萬寶珍+李雪明+蔡玉屏

[摘要] 目的 探討應(yīng)用家庭動(dòng)力學(xué)對高血壓性腦卒中患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的效果。 方法 將2014年10月～2016年7月在我院治療后好轉(zhuǎn)出院的符合納入條件的高血壓性腦卒中患者400例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組各200例，對照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在對照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，應(yīng)用家庭動(dòng)力學(xué)理論進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者的遵醫(yī)行為、血壓達(dá)標(biāo)率、康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)效果。 結(jié)果 出院時(shí)，兩組的血壓達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院半年后，干預(yù)組的血壓達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，干預(yù)組的康復(fù)訓(xùn)練效果（患肢活動(dòng)功能明顯改善、坐站平衡及步行穩(wěn)、無廢用性肌萎縮及軟組織攣縮、有社交活動(dòng)）明顯優(yōu)于對照組，干預(yù)組遵醫(yī)情況明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用家庭動(dòng)力學(xué)對高血壓性腦卒中患者進(jìn)行出院后護(hù)理干預(yù)，能達(dá)到改善患者遵醫(yī)行為，有效控制血壓，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練效果的目的。

[關(guān)鍵詞] 家庭動(dòng)力學(xué)；高血壓；腦卒中；護(hù)理

[中圖分類號] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-144-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of the application of family dynamics in hypertensive stroke nursing intervention. Methods 400 cases of patients with hypertensive stroke discharged from our hospital from October 2014 to July 2016 were chosen and randomly divided into experimental group and control group，with 200 cases in each.Patients in control group were treated with routine nursing care.Patients in experimental group were treated with nursing intervention with application of family dynamics based on nursing routine.Patients compliance，patients blood pressure standard reaching rate and effect of rehabilitation of the two groups were compared. Results The blood pressure standard reaching rate on discharge had no significant statistical difference between the two groups （P>0.05）. 6 months after discharge，the patients blood pressure standard reaching rate in experimental group was apparently higher than that in control group.Moreover，the function of movements of patients affected extremity，sit-stand balance and walking stability，no disuse myatrophy and soft tissue contracture，effect of rehabilitation with social activities and patients medical compliance in experimental group were all obviously higher than those in control group （P<0.05）. Conclusion The nursing intervention with application of family dynamics on patients with hypertensive stroke after discharge can achieve the aim of improving patients compliance，effective control blood pressure，and enhance the effect of rehabilitation.

[Key words] Family Dynamics；Hypertension；Stroke or cerabrovascular accident （CVA）；Nursing

數(shù)據(jù)調(diào)查表明，我國高血壓患者發(fā)病人數(shù)不斷增加，由于健康知識缺乏、生活方式不良，成為導(dǎo)致腦卒中發(fā)病的重要因素[1]。腦卒中是以猝然昏倒，不省人事，伴發(fā)半身不遂為主要癥狀的一類腦血液循環(huán)障礙性疾病。腦卒中是人口死亡的第二大原因，也是長期致殘的主要原因[2]。研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)高血壓性腦卒中患者在住院期間均能正確按照要求進(jìn)行治療，但在出院后其遵醫(yī)程度卻大大下降。遵醫(yī)程度低與致殘率高、復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。家庭動(dòng)力學(xué)理論把家庭功能作為一個(gè)互動(dòng)的護(hù)理干預(yù)方法，分析以家庭為背景家庭成員對患者個(gè)人健康問題的作用，強(qiáng)調(diào)家庭對個(gè)體健康的影響[3]。為提高腦卒中患者的遵醫(yī)程度，有效控制病情，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練效果，本研究通過應(yīng)用家庭動(dòng)力學(xué)理論對出院的高血壓性腦卒中患者及家屬進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，探討干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月～2016年7月在何賢醫(yī)院院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，好轉(zhuǎn)出院的高血壓性腦卒中患者400例，用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成干預(yù)組和對照組，每組各200例，其中干預(yù)組男116例、女84例，年齡48～65歲，平均（52.5±9.2）歲，腦出血128例，腦梗死72例；對照組男115例、女85例，年齡47～65歲，平均（52.6±9.3）歲，腦出血125例，腦梗死75例。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]，經(jīng)CT或者M(jìn)RI檢查確診為高血壓性腦卒中疾?。唬?）意識清楚，認(rèn)知能力基本正常，有肢體活動(dòng)功能障礙；（3）自愿加入本研究者。排除條件：合并其他嚴(yán)重器官病變者。

