馮 靜,鄒愛春,潘黎明，黃建芬，李世敬，王 軍

(北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院 心內(nèi)科，北京102300)

不同臨床評(píng)分結(jié)合耳褶征對(duì)于預(yù)測(cè)冠心病診斷價(jià)值的初步探討

馮 靜,鄒愛春,潘黎明，黃建芬，李世敬，王 軍

(北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院 心內(nèi)科，北京102300)

目的 分析升級(jí)的Diamond-Forrester法(updated Diamond-Forrester method，UDFM) 和Duke 臨床評(píng)分(Duke clinical score，DCS) 與耳褶癥的相關(guān)性，初步評(píng)價(jià)不同臨床評(píng)分與耳褶征所構(gòu)建的診斷方法對(duì)于冠心病診斷的價(jià)值。方法 選擇2011年5月-2014年5月因胸痛疑診為冠心病而于2周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影的住院患者373例。記錄每名患者耳褶征的情況并估算UDFM 和DCS評(píng)分。以CA 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析ELC,DCS,UDFM,ELC+DCS,ELC+UDFM等不同診斷方法對(duì)于冠心病的診斷特性。結(jié)果 對(duì)于CAD診斷敏感性的比較，DCS組為89%，略高于其他各組；對(duì)于CAD診斷特異性的比較，ELC+DCS組為38%，為各組之最； ELC+DCS組與ELC+UDFM組對(duì)于CAD陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為75%；以CA 為金標(biāo)準(zhǔn),ELC+DCS組的ROC曲線下面積為0.613，略大于其他診斷模型;ELC+DCS組的診斷準(zhǔn)確性為77%，略高于其他各組。結(jié)論 對(duì)于疑診冠心病的胸痛患者，ELC+DCS診斷組合較其他診斷形式更適用于冠心病擬診。

冠心??；冠脈造影；耳褶征

冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CA) 是臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用昂貴，大劑量輻射和造影劑可能會(huì)對(duì)患者造成不同程度損害[1,2]。具有怎樣臨床特征的疑診冠心病患者最適合進(jìn)行CA檢查一直是臨床工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)之一，Duke(Duke clinical score，DCS)及Diamond-Forrester臨床評(píng)分(Updated Diamond-ForresterMethod,UDFM)[3-5]為目前應(yīng)用最為廣泛的冠心病診斷模型，通過對(duì)患病人群進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，可以減少無冠心病患者進(jìn)行昂貴診斷試驗(yàn)和藥物治療的情況，但相關(guān)研究指出這些臨床評(píng)分可能會(huì)不同程度的過高估計(jì)患者的發(fā)病率。耳褶征 (earlobe crease ,ELC)較易識(shí)別，雖然不能替代客觀的檢測(cè)方法，但可為臨床診斷CAD提供一個(gè)重要線索，不失為普查篩選冠心病的重要體征[6]。臨床評(píng)分與耳褶征結(jié)合是否會(huì)增加CA的診斷價(jià)值，國(guó)內(nèi)外研究少有報(bào)道，本文將初步探討耳褶征與現(xiàn)有的臨床評(píng)分系統(tǒng)的相關(guān)性，分析評(píng)價(jià)不同臨床評(píng)分與耳褶征所構(gòu)建的診斷組合對(duì)于冠心病診斷的價(jià)值，并為CA的臨床診療提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年5月-2014年5月因胸痛疑診為冠心病而于2周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影的住院患者373例。排除重度瓣膜疾病、2周內(nèi)的急性心肌梗死、先天性心臟病、心房顫動(dòng)、預(yù)激綜合征、左束支傳導(dǎo)阻滯、起搏器植入術(shù)后、心肌炎、心肌病、心臟神經(jīng)官能癥、肺栓塞、急性感染、惡性疾病、自身免疫性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病及近期服用激素者。

