早期連續(xù)性腎臟替代治療嚴(yán)重膿毒癥患者的效果研究

吳曉弟+陳玉冰+吳翔+黃響玲

[摘要] 目的 探討早期連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）嚴(yán)重膿毒癥患者的效果。 方法 選取2014年9月～2016年9月廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院ICU科收治的100例嚴(yán)重膿毒癥患者，回顧性分為對(duì)照組和治療組，各50例。對(duì)照組采用常規(guī)療法，而治療組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行早期（做出診斷6 h內(nèi)）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。比較兩組患者炎癥因子、免疫指標(biāo)、預(yù)后指標(biāo)（APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及氧合指數(shù)）情況。 結(jié)果 治療7 d后，治療組CRP水平明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），而CD4+/CD8+、IgA水平則明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。治療組APACHⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），但氧合指數(shù)明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 嚴(yán)重膿毒癥患者早期進(jìn)行CRRT治療，不僅可以清除過(guò)度表達(dá)的炎癥介質(zhì)，提高T細(xì)胞功能和改善免疫功能紊亂，而且可以改善患者預(yù)后，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；連續(xù)性腎臟替代治療；免疫功能；治療效果

[中圖分類號(hào)] R495.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（b）-0099-04

[Abstract] Objective To explore the curative effect of early continuous renal replace therapy （CRRT） for severe sepsis patients. Methods 100 cases of severe sepsis patients were chosen in ICU Department of Central Hospital of Chancheng District in Foshan City from September 2014 to September 2016， and these patients were divided into the control group and treatment group retrospectively， each group had 50 cases. The control group was given conventional treatment， and the treatment group was given early CRRT （within 6 hours of diagnosis） on the basis of the control group. The indexes of inflammatory factors， immunization and prognosis （APACHEⅡ score， SOFA score and oxygenation index） were compared between the two groups. Results After 7 days treatment， the level of CRP in the treatment group was lower than that in the control group （P < 0.05）， but the levels of CD4+/CD8+ and IgA in the treatment group were higher than those in the control group （P < 0.05）. The scores of APACHⅡ and SOFA in the treatment group were lower than those in the control group （P < 0.05）， but oxygenation index was higher than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Severe sepsis patients treated by early CRRT， not only can eliminate over-expressed inflammatory mediators， improve T cell function and immune function disorder， but also improve prognosis of sepsis. It is worthy of clincal application.

[Key words] Sepsis； Continuous renal replace therapy； Immunological function； Curative effect of treatment

膿毒癥是由于機(jī)體受到感染、創(chuàng)傷、燒傷所引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，伴有低血壓或急性器官功能損害被稱為嚴(yán)重膿毒癥。膿毒癥患者由于機(jī)體發(fā)生過(guò)度炎性反應(yīng)，使得免疫系統(tǒng)、循環(huán)代謝系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等出現(xiàn)障礙，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為感染性休克，甚至誘發(fā)多器官功能衰竭，其預(yù)后病死率可高達(dá)30%～70%[1]，而且國(guó)內(nèi)目前無(wú)特效療法。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replace therapy，CRRT）是對(duì)患者每天連續(xù)24 h或接近24 h實(shí)施連續(xù)性血液凈化療法以替代受損腎臟功能，目前CRRT技術(shù)應(yīng)用范圍較廣，已從腎臟疾病逐漸擴(kuò)大到膿毒癥休克、多器官功能衰竭、急性出血壞死性胰腺炎、成人呼吸窘迫綜合征、擠壓綜合征、肝性腦病等諸多危重疾病的搶救[2-3]，而且患者不論是否伴隨腎功能損害，均顯示出良好的應(yīng)用效果。本研究擬通過(guò)臨床資料回顧，評(píng)價(jià)早期CRRT治療對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者的炎癥因子、免疫功能及其預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年9月廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院ICU科收治的嚴(yán)重膿毒癥患者100例作為研究對(duì)象，所有患者均符合美國(guó)胸科醫(yī)學(xué)會(huì)和危重病學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）聯(lián)席會(huì)議委員會(huì)制訂的嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。CRRT治療臨床指征參照《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》[5]。排除最近3個(gè)月有使用激素、免疫抑制劑、器官移植、腫瘤、慢性疾病終末期患者。將入選的100例膿毒癥患者回顧性分為對(duì)照組和治療組，各50例。兩組患者治療前性別、年齡、心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等基礎(chǔ)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療，包括采取積極抗感染、保護(hù)重要器官功能、防治多器官功能衰竭、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施，根據(jù)患者的病情進(jìn)行呼吸機(jī)輔助治療，使用升壓藥物。對(duì)于有感染灶的患者，需要及時(shí)采取措施控制感染源，如膿腫穿刺引流術(shù)、內(nèi)鏡膽汁引流術(shù)等。以上干預(yù)措施不利或影像學(xué)支持但診斷不明確時(shí)，應(yīng)考慮外科手術(shù)干預(yù)，盡早建立新的血管通路，拔除可能成為感染源的各種導(dǎo)管。

