米荷音，郭洪亮，胡文立

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京100020)

神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室院感銅綠假單胞菌獲得性肺炎病原菌分析及防治對策

米荷音，郭洪亮，胡文立*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京100020)

銅綠假單胞菌是醫(yī)院院內(nèi)感染的重要病原菌之一[1]，其感染率較高，銅綠假單胞菌性感染在外傷手術(shù)、高齡病人、多種合并癥存在的病人中高發(fā)，其因耐藥性強(qiáng)，致死率高、感染性強(qiáng)等特點威脅病人健康，并常以危急值形式報告給予臨床醫(yī)生，以示警示其危害性。由于該菌耐藥性強(qiáng)，在治療上非常棘手，本研究通過對我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室獲得性銅綠假單胞菌病人進(jìn)行細(xì)菌的感染來源、感染人群的構(gòu)成以及藥敏試驗分析研究，以探討其臨床致病特點，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本的選取

2016年1月1日-2016年12月31日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室病人送檢的各類體液血液等標(biāo)本，其中包括痰液、尿液、深靜脈導(dǎo)管頭、咽拭子、血液、傷口分泌物等，共檢測出銅綠假單胞菌73 株。

1.2 試劑、儀器

試劑：M-H 瓊脂培養(yǎng)基購自英國 Oxoid 公司；儀器：使用全自動微生物分析儀 VITEK-2 COMPACT。

1.3 方法

銅綠假單胞菌分離培養(yǎng)方法參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3 版進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)分離操作 ，同時采用 VITEK-2 COMPACT 全自動微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行藥敏分析及菌株鑒定，根據(jù)美國CLSI協(xié)會作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，以耐藥(R)、中介(I)、敏感(S)來作為檢測結(jié)果[2]。

1.4 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌 ATCC25922和銅綠假單胞菌 ATCC27853。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，對計量資料采用t檢驗，對計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株來源分布

73 株銅綠假單胞菌最主要的是來源于痰液標(biāo)本，其次是尿液標(biāo)本，傷口分泌物居第三，分別占71.2%、9.6%、8.2%。其他標(biāo)本類型包括咽拭子、血液、深靜脈導(dǎo)管頭所占比例較低，分別是4.1%、4.1%、2.7%，見表1。

表1 73株銅綠假單胞菌的來源分布

2.2 原發(fā)基礎(chǔ)疾病醫(yī)院感染中的銅綠假單胞菌肺炎構(gòu)成

在NICU 患者合并銅綠假單胞菌，以腦梗死、腦出血感染最多，見表2。

表2 朝陽醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室院內(nèi)感染中的銅綠假單胞菌伴發(fā)基礎(chǔ)疾病構(gòu)成

注:同一患者可能進(jìn)行了多種侵入性操作，按單一侵入性治療計數(shù)

2.3 銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果

銅綠假單胞菌在多種藥敏實驗中，對阿米卡星的耐藥率最低，為11.8%，美羅培南的耐藥率最高，為89.3%，其耐藥率分別依次為妥布霉素占29.4%、亞胺培南占29.7%、哌拉西林/他唑巴坦占32.8%、慶大霉素占38.2%、亞胺培南占29.7%、頭孢吡肟占44.9%、氨曲南占50.9%，見表3。

表3 藥敏分析結(jié)果

3 討論

3.1 NICU收治神經(jīng)內(nèi)外科重癥患者有以下特點:(1)患者合并癥較多，總體機(jī)體的抵抗能力差，對銅綠假單胞菌易感。(2)患者老齡居多，病情篤重，多數(shù)病人伴有不同程度的意識障礙、絕對臥床狀態(tài)、嗆咳誤吸明顯，同時呼吸功能差，氣道自凈功能弱化，另外急危病人存在有創(chuàng)搶救治療，包括機(jī)械通氣患者，肺部感染機(jī)會相對較大，其體內(nèi)相應(yīng)的定植菌，包括口咽部及胃十二指腸內(nèi)存在的定植菌等，其定植菌逆行性感染至肺部呼吸道，可能也是銅綠假單胞菌感染的原因之一。(3)其他部位插入性治療較多，增加肺外器官銅綠假單胞菌感染的機(jī)會[3]。(4)長期應(yīng)用激素類藥物或者應(yīng)用廣譜抗生素以及體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂等因素均可降低患者自身的免疫能力，進(jìn)而增加病人的銅綠假單胞菌感染的可能。(5)患者腦血管病或顱內(nèi)腫瘤外傷等引起的消化道應(yīng)激性潰瘍伴出血，另外胃腸道內(nèi)液酸度發(fā)生改變，使胃腸道革蘭陰性桿菌等微生物更易于繁殖在胃腸道內(nèi)，造成銅綠假單胞菌的感染。(6)北方冬季空氣寒冷，重癥監(jiān)護(hù)室通風(fēng)不夠，探視家屬及護(hù)理人員手衛(wèi)生不到位也可能是銅綠假單胞菌感染的外部因素之一[4]。