1.2 耳褶征判定 目測(cè)患者兩側(cè)耳垂自耳屏間切跡起，斜向外下的皮膚有無深陷褶痕，褶痕1 mm以上為耳褶征陽(yáng)性；如果耳垂有數(shù)條褶痕，以較深的痕跡為準(zhǔn)。所有患者在行CA前由兩名心內(nèi)科醫(yī)師獨(dú)立觀察判定，結(jié)論不一致時(shí)協(xié)商判定，且兩名醫(yī)師對(duì)于患者的病史，及影像學(xué)檢查結(jié)果并不知情；兩名醫(yī)師對(duì)于耳褶征評(píng)判的一致性為97%。

1.3 臨床評(píng)分 計(jì)算每名患者的DCS及UDFM評(píng)分。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影及結(jié)果判斷 采用Judkins法行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CA)。所有CA 圖像均利用德國(guó)西門子數(shù)字血管造影機(jī)采集，由2名有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師分析，結(jié)論不一致時(shí)由二者協(xié)商決定。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的劃分標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果未達(dá)到異常標(biāo)準(zhǔn)的患者被視為正常(無冠心病)。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果存在左冠狀動(dòng)脈主干、右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈前降支、左冠狀動(dòng)脈旋支及其主要分支血管中≥1支血管有/>50%管腔狹窄的患者被視為異常(有冠心病)。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果存在左冠狀動(dòng)脈主干有≥50%管腔狹窄、右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈前降支、左冠狀動(dòng)脈旋支及其主要分支血管中/>3支血管有>50%管腔狹窄和/或有2支血管有≥50%管腔狹窄并且其中有1支為左冠狀動(dòng)脈前降支近端的患者被視為嚴(yán)重異常(有嚴(yán)重冠心病)。

數(shù)據(jù)分析以CA 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析ELC,DCS,UDFM,ELC+DCS,ELC+UDFM等不同診斷方法對(duì)于冠心病的診斷特性。所有連續(xù)的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布變量組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布變量組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。用Kappa分析不同評(píng)價(jià)方法及方法組合間的診斷一致性。經(jīng)受試者工作特征曲線分析不同診斷方法的敏感性，特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，陽(yáng)性似然比，陰性似然比。多變量邏輯回歸分析冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均由SPSS13.0 軟件分析完成。

2 結(jié)果

2.1 共納入227例胸痛患者，平均年齡62±11歲，男性141例，女性86例，其中132例患者經(jīng)CA明確診斷為CAD。CA結(jié)果陰性組與陽(yáng)性組一般情況比較，兩組患者在年齡、性別比例、基礎(chǔ)心率、左室射血分?jǐn)?shù)、基礎(chǔ)收縮壓和基礎(chǔ)舒張壓、BMI、吸煙史、家族史及合并高血壓，糖尿病，高脂血等方面的差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 對(duì)于CAD診斷敏感性的比較，DCS組為89%，略高于其他診斷模型或模型組合；對(duì)于CAD診斷特異性的比較，ELC+DCS組為38%，略高于其他診斷模型或模型組合； ELC+DCS組與ELC+UDFM組對(duì)于CAD具有相似的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值，但前者的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值略好于后者；以CA 為金標(biāo)準(zhǔn),利用ROC曲線比較不同診斷模型的準(zhǔn)確性，得到的ELC+DCS組的ROC曲線下面積為0.613，略大于其他診斷模型;ELC+DCS組的診斷準(zhǔn)確性為77%，略高于其他診斷模型(見表1，圖1)。

2.3 227例胸痛患者中，分別以不同診斷模型及不同診斷模型間組合為獨(dú)立變量，并納入高脂血癥，高血壓，糖尿病，CAD發(fā)病家族史，吸煙等CAD發(fā)病危險(xiǎn)因素，分別經(jīng)多元邏輯回歸分析提示ELC，ELC+UDFM,ELC+DCS為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表2，表3)。

表1 不同診斷模型或模型組合間對(duì)于冠心病預(yù)測(cè)性診斷的特性

AUC area under curve;ELC earlobe crease;DF Diamond Forrester;DF+DELC Diamond Forrester and earlobe crease.* Statistically significant (ifP<0.05).