1.3 方法

1.3.1 護(hù)理方法 對照組常規(guī)護(hù)理，出院時(shí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者出院回家后遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、定時(shí)測血壓、加強(qiáng)肢體功能鍛煉、定期回醫(yī)院復(fù)查及相關(guān)注意事項(xiàng)。干預(yù)組在對照組的常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，應(yīng)用家庭動(dòng)力學(xué)理論對患者家庭進(jìn)行護(hù)理干預(yù)：（1）出院時(shí)，組織患者及家屬學(xué)習(xí)高血壓性腦卒中健康教育視頻，通過生動(dòng)形象、通俗易懂的視頻案例，教育患者及家屬飲食、情緒、鍛煉等因素對腦卒中患者的康復(fù)的重要影響，如何配合治療才能達(dá)到理想的減輕致殘率及復(fù)發(fā)率效果，家庭成員在幫助患者配合治療中起到重要作用，如使患者保持良好的心態(tài)、進(jìn)行起居調(diào)養(yǎng)、協(xié)助功能鍛煉及督促患者按時(shí)服藥等。視頻結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士將該視頻學(xué)習(xí)光盤交給患者家屬，囑咐回家后和家人一起再認(rèn)真學(xué)習(xí)，并訓(xùn)練患者及家屬正確掌握血壓測量及肢體功能鍛煉方法。建立家屬微信群，定期發(fā)送腦卒中康復(fù)知識、方法和家庭護(hù)理措施，并囑咐患者家屬在家庭護(hù)理過程中有疑問可在群中提問、發(fā)視頻或打電話主動(dòng)咨詢主管的醫(yī)護(hù)人員，微信還作為病友及家屬之間互相交流與疾病抗戰(zhàn)的心得平臺(tái)。（2）患者出院后第10天及每月月底，責(zé)任護(hù)士均進(jìn)行一次電話回訪，了解患者的康復(fù)進(jìn)度及家庭人員的配合情況。對于治療依從性差、家庭支持不足、血壓控制不理想的患者，協(xié)同醫(yī)生進(jìn)行上門隨訪，并聯(lián)系患者所在社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過社區(qū)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)上門隨訪服務(wù)，爭取患者的家人及親朋好友對患者起理解、支持和監(jiān)督作用，幫助患者遵從治療方案，積極配合治療。（3）科室每季度組織一次由患者和家人共同參與的腦卒中病友聯(lián)誼會(huì)，責(zé)任護(hù)士為患者及家屬提供針對性的健康教育，進(jìn)一步提高患者自我訓(xùn)練及家屬照顧患者的能力。讓康復(fù)訓(xùn)練效果良好的家庭分享經(jīng)驗(yàn)，并解答其他庭提出的疑問，從而密切了患者之間以及患者和家人之間的關(guān)系，加強(qiáng)患者和家人對治療高血壓性腦卒中的信心。

1.3.2 評價(jià)方法 遵醫(yī)行為根據(jù)高血壓性腦卒中患者遵醫(yī)行為的實(shí)際內(nèi)容，結(jié)合國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)[5]，自制“高血壓性腦卒中患者遵醫(yī)行為問卷調(diào)查表”對患者的遵醫(yī)行為進(jìn)行調(diào)查。該表包括自覺監(jiān)測血壓、按時(shí)按量服藥、注重起居飲食、改變不良生活習(xí)慣、保持良好的心態(tài)、堅(jiān)持患肢功能鍛煉6項(xiàng)內(nèi)容。該表的內(nèi)容效度為0.89，Cronbach 'sα系數(shù)為0.756，重測信度為0.875。該表由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員向患者及家人作充分解釋后，由患者家屬填寫。

1.3.3 血壓達(dá)標(biāo) 是指血壓達(dá)到12.0Kpa（90mmHg）≤收縮壓<18.7Kpa（140mm Hg），8.0Kpa（60mmHg）≤舒張壓<12.0Kpa（90mmHg）水平。

1.3.4 康復(fù)訓(xùn)練效果 指患肢活動(dòng)功能明顯改善、坐站平衡及步行穩(wěn)、無廢用性肌萎縮及軟組織攣縮和有社交活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院時(shí)及出院半年后兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率的比較

出院時(shí)兩組的血壓達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院半年后，干預(yù)組的血壓達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 出院半年后兩組患者康復(fù)訓(xùn)練效果比較

出院半年后，兩組患者患肢活動(dòng)功能明顯改善、坐站平衡及步行穩(wěn)、無廢用性肌萎縮及軟組織攣縮和有社交活動(dòng)比較，干預(yù)組的康復(fù)訓(xùn)練效果率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 出院半年后兩組患者遵醫(yī)行為的比較

干預(yù)組遵醫(yī)行為明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3.1 家庭動(dòng)力學(xué)理論應(yīng)用

Kuisma等[6]把家庭定義為由家庭動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)的交互式系統(tǒng)。庭動(dòng)力學(xué)從個(gè)人、家庭和護(hù)理工作者在家庭中的角色出發(fā)，強(qiáng)調(diào)對患者個(gè)體進(jìn)行護(hù)理，發(fā)揮家庭對患者健康的作用[7]。一些研究證實(shí)，醫(yī)護(hù)人員、家庭成員及高血壓性腦卒中病患者之間的有效溝通和互動(dòng)合作，能增進(jìn)家庭成員對腦卒中疾病的認(rèn)識和重視，調(diào)動(dòng)家庭支持力量，使患者與家人一起共同努力尋求控制腦卒中病的健康家庭生活，同時(shí)也有助于高血壓性腦卒中病防治知識的推廣和普及[8-9]。

