杜寶青

[摘要] 目的 分析血乳酸及其水平變化在評(píng)估重癥肺部感染患者預(yù)后中的價(jià)值。 方法 回顧性分析2015年2月～2016年3月于煙臺(tái)芝罘醫(yī)院接受治療的100例重癥肺部感染患者臨床資料，按照不同標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分組：①按入ICU時(shí)血乳酸濃度水平值的高低，將患者分為高乳酸血癥組（64例）和乳酸性酸中毒組（36例）；②按6 h血乳酸清除率值的高低，將患者分為高乳酸清除率組（60例）和低乳酸清除率組（40例）；③根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸情況，將患者分為存活組（79例）和死亡組（21例）。檢測(cè)患者血乳酸水平，比較不同組別患者的預(yù)后情況。 結(jié)果 相較于乳酸性酸中毒組患者，高乳酸血癥組患者APACHEⅡ評(píng)分更低，6 h乳酸清除率更高（P < 0.05）；高乳酸清除率組和低乳酸清除率組患者APACHEⅡ評(píng)分及入ICU時(shí)血乳酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；存活組和死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分、入ICU時(shí)血乳酸水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但存活組患者6 h乳酸清除率顯著高于死亡組（P < 0.05）；高乳酸血癥組患者死亡率顯著低于乳酸性酸中毒組患者，高乳酸清除率組患者死亡率顯著低于低乳酸清除率組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 血乳酸水平和6 h乳酸清除率均可有效反映患者病情嚴(yán)重程度，同時(shí)6 h乳酸清除率還可及時(shí)反映患者治療效果，評(píng)估價(jià)值更大。

[關(guān)鍵詞] 血乳酸；6 h乳酸清除率；重癥肺部感染；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（b）-0115-04

[Abstract] Objective To analyze the value of serum lactic acid and its changes in prognosis assessment of patients with severe pulmonary infection. Methods Clinical data of 100 cases of patients with severe pulmonary infection treated in Yantai Zhifu Hospital from February 2015 to March 2016 were analyzed retrospectively. According to the different criteria， patients were divided into different groups： ①according to the levels of blood lactate admitted in ICU， the patients were divided into hyperlactacidemia group （64 cases） and lactic acidosis group （36 cases）. ②According to the value of 6 h blood lactate clearance rate， the patients were divided into high lactate clearance rate group （60 cases） and low lactate clearance rate group （40 cases）. According to the prognosis， the patients were divided into survival group （79 cases） and death group （21 cases）. The blood lactate levels of patients were detected， the prognosis was compared between different groups. Results Compared with lactic acidosis group， patients in hyperlactacidemia group had lower APACHEⅡ score， and higher 6 h lactate clearance rate， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were no significant differences in APACHEⅡ score and levels of blood lactate admitted in ICU between high lactate clearance rate group and low lactate clearance rate group （P > 0.05）. There were no significant differences in APACHEⅡ score and levels of blood lactate admitted in ICU between survival group and death group （P > 0.05）， but the 6 h blood lactate clearance rate of survival group was higher than that of control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The mortality of hyperlactacidemia group was lower than that of lactic acidosis group， which of high lactate clearance rate group was lower than that of low lactate clearance rate group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The level of blood lactic acid and 6 h lactic acid clearance rate can effectively reflect the severity of patients， while 6 h lactate clearance rate can also reflect the treatment effect of patients， the value in assessment is greater.

[Key words] Lactic acid； 6 h lactate clearance rate； Severe pulmonary infection； Prognosis

