余彥亮+鄒新英

[摘要] 目的 了解深圳地區(qū)兒童膿毒癥的流行病學(xué)規(guī)律，探討血乳酸對疾病嚴(yán)重程度的評估價值。方法 采用前瞻性資料搜集方法，收集2014年1月1日～2015年12月31日期間入住南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院PICU，并診斷為膿毒癥（包括嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克）的患兒，共106例，分為普通組（單純膿毒癥）和嚴(yán)重組（入院診斷或病程中發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克），采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，比較不同階段血乳酸在兩組中的差異。結(jié)果 本研究共納入膿毒癥患者106例，同期PICU患者261例，占40.6%，其中以1～3月齡患兒發(fā)病率最高，約占43.4%。其中肺炎為最常見原發(fā)病，共42例（39.6%），其次為急性泌尿系感染共28例（26.4%）。統(tǒng)計分析顯示嚴(yán)重組的乳酸在疾病不同時期與普通組有明顯差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 膿毒癥是PICU的常見病，進展快，如得不到重視和及時救治，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克、甚至是多器官功能衰竭、死亡，了解小兒膿毒癥的流行病學(xué)調(diào)查及動態(tài)監(jiān)測乳酸等早期預(yù)警指標(biāo)，積極選擇治療方案，有助于改善預(yù)后，減少死亡率。

[關(guān)鍵詞] 乳酸；膿毒癥；兒童

[中圖分類號] R729 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-67-03

[Abstract] Objective To understand the epidemiological characteristics of children with sepsis in Shenzhen， and to explore the value of blood lactic acid in evaluating the severity of disease. Methods Prospective data collection methods was used. 106 cases of sepsis children （including severe sepsis and septic shock） cured in PICU of Shenzhen maternal and child health care hospital affiliated to Southern Medical University were selected. They were divided into common group （sepsis） and severe group （severe sepsis or septic shock developed during the course of diagnosis or progression）. SPSS16.0 software was used for statistical analysis. The difference of blood lactic acid in two groups at different stages was compared. Results A total of 106 patients with sepsis were enrolled in this study， with PICU in the same period in 261 cases， accounting for 40.6%. Among them： 1-3 month old children with the highest incidence， accounting for about 43.4%. Pneumonia was the most common primary disease， with 42 cases （accounting for 39.6%）， followed by acute urinary tract infection in a total of 28 cases （accounting for 26.4%）. Statistical analysis showed that the severity of lactic acid in the different stages of the disease and the general group were significantly different， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Sepsis is a common disease of PICU， and it is developing rapidly. If it is not paid attention to and treated in time， it can develop into severe sepsis， septic shock， even multiple organ failure and death. Understanding the epidemiological investigation and dynamic monitoring of early warning indicators of lactic acid in children， and choosing the treatment plan can help to improve the prognosis and reduce mortality.

[Key words] Lactic acid； Sepsis； Children

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其病原包括所有微生物，如不能及時處理可以導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克，甚至多器官功能衰竭，死亡率高，是PICU的主要死因之一。膿毒癥的發(fā)生，不僅與微生物的毒力及數(shù)量有關(guān)，更重要的是取決于人體的免疫機制。兒童尤其是嬰幼兒，抵抗力低下，尤其是屏障功能差，病原微生物進入體內(nèi)后，可大量生長、繁殖，同時產(chǎn)生毒素入血，促發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，進一步進展到嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克。美國流行病學(xué)資料顯示，兒童嚴(yán)重膿毒癥死亡率為10.3%[1-3]，故防治兒童膿毒癥刻不容緩，了解膿毒癥的發(fā)病情況，早期發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)及治療，可以最大程度的減少膿毒癥死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月1日～2015年12月31日期間入住南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院PICU，并診斷為膿毒癥的患兒，共106例，其中男60例，女46例，年齡為出生1個月～12歲患兒，分為普通組（單純膿毒癥）和嚴(yán)重組（嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克等），本研究通過南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)，均取得患兒家屬知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照國際兒科膿毒癥聯(lián)席會議制定的小兒膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)進行診斷[4]。膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華兒科學(xué)分會急救組和中華急診分會兒科組確定的“兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案”確定[5]。診斷及分組也參考了中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會兒科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會兒童重癥醫(yī)師分的最新版兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 普通組 （1）年齡：1個月～ 12歲患兒；（2）按膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為膿毒癥但未發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的患兒；（3）未合并其他先天疾病等。

1.3.2 嚴(yán)重組 （1）年齡：1月～ 12歲患兒；（2）按膿毒癥及膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的患兒；（3）未合并其他先天疾病等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并先天性疾病，如先天性心臟病等；（2）合并慢性病患者：支氣管肺發(fā)育不良患兒；（3）入院前已在外院補堿糾酸等處理的患兒。

