～40%，患者表現(xiàn)為腦梗死或腦缺血癥狀，患者生活質(zhì)量差，獨(dú)立行動(dòng)能力喪失，同時(shí)認(rèn)知功能受損較為嚴(yán)重，部分患者甚至出現(xiàn)死亡，疾病預(yù)后較差。癥狀性腦血管痙攣發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3 d內(nèi)為急性期，隨后進(jìn)入慢性痙攣期。急性發(fā)病期患者死亡率高于慢性痙攣期，表現(xiàn)為腦血流量降低、顱內(nèi)壓增高及腦灌注壓先下降等[7]，此時(shí)患者的微循環(huán)已經(jīng)受到影響，而慢性期患者神經(jīng)功能已經(jīng)損害，藥物治療效果較差，患者死亡率高，因此對(duì)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后癥狀性腦血管痙攣按發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析有著顯著的臨床價(jià)值。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生因素中，年齡≥55歲可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著患者年齡增加血管彈性較差，臟器功能減退，一旦出現(xiàn)腦缺血缺氧，代償能力差，則腦血管痙攣程度比較嚴(yán)重[8]。夾閉手術(shù)也是誘導(dǎo)這一并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立因素，這可能是術(shù)中對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行操作時(shí)，對(duì)血管造成損傷，同時(shí)腦組織牽拉、手術(shù)暴露等影響下，局部腦灌注減少，誘導(dǎo)缺血損害，而術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔積血清洗難度大，也可導(dǎo)致腦血管痙攣。臨床學(xué)者普遍認(rèn)為，Hunt-Hess作為動(dòng)脈瘤分級(jí)系統(tǒng)，可預(yù)測(cè)患者疾病及預(yù)后，分級(jí)越高則病情越重，相應(yīng)的預(yù)后更差[6]，本次研究證明這一點(diǎn)。Fisher分級(jí)是依據(jù)CT反映出的網(wǎng)膜下腔出血時(shí)積血程度分級(jí)，這與血管痙攣的發(fā)生有著相關(guān)性。本次研究結(jié)果顯示，大腦前動(dòng)脈瘤患者術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的概率明顯大于其他部位患者，而多隱私分析結(jié)果也證實(shí)這一點(diǎn)，然而有學(xué)者認(rèn)為在腦血管痙攣的發(fā)生中，動(dòng)脈瘤的位置并無(wú)影響作用。另外，本次研究中，既往腦血管破裂史也是導(dǎo)致術(shù)后癥狀性腦血管痙攣的獨(dú)立因素。

綜上所述，破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后癥狀性腦血管痙攣發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡、夾閉手術(shù)治療、大腦前動(dòng)脈瘤、既往顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂史、Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)。

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