重癥肺炎為現(xiàn)階段臨床較為常見(jiàn)的呼吸道疾病，具有發(fā)病急、病情變化快、并發(fā)癥多、治療難度大等特點(diǎn)[1-3]。傳統(tǒng)上，臨床常使用血乳酸水平值作為評(píng)估患者治療效果和預(yù)后情況的主要依據(jù)，但臨床應(yīng)用效果十分有限[4-5]，往往不能及時(shí)有效地反映患者病情變化，導(dǎo)致最佳治療時(shí)機(jī)延誤。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，相較于血乳酸水平值，血乳酸水平變化（即血乳酸清除率）更能有效評(píng)價(jià)組織低灌注，反映重癥肺炎患者治療效果和治療質(zhì)量[6-7]。基于此，本研究以2015年2月～2016年3月于煙臺(tái)芝罘醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受治療的100例重癥肺部感染患者為對(duì)象，分析比較了血乳酸及其水平變化在評(píng)估重癥肺部感染患者預(yù)后中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于我院接受治療的100例重癥肺部感染患者的臨床資料，將其分為高乳酸血癥組（64例）和乳酸性酸中毒組（34例）。高乳酸血癥組中男、女例數(shù)分別為41、23例；年齡46～81歲，平均（56.4±7.8）歲；患者原發(fā)病分布為重癥肺部感染、多發(fā)性創(chuàng)傷、不完全性腸梗阻、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、重癥急性胰腺炎、急性有機(jī)磷中毒、急性肺栓塞、蜂蟄傷、氯氮平中毒例數(shù)分別為10、13、15、9、5、5、4、2、1例。乳酸性酸中毒組中男女例數(shù)分別為21、13例；年齡46～81歲，平均（56.4±7.8）歲；患者原發(fā)病分布為重癥肺部感染、多發(fā)性創(chuàng)傷、不完全性腸梗阻、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、重癥急性胰腺炎、急性有機(jī)磷中毒、急性肺栓塞、蜂蟄傷例數(shù)分別為5、7、6、5、4、4、2、1例。本次研究中所有患者均簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法與觀察指標(biāo)

血乳酸檢測(cè)方法：靜脈采血5 mL，應(yīng)用乳酸氧化酶法以日立7600-120全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定靜脈血乳酸水平，試劑購(gòu)自北京利德曼生化股份有限公司。監(jiān)測(cè)患者初始治療時(shí)以及治療6 h后的血乳酸水平，同時(shí)計(jì)算患者6 h血乳酸清除率。6 h乳酸清除率=（初始血乳酸水平-治療6 h后血乳酸水平）/初始血乳酸水平×100%。

測(cè)量患者急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE-Ⅱ），量表內(nèi)容包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分以及慢性健康評(píng)分3部分，共12項(xiàng)指標(biāo)[8]，總分為71分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高乳酸血癥組和乳酸性酸中毒組患者APACHEⅡ評(píng)分及6 h乳酸清除率比較

高乳酸血癥組APACHEⅡ評(píng)分低于乳酸性酸中毒組，6 h乳酸清除率高于乳酸性酸中毒組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 高乳酸清除率組和低乳酸清除率組患者APACHEⅡ評(píng)分及入ICU時(shí)血乳酸水平比較

高乳酸清除率組和低乳酸清除率組APACHEⅡ評(píng)分及入ICU時(shí)血乳酸水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 存活組與死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分、6 h乳酸清除率及入ICU時(shí)血乳酸水平比較

存活組患者APACHEⅡ評(píng)分以及入ICU時(shí)血乳酸水平均略低于死亡組患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；存活組6 h乳酸清除率高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 不同分類標(biāo)準(zhǔn)下患者死亡情況比較

與乳酸性酸中毒組患者比較，高乳酸血癥組患者死亡率更低（P < 0.05）；與低乳酸清除率組患者比較，高乳酸清除率組患者死亡率更低（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

重癥肺炎是指以由致病力較強(qiáng)的細(xì)菌、耐藥菌或多種細(xì)菌混合感染所致的肺部感染為主要癥狀，同時(shí)伴有多種器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征。對(duì)于重癥肺部感染患者，常規(guī)全身用藥往往不能對(duì)感染進(jìn)行較好控制，尤其對(duì)于痰液多而黏稠的患者而言，常規(guī)全身用藥聯(lián)合機(jī)械通氣的治療方式難以幫助患者改善呼吸道癥狀，因此而直接死亡的患者不在少數(shù)。及時(shí)有效的早期診斷和治療是確保重癥肺炎治療有效率的關(guān)鍵，若治療不及時(shí)，患者極易出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡、酸堿平衡紊亂現(xiàn)象，進(jìn)而引發(fā)多器官功能障礙，嚴(yán)重者甚至可直接導(dǎo)致膿毒性休克。