表2 分別以ELC,UDFM,DCS為獨(dú)立變量經(jīng)多元邏輯回歸分析冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

ELC ear lobe crease;DF Diamond Forrester classification.* Statistically significant (ifP<0.05).

表3 分別以ELC+UDFM,ELC+DCS為獨(dú)立變量經(jīng)多元邏輯回歸分析冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

*Statistically significant (ifP<0.05).DF+DELC Diamond Forrester and earlobe crease.

圖1 UDFM+ELC,DCS+ELC,ELC,UDFM,DCS對(duì)于胸痛患者診斷冠心病預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討論

近20年來，Duke評(píng)分和UDFM評(píng)分被世界各國(guó)所采納并逐步發(fā)展，已經(jīng)成為冠心病無創(chuàng)檢查中診斷和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。Manini等[3]對(duì)171例胸痛就診的患者行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，Duke評(píng)分低值組隨訪30天無心血管事件生存率達(dá)99.2%,并認(rèn)為Duke評(píng)分低危組對(duì)短期心血管事件有較好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。Alvarez等[4]研究表明，對(duì)于左主干病變、三支病變和包括前降支在內(nèi)的雙支病變，Duke評(píng)分的診斷特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值，不受患者性別、年齡以及是否應(yīng)用B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或利尿劑的影響(P<0.01)。Kumamaru等[5]認(rèn)為Duke評(píng)分的設(shè)計(jì)源于Duke資料庫(kù)中2842例因胸痛行Bruce平板試驗(yàn)及CA檢查的高患病率群體，Duke評(píng)分本身在不同人群之間存在差異，在低患病率人群中對(duì)Duke進(jìn)行外部驗(yàn)證，可能會(huì)過高估計(jì)CAD患病可能。Jensen[7]等回顧性分析4781經(jīng)CA明確診斷為CAD的患者，使用UDFM評(píng)分，Duke評(píng)分及Morris評(píng)分均可獲得一致的診斷敏感性，作者認(rèn)為，相比其他評(píng)分，UDFM評(píng)分應(yīng)用最為簡(jiǎn)便，是最具有可操作性的臨床診斷模型。Meagan等[8]對(duì)114例疑診CA的患者行CTA檢查后發(fā)現(xiàn)許多經(jīng)DF評(píng)分識(shí)別為中度風(fēng)險(xiǎn)組后經(jīng)Duke評(píng)分識(shí)別為低度風(fēng)險(xiǎn)組的患者中，其中97%都不存在CAD；他們認(rèn)為Duke評(píng)分相比與DF評(píng)分可能更適于識(shí)別低度風(fēng)險(xiǎn)組患者，但何種評(píng)分模型更適合甄別高風(fēng)險(xiǎn)組仍不清楚。

在我們的研究中，入組患者經(jīng)UDFM評(píng)分和DCS評(píng)分預(yù)測(cè)CAD的驗(yàn)前概率分別為88%和89%，遠(yuǎn)高于實(shí)際58%的驗(yàn)后概率，分析高患病率原因可能是不同研究所選擇的研究對(duì)象間存在偏倚，不同研究中存在高患病危險(xiǎn)因素的比率存在差別；另一方面，與既往的研究相似，經(jīng)UDFM評(píng)分和DCS評(píng)分的患病率遠(yuǎn)高于實(shí)際患病率，評(píng)分系統(tǒng)本身受制于有限的變量，并不能完全甄別出患者的類型，判斷可能的預(yù)后以及為他們后續(xù)的診療提供有意義的指導(dǎo)，因此在現(xiàn)有評(píng)分內(nèi)容及元素基礎(chǔ)上，引入何種臨床變量，權(quán)衡UDFM評(píng)分和DCS評(píng)分對(duì)CA患病率過高估計(jì)的影響及實(shí)現(xiàn)理想的評(píng)分功能，便是我們此次的重要研究目的。

