段鳳

【摘要】 目的：探討心包積液患者給予心包穿刺置管引流治療的臨床效果及價值。方法：選取2013年1月-2016年10月筆者所在醫(yī)院收治的心包積液患者26例為研究對象，回顧性患者的臨床資料，均給予行心包穿刺置管治療，統(tǒng)計置管留置時間、引流次數(shù)，并統(tǒng)計患者臨床治療效果。結(jié)果：26例心包積液患者均置管成功，置管留置1～5 d，均未發(fā)生感染、組織臟器受損不良癥狀；經(jīng)治療，完全有效21例（80.8%），有效5例（19.2%），治療總有效率100%（26/26）。結(jié)論：在心包積液的治療上，心包穿刺引流治療的臨床效果顯著，安全性高，基本無不良反應(yīng)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 心包積液； 心包穿刺置管引流； 臨床療效； 應(yīng)用價值

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.080 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）16-0142-02

心包炎癥的癥狀中，心包積液為常見臨床表現(xiàn)之一，在臨床診治過程中，常常需要反復(fù)性穿刺抽液，但是穿刺過程中存在較大的風(fēng)險，如果稍有不慎，極有可能導(dǎo)致心律失常、臟器受損甚至死亡等不良事件，需要給予高度的重視[1]。經(jīng)皮穿刺置管引流效果佳，可顯著減少或防止心包積液，并可預(yù)防因反復(fù)穿刺而導(dǎo)致的心包縮窄[2]。在治療過程中，經(jīng)心包穿刺置管用藥物沖洗導(dǎo)管，可大幅提高藥物局部濃度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，對于降低死亡率具有重要的意義。本研究選取筆者所在醫(yī)院收治的心包積液患者26例為研究對象，均給予心包穿刺置管引流治療，探討其臨床療效及應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2016年10月筆者所在醫(yī)院收治的心包積液患者26例為研究對象，男18例，女8例，年齡18～72歲，平均（45.23±10.45）歲；病程6 d～2年，平均（20.14±8.34）個月。經(jīng)超聲檢查，所有患者均確定為心包積液，符合心包積液臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。26例患者中，存在心包填塞不良癥狀者12例，且伴風(fēng)濕免疫性疾病者3例、甲減2例、結(jié)核3例，合并腫瘤患者8例及原因不明者1例。

1.2 方法

給予患者行超聲診斷后，由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者在手術(shù)床上取半臥位，穿刺點位置選擇在患者心尖或胸骨旁。在行穿刺前，給予穿刺部位行常規(guī)消毒，鋪巾，并行局部麻醉，然后方可行心包穿刺。在整個手術(shù)過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注射器全程處于負(fù)壓狀態(tài)；待穿刺成功后，將鋼絲置入患者心包腔內(nèi)，并沿鋼絲將中心靜脈導(dǎo)管置入心包腔內(nèi)，待成功置入后取出鋼絲[3]。接著，縫扎置入導(dǎo)管末尾，再連接引流袋行封閉引流工作，并可定期放液。同時，醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患者的病情及身體耐受力，嚴(yán)格控制引流速度和引流量。在手術(shù)過程中，床邊持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，在MEDISION3200超聲儀3.5 MHZ穿刺探頭引導(dǎo)下，選取和確定穿刺點。導(dǎo)管置入采用Sengdingers導(dǎo)管法置入中心靜脈導(dǎo)管，整個過程持續(xù)15～23 min。其中，第1天引流量為300～500 ml，分段取樣送病檢或藥敷；第2天引流量大小需合理調(diào)整，在病因明確的前體下，同時向心包腔內(nèi)注藥治療，并提升局部藥物濃度[4]。同時，每次放液后，用5 ml肝素鹽水正壓封管，7 d更換1次肝素。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用X線、B超等影像學(xué)手段，根據(jù)心包積液WHO制定的臨床標(biāo)準(zhǔn)，分為三級標(biāo)準(zhǔn)，完全有效（CR）：經(jīng)治療，臨床癥狀及體征全部消失，心包積液完全吸收，經(jīng)超聲影像學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)積液并維持1個月以上；部分有效（PR）：經(jīng)治療，臨床癥狀及體征基本消失，心包積液部分吸收，經(jīng)影像學(xué)檢查積液減少超過50%并維持4周以上；無效（NC）：經(jīng)治療，臨床癥狀無改善或加重，積液增加或患者死亡[5]。治療總有效率=（完全有效+部分有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床療效情況

經(jīng)治療，26例患者均治療有效，治療總有效率為100%（26/26）。其中，完全有效21例（80.8%），有效5例（19.2%），無效0例。

2.2 患者臨床指標(biāo)情況

本研究26例心包積液患者均成功置管，置管留置時間最短1 d，最長為5 d，平均置管時間（3.12±0.44）d；置入心包腔內(nèi)的導(dǎo)管，均為細(xì)軟導(dǎo)管，均未發(fā)現(xiàn)感染及組織臟器受損等不良情況。不過，本研究導(dǎo)管堵塞患者1例，在給予肝素生理鹽水沖洗后，及時恢復(fù)通暢，未對治療產(chǎn)生不良影響。負(fù)壓引流量方面，患者首次負(fù)壓引流量均≤200 ml，且每次引流時間均≥3 h；引流次數(shù)方面，1～8次，平均引流為（3.2±1.4）次。患者治療期間，觀察3 d后行超聲、螺旋CT等相關(guān)檢查，如果未發(fā)現(xiàn)心包積液，給予拔管處理。