有數(shù)據(jù)顯示，重癥肺炎是現(xiàn)階段ICU中最常見(jiàn)的死亡原因之一[9-10]。對(duì)于重癥肺炎患者，由于合并低氧和周圍循環(huán)低灌注，乳酸合成往往異常增多，加上機(jī)體組織清除乳酸能力下降，患者大多可出現(xiàn)乳酸中毒現(xiàn)象[11]。乳酸是人體內(nèi)無(wú)氧酵解的產(chǎn)物，糖代謝的替代是乳酸產(chǎn)生的主要途徑。作為糖酵解的代謝產(chǎn)物，乳酸主要產(chǎn)生于人體的腦、紅細(xì)胞、骨骼以及肌肉等組織，并通過(guò)肝臟代謝后經(jīng)腎臟排出體內(nèi)。乳酸水平對(duì)于機(jī)體健康狀態(tài)的維持有著十分重要的影響，乳酸水平過(guò)高或過(guò)低均可導(dǎo)致人體出現(xiàn)各種疾病。近年來(lái)，相關(guān)研究證實(shí)，重癥肺部感染患者常伴有乳酸代謝紊亂，大部分患者同時(shí)合并高乳酸血癥。為此，有研究認(rèn)為，可將血乳酸水平升高作為疾病嚴(yán)重程度以及預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)之一[12-13]。血乳酸水平監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便、快速，臨床推廣難度較低，當(dāng)血乳酸水平異常升高時(shí)，則機(jī)體組織可能存在早期細(xì)胞缺氧癥狀，血乳酸水平越高，則患者病情越嚴(yán)重，疾病預(yù)后越差。盡管靜態(tài)血乳酸水平能夠反映患者某一時(shí)點(diǎn)內(nèi)的病情狀況，但受到患者腎臟、肝臟以及既往藥物應(yīng)用史等基礎(chǔ)狀態(tài)的影響，導(dǎo)致患者血乳酸水平變化的應(yīng)激強(qiáng)度往往不盡不同。因此，靜態(tài)的血乳酸水平并不能很好地反映患者疾病的變化和預(yù)后。此外，患者乳酸水平還易受多種其他因素的影響，即重癥肺部感染并非導(dǎo)致機(jī)體血乳酸水平異常增加的唯一原因，嚴(yán)重肝腎功能不全、堿血癥等均亦可導(dǎo)致機(jī)體糖酵解增加，使患者出現(xiàn)高乳酸血癥。

為進(jìn)一步提高血乳酸水平診斷疾病和評(píng)估預(yù)后的準(zhǔn)確性，有學(xué)者提議采用持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察患者血乳酸水平變化或乳酸清除率的方式來(lái)替代單純血乳酸指標(biāo)，以便更好、更準(zhǔn)確、更及時(shí)地反映機(jī)體實(shí)際危重程度。相關(guān)研究也證實(shí)，血乳酸水平異常但在24 h內(nèi)恢復(fù)正常水平的重癥肺部感染患者存活率幾乎達(dá)到100%，而某一時(shí)點(diǎn)血乳酸水平正常但在6 h內(nèi)持續(xù)升高或降低的重癥肺部感染患者存活率卻不足70%[12]。近年來(lái)，隨著臨床對(duì)于血乳酸水平對(duì)疾病影響研究的不斷深入，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼提出使用乳酸清除率以及動(dòng)態(tài)血乳酸水平評(píng)估重癥肺部感染患者預(yù)后的建議，并把乳酸清除率作為臨床診斷疾病和評(píng)估患者預(yù)后重要指標(biāo)。