1.5 方法

采用描述性流行病學(xué)調(diào)查方法，對符合條件的病例進行個案前瞻性資料搜集，統(tǒng)計患兒年齡、性別、原發(fā)病、感染病原菌（血培養(yǎng)為主）、心率、呼吸、血壓、末端循環(huán)、毛細(xì)血管再充盈時間、各臟器功能障礙狀況、血氣分析（血乳酸）等，制成表格。記錄所有患者人院后第1、2、3天的動脈血氣分析中血乳酸的值。

觀察并比較普通組和嚴(yán)重組患者心率、呼吸、意識狀態(tài)改變、毛細(xì)血管再充盈時間、皮膚花紋或肢端發(fā)冷、尿量、以及疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

所有參數(shù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示；計數(shù)資料以率（%）表示；兩組均數(shù)的比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)調(diào)查

2014年1月1日～2015年12月31日期間入住南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院PICU的患者共261例，其中膿毒癥患者106例，占總收治患者的40.6%，男60例（56.6%），女46例（43.4%），其中1～3個月46例（43.4%），3～6個月20例（18.9%），6～12個月10例（9%），1歲以上30例（28.3%），以1～3個月齡患兒發(fā)病率最高，其中膿毒癥占為63.2%，現(xiàn)患率為25.7%；嚴(yán)重膿毒癥（包括膿毒性休克）占36.8%，現(xiàn)患率為14.9%，具體月齡分布見表1。統(tǒng)計顯示，肺炎為最常見原發(fā)病，共42例（39.6%），其次為急性泌尿系感染共28例（26.4%），急性泌尿系感染也是1～3個月年齡段患兒發(fā)生膿毒癥的最主要病因，約占該年齡組的60%，見表2。

2.2 血乳酸對膿毒癥嚴(yán)重程度的影響

結(jié)果顯示入院診斷膿毒癥的患兒血乳酸值，平均為1.9mmol/L，而嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的患兒血乳酸平均為4.3mmol/L，明顯偏低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而且經(jīng)過治療后，血乳酸值的進行性降低，但仍高于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

3 討論

本研究顯示膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥在PICU的現(xiàn)患率分別為25.7%和14.9%， Lecierc等[7]報道小兒膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥在PICU的發(fā)病率（17%，6%），這一差別與國家、城市發(fā)達程度，疾病早期發(fā)現(xiàn)及不同級別醫(yī)院收治患者有一定關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)1～3個月的嬰兒發(fā)生膿毒癥的比例最高，這是因為4～6個月內(nèi)的小嬰兒體內(nèi)雖有母傳抗體，有一定的抵抗力，但自身血液、血腦屏障差，如并發(fā)感染，容易出現(xiàn)重癥病例。肺炎仍是小嬰兒及兒童重癥病例的主要原因，其次為急性泌尿系感染，急性泌尿系感染也是1～3個月年齡段患兒發(fā)生膿毒癥的最主要病因，約占該年齡組的60%。這與國內(nèi)不同醫(yī)院報道的病原體有差別，可能與城市發(fā)展水平及人口知識水平及氣候都有關(guān)系。

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)生是導(dǎo)致死亡率增高的主要原因[8]，乳酸是體內(nèi)葡萄糖無氧酵解的一種產(chǎn)物，當(dāng)機體被感染，發(fā)生膿毒癥時循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌注不足，就會出現(xiàn)組織氧供需失衡，就會啟動無氧代謝，產(chǎn)生乳酸，導(dǎo)致乳酸堆積及多器官功能損害[9-11]。血乳酸水平是重要的組織灌注和氧供不足的早期敏感生化指標(biāo)，而血乳酸水平包含了乳酸生成、清除、轉(zhuǎn)化及利用等過程，因此不能單純測定某一時刻的血乳酸濃度，需要連續(xù)記錄后分析才能準(zhǔn)確反映指標(biāo)的異常[12-13]，膿毒癥是全身炎癥反應(yīng)持續(xù)失控后導(dǎo)致的機體微循環(huán)障礙，引起的一系列組織損害。研究發(fā)現(xiàn)高乳酸血癥與膿毒癥的預(yù)后有顯著相關(guān)性[14-15]，當(dāng)血乳酸>4mmol/L，是嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患兒不良預(yù)后的重要危險因素。根據(jù)實驗得出，普通膿毒癥患兒入院第1、2、3天，血乳酸平均值均小于2mmol/L，而嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患兒血乳酸水平入院第1天平均值高達4.3mmol/L，經(jīng)治療以后明顯好轉(zhuǎn)，但仍高于2mmol/L，故血乳酸可作為一個相對敏感指標(biāo)，可指導(dǎo)臨床診斷與用藥，以及評估預(yù)后。

膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥在PICU是一種多發(fā)病，也是PICU死亡率高居不下的原因之一。 該病進展快，如得不到重視和及時救治，可發(fā)展為多器官功能衰竭、死亡，本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)血乳酸值>2mmol/L時需高度警惕，需積極有效的液體療法及抗感染治療，以防止發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克。

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（收稿日期：2017-01-27）