3 討論

心包積液是指心包臟層與壁層間的液體量超過50 ml，是一種臨床常見的、嚴(yán)重的、可危及患者生命安全的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。是由多種原因而引起的，分為感染與非感染兩類因素。由于心包腔擴(kuò)張有限，大量心包積液會增加心包腔內(nèi)壓力，對血液回流產(chǎn)生影響，導(dǎo)致心輸出量下降與動脈血液降低，由于急性心包填塞、系統(tǒng)器官灌注不足而導(dǎo)致患者休克甚至死亡[7]。

在心包積液的傳統(tǒng)治療上，主要是針對病因進(jìn)行治療，或者是給予心包穿刺抽取心包積液。但無論是何種方法，均只能治標(biāo)而不能治本，僅僅能夠緩解患者病癥，并且在心包穿刺過程中，由于反復(fù)穿刺，對患者臟器會造成一定的損傷，危險性較高。并且，心包穿刺中誘發(fā)的各類并發(fā)癥，也會危及患者的治療甚至生命安全。而經(jīng)皮心包穿刺置管引流術(shù)與傳統(tǒng)治療方法相比，療效更為確切、顯著，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）患者手術(shù)于病床前進(jìn)行治療，操作簡單、快捷，穿刺成功率高，不會對臟器造成損害。（2）創(chuàng)傷小，置入導(dǎo)管后，不會對患者的日常生活產(chǎn)生影響，并且導(dǎo)管可長期留置，臨床療效確切。（3）靜脈導(dǎo)管側(cè)面有側(cè)孔，不會出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞。因心包積液含有素原，可能會導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，所以需要使用生理鹽水進(jìn)行沖洗。（4）長期置管沒有脫落的危險性，且無需反復(fù)穿刺，可隨身攜帶，對患者生活質(zhì)量不會產(chǎn)生影響。經(jīng)外科手術(shù)將膠管置入心包腔內(nèi)，并用水封瓶引流做法，會出現(xiàn)感染、大窗口和滲漏等多種不良癥狀，且護(hù)理難度大，對患者生活質(zhì)量會造成不良的影響。豬尾巴引流導(dǎo)管裝置在過去比較常用，但是也有積液滲漏、窗口大和疼痛感較重等不良弊端。與以往的穿刺方法相比，中心靜脈導(dǎo)管置管的優(yōu)勢具有以下方面：第一，可于病床旁進(jìn)行實時操作，易于操作、安全性高、成功率高，并且導(dǎo)管尖端質(zhì)地柔軟，不會對心肌產(chǎn)生刺激性損傷。第二，在反復(fù)性抽取新標(biāo)本中可實現(xiàn)無創(chuàng)，因此對腫瘤患者來說可提高陽性診斷率；同時，還可對心包積液實現(xiàn)分次排盡，從而最大程度減少殘留液體在體內(nèi)的積存。第三，穿刺抽液法開閉方便、創(chuàng)傷性小、易于固定，對患者活動不會造成影響。第四，所使用的導(dǎo)管具有側(cè)孔，可降低堵管發(fā)生率，防止由于積液過于黏稠或絮狀物而堵塞導(dǎo)管。第五，長時間置管不會出現(xiàn)感染、脫落等，對患者影響較小[8]。

心包穿刺屬于有創(chuàng)操作，由于對技術(shù)要求較高，所以在操作中的注意事項為：一是術(shù)前需要對患者進(jìn)行血常規(guī)檢查、凝血全套檢查，檢查患者是否存在凝血障礙；二是術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員需要向患者及其家屬介紹心包穿刺的必要性、安全性、臨床效果，以及穿刺期間可能發(fā)生的意外情況，建立起與患者之間的信任關(guān)系，提高患者治療的依從性，消除不安心理；三是穿刺前，用心臟超聲或胸部CT定位，保證患者沒有心包黏連；四是穿刺操作過程中需要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；五是在穿刺過程中，需要經(jīng)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者動態(tài)變化，及時解決出現(xiàn)的問題，避免對穿刺產(chǎn)生影響；六是首次引流量應(yīng)控制于200 ml內(nèi)，并逐步增加引流量，單次引流量控制于500 ml內(nèi)；嚴(yán)格掌握引流速度，避免出現(xiàn)肺水腫。最后，如果未出現(xiàn)引流液增多顯像，則指導(dǎo)患者經(jīng)B超檢查，明確難以引流的原因。本研究的結(jié)果顯示，經(jīng)治療，26例患者均治療有效，治療總有效率為100%（26/26）。其中，完全有效21例（80.8%），有效5例（19.2%），無效0例；置管留置時間最短1 d，最長為5 d，平均置管時間（3.12±0.44）d；引流次數(shù)方面，1～8次，平均引流為（3.2±1.4）次，與相關(guān)研究結(jié)論具有一致性。

綜上所述，心包積液采用心包穿刺置管治療，與心包開窗引流、反復(fù)性穿刺抽液等相比，療效更為確切、安全，成功率較高，并發(fā)癥幾率小，可提升患者生活質(zhì)量，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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