此外，低氧和休克等原因可導(dǎo)致乳酸酸中毒。動(dòng)脈血乳酸的正常水平低于2.0 mmol/L，無(wú)氧代謝增長(zhǎng)可通過(guò)其水平的上升反映出來(lái)。乳酸由糖酵解途徑產(chǎn)生，是葡萄糖經(jīng)過(guò)無(wú)氧代謝的產(chǎn)物。組織缺氧及灌注減少導(dǎo)致糖有氧代謝途徑三羧酸循環(huán)不能正常進(jìn)行，激活糖酵解途徑產(chǎn)生丙酮酸，從而進(jìn)一步產(chǎn)生乳酸，組織將過(guò)量乳酸在血液中釋放，增加血乳酸水平。休克是導(dǎo)致危重癥患者血乳酸水平上升的主要原因，乳酸是判斷細(xì)胞是否缺氧的指標(biāo)之一，部分情況下可判斷預(yù)后。

本研究數(shù)據(jù)顯示，在APACHEⅡ評(píng)分比較方面，高乳酸血癥組患者顯著低于乳酸性酸中毒組患者（P < 0.05）；在入ICU時(shí)血乳酸水平的比較方面，高乳酸清除率組和低乳酸清除率組患者以及存活組和死亡組患者的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；在6 h乳酸清除率的比較方面，高乳酸血癥組顯著高于乳酸性酸中毒組患者，存活組患者顯著高于死亡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；在死亡情況的比較方面，高乳酸血癥組患者、高乳酸清除率組死亡率分別顯著低于乳酸性酸中毒組和低乳酸清除率組患者（P < 0.05）。本次研究結(jié)果表明以下觀點(diǎn)：①重癥肺部感染患者，APACHEⅡ評(píng)分與血乳酸水平之間為正相關(guān)關(guān)系，即隨著APACHEⅡ評(píng)分的升高，患者血乳酸水平隨著增加。②APACHEⅡ評(píng)分與6 h血乳酸清除率無(wú)相關(guān)性；入ICU時(shí)的血乳酸濃度水平與6 h血乳酸清除率無(wú)相關(guān)性。因患者個(gè)體差異性顯著，部分患者經(jīng)過(guò)治療可有效轉(zhuǎn)歸，部分患者經(jīng)治療后血乳酸清除情況仍然較差。③6 h血乳酸清除率是判斷患者治療預(yù)后情況的重要指標(biāo)，具有良好的特異性和敏感度，與相關(guān)研究中的“6 h乳酸清除率<10%是評(píng)估重癥肺炎患者治療期間病死率的有效指標(biāo)”結(jié)論[14-16]一致。④患者入ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸濃度以及6 h血乳酸清除率均是評(píng)價(jià)患者預(yù)后效果的有效指標(biāo)，但比較而言，6 h血乳酸清除率的臨應(yīng)用價(jià)值更高，分析原因，筆者認(rèn)為主要在于APACHEⅡ評(píng)分以及血乳酸濃度檢測(cè)往往只是靜態(tài)的單次檢測(cè)，因此無(wú)法因患者病情的發(fā)展而變化，只能反映患者初入ICU時(shí)的病情危重程度，而6 h血乳酸清除率的動(dòng)態(tài)計(jì)算方法可反映患者病情，同時(shí)反映期治療效果，為患者的進(jìn)一步治療提供參考意見(jiàn)[17-22]。

此外，筆者認(rèn)為，為進(jìn)一步提高患者治療有效率，除了將血乳酸水平變化作為臨床診斷疾病以及評(píng)估患者預(yù)后的重要指標(biāo)以外，還可同時(shí)對(duì)患者行培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，依據(jù)培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果并結(jié)合患者具體身體情況合理選擇和使用抗生素，再輔助應(yīng)用纖維支氣管鏡（纖支鏡）對(duì)患者進(jìn)行治療，并行吸痰術(shù)以全面清除患者氣道內(nèi)的濃稠痰栓或痰痂，確?；颊吆粑理槙常苊庖蚝粑粫扯舷⑺劳龅那闆r發(fā)生。

綜上所述，血乳酸及其水平變化是評(píng)估重癥肺部感染患者預(yù)后的重要指標(biāo)，具有突出的特異性和敏感度，反映患者病情的同時(shí)可反映臨床治療效果，預(yù)后評(píng)估意義較大。臨床可加強(qiáng)對(duì)重癥肺部感染患者動(dòng)脈血乳酸濃度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以進(jìn)一步提高患者治療質(zhì)量和治療效率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 崔惠芬，石波，尹潤(rùn)彬，等.血乳酸清除率與APACHEⅡ評(píng)分在感染性休克患者中的相關(guān)性探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（6）：26-28.