3.2 銅綠假單胞菌的具有特殊的生物學(xué)特性。其病菌的分布相對廣泛，銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染的主要病原菌之一，并具有粘附性強(qiáng)等特點，在醫(yī)院中清除較為困難，給予上述原因，病人一旦感染，很難完全清除掉，并且容易引起其他病人的繼發(fā)的院內(nèi)感染的機(jī)會。

3.3 銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制涉及多方面，可能與以下因素有關(guān)：①細(xì)菌通過自身特殊調(diào)整機(jī)制改變抗菌藥物作用的靶位，如DNA旋轉(zhuǎn)酶、拓?fù)洚悩?gòu)酶IV、DNA支架結(jié)構(gòu)、青霉素結(jié)合蛋白等蛋白結(jié)構(gòu)發(fā)生空間位置的改變，從而躲避大部分抗菌藥物的抑菌、抗菌、殺菌作用。②細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性酶，導(dǎo)致對具有如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等相關(guān)酶學(xué)特性的抗生素產(chǎn)生耐藥。③外膜通透性降低，藥物難以透入細(xì)菌體內(nèi)。④生物膜形成，保護(hù)性強(qiáng)，增加藥物的滲透難度。⑤主動泵出系統(tǒng)，增加藥物清除等等。其中主動泵出系統(tǒng)尤為重要，這可能與主動泵出系統(tǒng)的相關(guān)基因表達(dá)水平上調(diào)密切相關(guān)。

3.4 大量臨床資料以及耐藥分析結(jié)果提示：應(yīng)用阿米卡星、妥布霉素等耐藥性相對較低，如果存在銅綠假單胞菌感染優(yōu)先考慮選擇該類藥物；同時，盡量少選或者不選美羅培南、慶大霉素等耐藥比例相對較高的抗生素治療。同時目前多數(shù)權(quán)威專家建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療[5]，足療程治療，及時有效控制銅綠假單胞菌感染，減少出現(xiàn)新的耐藥株的產(chǎn)生。最近研究提示：細(xì)菌生物膜在銅綠假單胞菌萊卡棉感染中廣泛存在，銅綠假單胞菌生物膜的產(chǎn)生可能是導(dǎo)致抗菌治療無效的重要原因之一。同時研究發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類不能作為殺菌藥物來應(yīng)用，但是該藥物可以抑制其生物膜，可以調(diào)理免疫細(xì)胞，增強(qiáng)病人體內(nèi)免疫細(xì)胞的吞噬作用，聯(lián)合應(yīng)用該類藥物，可以增加其他抗菌藥物治療作用。

[1]Tumbarello M，Repetto E，Trecarichi EM，et al.Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections：risk factors and mortality [J].Epidemiol Infect，2011，139(11)：1740.

[2]陳海金，張瑞琴，姜秀艷，等.銅綠假單胞菌醫(yī)院感染及其耐藥性的分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，14(03):190.

[3]劉 郁.銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016,23(9):126.

[4]李巖松，王麗萍.神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房肺部感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(13):59.

[5]Drago L，De Vecchi E，Nicola L，et al．In vitro selection of resistancein Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp．by levofloxacin and ciprofloxacin alone and in combination with β-lactams and ami-kacin[J]．Journal of Antimicrob Chemother，2005，56(2):353.

北京市自然基金面上項目(15G30115)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院院基金

*通訊作者

1007-4287(2017)06-1053-02

2017-02-05)