治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療，在做出嚴(yán)重膿毒癥診斷的最初6 h內(nèi)即進(jìn)行CRRT治療，采用德國(guó)貝朗血液凈化儀，抗凝方式選擇枸椽酸鹽抗凝。具體操作步驟：在股靜脈或者頸內(nèi)靜脈留置一根雙腔導(dǎo)管用于建立血管通路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)和前稀釋的方式，血流量控制在180～250 mL/min，連續(xù)超濾治療72 h，根據(jù)患者的病情做出CRRT時(shí)間調(diào)整，并且根據(jù)患者出血情況和管路凝血情況，調(diào)整低分子肝素鈉抗凝劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者性別、年齡、感染部位、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、心率、呼吸頻率、血壓、體溫等基礎(chǔ)資料，分別在治療前、治療7 d后記錄兩組患者的C反應(yīng)蛋白（CRP）、表面抗原分化簇4受體與表面抗原分化簇8受體比值（CD4+/CD8+）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA）及氧合指數(shù)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后炎性反應(yīng)及免疫指標(biāo)比較

治療前，兩組患者CRP、CD4+/CD8+、IgA、IgG水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療7 d后，治療組CRP水平明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），而CD4+/CD8+、IgA水平均明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及氧合指數(shù)比較

治療前，治療組APACHⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及氧合指數(shù)與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；療7 d后，治療組APACHⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），而氧合指數(shù)則明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 膿毒癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程

膿毒癥是由于各種病原微生物所引起的全身炎性反應(yīng)，其具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程可能與機(jī)體免疫功能紊亂密切相關(guān)，而免疫功能紊亂又與機(jī)體大量淋巴細(xì)胞凋亡、免疫抑制狀態(tài)密切關(guān)聯(lián)[6-7]。膿毒癥起初階段釋放大量的促進(jìn)炎癥介質(zhì)使機(jī)體出現(xiàn)免疫激活狀態(tài)，但是隨著膿毒癥病情的逐步發(fā)展，機(jī)體淋巴細(xì)胞（T細(xì)胞、B細(xì)胞等）繁殖能力下降，甚至大量淋巴細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，表現(xiàn)為免疫抑制狀態(tài)[8]。膿毒癥預(yù)后可能與病情嚴(yán)重程度、病原微生物種類、患者的免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)性疾病、治療方法、治療時(shí)機(jī)等諸多因素有關(guān)[9-10]。由于膿毒癥早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，病情較為隱匿，而且具有較高的預(yù)后死亡率，因此，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療膿毒癥及其并發(fā)癥顯得尤為重要。目前，對(duì)于膿毒癥的治療主要集中在如何糾正病理狀態(tài)，較為流行的治療技術(shù)如CRRT可連續(xù)清除體內(nèi)的致病物質(zhì)及過(guò)多的炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境[11-13]，對(duì)患者的預(yù)后具有積極意義。但CRRT治療時(shí)機(jī)、治療劑量對(duì)膿毒癥的預(yù)后具有較大影響，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。

3.2 嚴(yán)重膿毒癥通過(guò)CRRT治療后的炎性反應(yīng)和免疫功能分析

本研究對(duì)膿毒癥的治療效果考核關(guān)鍵指標(biāo)包括炎性反應(yīng)和機(jī)體免疫能力，分別通過(guò)C反應(yīng)蛋白反映機(jī)體是否有細(xì)菌感染，CD4+/CD8+評(píng)價(jià)機(jī)體免疫功能，IgA、IgG反映機(jī)體免疫功能變化。本研究顯示，經(jīng)過(guò)7 d治療，治療組CRP水平明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），這可能是由于CRRT可有效清除體內(nèi)的小分子物質(zhì)。有研究證實(shí)[14]，CRRT治療機(jī)制可能是其可有效清除體內(nèi)炎性因子，此時(shí)陷入抑制和休眠的細(xì)胞比例較少，機(jī)體恢復(fù)的空間較大，使得患者病情得到緩解。本研究還顯示，CRRT組患者CD4+/CD8+、IgA水平均較對(duì)照組有不同程度提高（P < 0.05），說(shuō)明治療組患者的免疫功能有較大程度改善。膿毒癥引起機(jī)體炎性反應(yīng)的同時(shí)也啟動(dòng)了抗炎機(jī)制，釋放出大量的炎癥因子，抑制了T、B細(xì)胞活性，從而起到抑制免疫的作用，而CRRT通過(guò)清除血漿中的炎癥介質(zhì)，減輕炎癥介質(zhì)對(duì)免疫細(xì)胞的抑制作用，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，阻斷Th1向Th2方向漂移，減少了患者體內(nèi)淋巴細(xì)胞的異常凋亡[15-16]。

3.3 嚴(yán)重膿毒癥通過(guò)CRRT治療后預(yù)后效果分析

本研究對(duì)患者病情和預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)包括APACHⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及氧合指數(shù)，這些指標(biāo)可有效反映患者的預(yù)后效果及治療后的死亡風(fēng)險(xiǎn)性[17-18]。研究結(jié)果顯示，治療組APACHⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），說(shuō)明治療組患者的預(yù)后情況較好。APACHⅡ評(píng)分是目前臨床上用于ICU評(píng)估病死率最廣泛、最權(quán)威的危重病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，其分值越高說(shuō)明病情越嚴(yán)重。本研究治療組治療后，APACHⅡ評(píng)分明顯下降，說(shuō)明膿毒癥患者通過(guò)CRRT治療，其病情得到明顯控制。此外，通過(guò)積極有效治療，治療組患者的氧合指數(shù)明顯提高，使得器官組織可以得到更多的氧氣，以便進(jìn)行氧合作用從而獲得能源。這可能是由于CRRT可以糾正膿毒癥患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境水、酸堿、電解質(zhì)等紊亂[19-21]，改善器官組織的氧合狀態(tài)、心肺功能，重新建立機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境狀態(tài)[22]。

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（收稿日期：2017-01-06 本文編輯：程 銘）