3.2 血壓的控制效果

在心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展過程中，血壓的持續(xù)曾高是一種最重要的原因。研究顯示收縮壓每增5mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)尤升高46%[10]，因此血壓控制是否控制得當(dāng)是預(yù)防高血壓性腦卒中復(fù)發(fā)的重要因素。從表1可以看出兩組患者在住院期間遵醫(yī)行為良好，出院時(shí)血壓都控制在正常范圍；出院后實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行家庭動(dòng)力護(hù)理干預(yù)，半年后血壓控制在正常范圍，而對照組無進(jìn)行家庭動(dòng)力護(hù)理干預(yù)，部分患者由于缺乏監(jiān)督及自我管制能力，不能按時(shí)按量服藥，半年后導(dǎo)致血壓不能控制在正常范圍。調(diào)查結(jié)果顯示干預(yù)組的血壓達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），體現(xiàn)了家庭動(dòng)力護(hù)理干預(yù)對血壓的控制收到效果。

3.3 康復(fù)訓(xùn)練的必要性

高血壓性腦卒中患者患肢功能缺失，康復(fù)護(hù)理對腦卒中患者治療具有顯著效果。高血壓性腦卒中患者如果單純依靠藥物治療而缺乏有效的康復(fù)措施，可能會(huì)引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、足下垂等繼發(fā)障礙的發(fā)生。對殘疾者開展訓(xùn)練與再訓(xùn)練活動(dòng)，鍛煉肌力及平衡力，最大限度糾正典型偏癱姿勢，防止肌肉萎縮，為日后日常生活打下良好基礎(chǔ)，減少因致殘因素給患者帶來的不便。當(dāng)患肢活動(dòng)能力提升后，增強(qiáng)患者基本生活自理能力，促使患者重新參加社會(huì)活動(dòng)[11-13]。表2結(jié)果顯示干預(yù)組出院半年后堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，患者患肢活動(dòng)功能改善情況、坐站平衡及步行穩(wěn)、無廢用性肌萎縮及軟組織攣縮、有社交活動(dòng)的康復(fù)效果明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這說明對照組部分患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中由于預(yù)防知識缺乏、健康責(zé)任感低和缺乏堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的耐性[14]，康復(fù)訓(xùn)練效果差，所以高血壓性腦卒中患者患肢功能康復(fù)訓(xùn)練需要家人及朋友的幫助、支持和鼓勵(lì)，才能使其堅(jiān)持按計(jì)劃完成康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到患肢最大的功能恢復(fù)。

3.4 遵醫(yī)行為依從性

高血壓性腦卒中患者由于出現(xiàn)病程長，身心有不同程度的損害，生活不能自理等情況，患者對疾病恢復(fù)、治療及護(hù)理措施感到懷疑，失去信心，表現(xiàn)為不愿意接觸外人等，使遵醫(yī)行為依從性下降。家庭動(dòng)力學(xué)護(hù)理干預(yù)采取出院時(shí)組織患者和家屬學(xué)習(xí)腦卒中病健康教育視頻，出院后每月電話回訪，對遵醫(yī)依從性低者上門隨訪及聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)上門隨訪，組織腦卒中病病友聯(lián)誼會(huì)等措施，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改善患者身心健康和價(jià)值觀等問題，提高患者遵醫(yī)行為。提升患者生活質(zhì)量[15-16]。表3結(jié)果顯示，干預(yù)組實(shí)施家庭動(dòng)力護(hù)理干預(yù)后，患者自覺監(jiān)測血壓、按時(shí)按量服藥、注重起居飲食、改變不良生活習(xí)慣、保持良好的心態(tài)、堅(jiān)持患肢功能鍛煉的遵醫(yī)行為明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說明，應(yīng)用家庭動(dòng)力學(xué)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能幫助高血壓性腦卒中患者建立起有效的家庭支持體系，充分有效改善患者遵醫(yī)行為依從性，增進(jìn)了患者的身心健康和家庭幸福，提升患者生活質(zhì)量。

家庭動(dòng)力學(xué)理論對高血壓性腦卒中患者的護(hù)理干預(yù)起到良好的效果，通過出院后腦卒中康復(fù)知識教導(dǎo)和家庭成員護(hù)理指導(dǎo)，充分凋動(dòng)家庭內(nèi)部人員積極性及配合性，發(fā)揮家庭成員對患者的鼓勵(lì)、支持和監(jiān)督作用，讓患者擁有良好的心態(tài)，提高患者的遵醫(yī)依從性，使患肢達(dá)到最大的功能恢復(fù)，增強(qiáng)生活自理能力，降低腦卒中的復(fù)發(fā)率，為患者的預(yù)后提供有利條件，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-02-03）