Frank于1973年首次報(bào)到耳褶征與CAD的相關(guān)性，并在不同種族間經(jīng)大規(guī)模流行病調(diào)查證實(shí)耳褶征能夠預(yù)測(cè)CAD的存在，并認(rèn)為其與高膽固醇、高血糖、高血壓、吸煙以及心血管病家族史等CAD危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。Kaukola等[9]對(duì)286例胸痛患者行CA后發(fā)現(xiàn)，200例造影陽(yáng)性的患者中ELC的比例為72%，而造影陰性的患者中ELC的比例為21%。Toyosaki[10]在對(duì)200例胸痛患者行CA檢查后，造影陽(yáng)性患者中ELC的比例為26.1%，而造影陰性患者中ELC的比例為3.7%。Elliott等[11]經(jīng)過尸檢發(fā)現(xiàn)，男性且耳褶征陽(yáng)性者因心血管事件死亡的風(fēng)險(xiǎn)比耳褶征陰性者高1.6倍，而對(duì)于女性，這一比例為1.7。另一些研究[12]指出雖然耳褶癥與CAD存在一定相關(guān)性，但其局限的特異性和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值限制了其臨床應(yīng)用價(jià)值。

在我們的研究中，所有胸痛患者均經(jīng)過CA進(jìn)行明確診斷，DCS評(píng)分組診斷敏感性為89%， ELC+DCS組診斷特異性為38%，均略高于其他各組； ELC+DCS組與ELC+UDFM組對(duì)于CAD具有相似的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值，但前者的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值略好于后者； ELC+DCS組的診斷準(zhǔn)確性為77%，為各組之最；ELC+DCS組的陰性似然比為0.42，為各組最低值，綜合評(píng)價(jià)，ELC+DCS評(píng)分組合在各評(píng)分組中表現(xiàn)最佳，但沒有一種評(píng)分或是評(píng)分組合接近實(shí)際的驗(yàn)后概率。分別經(jīng)多元邏輯回歸分析提示ELC，ELC+UDFM,ELC+DCS為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在將不同評(píng)分及評(píng)分組合及高脂血癥，高血壓，糖尿病 CAD發(fā)病家族史，吸煙為獨(dú)立變量，經(jīng)多元邏輯回歸分析提示ELC，ELC+UDFM,ELC+DCS為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

最理想的評(píng)分模型莫過于它毫無例外的適合于所有患者，既可以準(zhǔn)確的識(shí)別出最不可能或是僅有輕度可能患病的患者，又可以識(shí)別出最有可能患病的患者，后者可以通過進(jìn)一步的檢查獲益最多。我們認(rèn)為，對(duì)于胸痛擬診冠心病的患者，相比與傳統(tǒng)的依托冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素的臨床評(píng)分模型，通過與CAD密切相關(guān)的臨床表象相互結(jié)合，可以更合理的對(duì)冠心病的做出預(yù)測(cè)性的診斷。ELC+DCS組合的診斷形式，便是我們此次的嘗試之處，硬幣的一面是ELC豐富了現(xiàn)有臨床評(píng)分中的基本變量，另一面便是使得ELC在經(jīng)DCS篩選目標(biāo)人群中發(fā)揮靶向作用，以甄別出高患病風(fēng)險(xiǎn)人群。本研究為單中心研究，病例數(shù)量有限，選擇的病例不可避免地存在偏倚；且研究對(duì)象均為胸痛患者，并沒有與無胸痛的患者進(jìn)行對(duì)照研究；同時(shí)，也沒有對(duì)患者的危險(xiǎn)進(jìn)行分層評(píng)分及比較，這些都是研究中存在的不足，僅為今后的臨床工作和研究提供一定的參考，期待多中心、前瞻性和大樣本量的研究以獲得更有說服力的結(jié)論，完善現(xiàn)有的CAD的診斷模型，使其經(jīng)CA獲益更大，并避免低患病風(fēng)險(xiǎn)人群的有創(chuàng)檢查，以提高臨床冠心病診斷能力，優(yōu)化醫(yī)療資源的利用。

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