[2] 劉蓉，賈欽堯.合理行液體監(jiān)測(cè)管理在保護(hù)重癥肺炎患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（24）：139-141.

[3] 林彬，謝謙.高容量血液濾過(guò)治療膿毒癥伴急性肺腎損傷的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（22）：85-88.

[4] Ioannis D，Andreas P，Johann AH，et al. Central pulmonary thrombosis secondary to severe infection of a right ventricle-to-pulmonary artery conduit [J]. Cardiol Young，2013， 23（2）：265-266.

[5] 楊長(zhǎng)春，王丹，李凱，等.老年重癥肺部感染患者血乳酸水平的變化及與預(yù)后的關(guān)系[J].中華老年多器官疾病雜志，2014，13（5）：357-360.

[6] 任鈺鑫，王文濤，祁紹艷，等.纖支鏡聯(lián)合氨溴索肺泡灌洗對(duì)腦梗死合并重癥肺部感染患者炎性因子的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（9）：59-60.

[7] 王佳，張紅玉.血乳酸和降鈣素原與膿毒性休克的相關(guān)性研究[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2016，23（11）：1257-1259，1282.

[8] 戚振云，何春來(lái)，程月光，等.血乳酸水平和乳酸清除率對(duì)煤工塵肺合并肺部感染患者預(yù)后評(píng)估的意義[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（9）：65-66.

[9] 黃輝如.血乳酸、PCT及CRP對(duì)老年肺炎的診斷價(jià)值[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，41（9）：1104-1107.

[10] 臧金鳳.血乳酸、PCT、CRP在老年肺炎中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中外醫(yī)療，2015（24）：105-107.

[11] 劉曉立，高維.臨床肺部感染評(píng)分和血清CRP 在老年社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（6）：997-998.

[12] Cilloniz C，Torres A，Polverino E，et al. Community-acquired lung respiratory infections in HIV-infected patients：Microbial aetiology and outcome [J]. Eur Respira J，2014，43（6）：1698-1708.

[13] 王浩，張勇，張培榮，等.血清降鈣素原和簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2015，32（5）：317-319.

[14] Kirklin JK，Naftel DC，Kormos RL，et al. Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support（INTERMACS）analysis of pump thrombosis in the Heart Mate II left ventricular assist device [J]. J Heart Lung Transplant，2014，33（1）：12-22.

[15] 胡煒科，邵利江，虞松平，等.肺部感染評(píng)分和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分對(duì)COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（11）：8-10，15.

[16] Thorburn K，Van-Saene H. Pulmonary bacterial co-infection in children ventilated for severe respiratory syncytial virus bronchiolitis is common [J]. Intens Care Med，2007，33（3）：565.

[17] 朱琳，張浩，申國(guó)慶.血乳酸清除率和D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)判斷老年重癥肺炎患者轉(zhuǎn)歸分析[J].內(nèi)科，2015，10（6）：799-801.

[18] 張謹(jǐn)超.老年心衰合并肺部感染患者監(jiān)測(cè)血清降鈣素原水平指導(dǎo)抗感染治療的臨床應(yīng)用價(jià)值[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2015.

[19] 劉漢冕，楊日焰，陳杏波，等.早期乳酸清除率、氧合指數(shù)對(duì)重癥肺炎合并休克患者預(yù)后的評(píng)估作用[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（13）：199-202.

[20] 悅云，余長(zhǎng)昇.危重癥患者動(dòng)脈血乳酸水平及其6h清除率與APACHEⅡ的相關(guān)性及對(duì)其預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值[J].青海醫(yī)藥雜志，2014，44（11）：27-29.

[21] 陳晨，呂艷琪，金志鵬，等.小兒膿毒癥早期血乳酸及乳酸清除率的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（8）：59-61.

[22] 張小芳，田野，蘇咸.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重癥肺炎患者血乳酸、中心靜脈血氧飽和度及D-二聚體的臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10（4）：80-83.

（收稿日期：2017-01-18 本文編輯：程 銘）