賀靜++李夕霞+++傅強(qiáng)++崔青偉+++單浩飛++賈文勝+金朝海

[摘要] 目的 比較E.An視頻喉鏡和直接喉鏡在雙腔支氣管插管中的應(yīng)用效果。 方法 選取2015年6月～2016年8月在深州市醫(yī)院全麻下行支氣管插管胸外科手術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為E.An視頻喉鏡組（E組）和Macintoshi直接喉鏡組（M組），每組30例。比較兩組支氣管插管所需時(shí)間、插管成功率和插管并發(fā)癥，記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后插管前（T2）、插管后1 min（T3）、插管后5 min（T4）時(shí)點(diǎn)的心率（HR）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），以及相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激相關(guān)激素白介素-6（IL-6）、皮質(zhì)醇（COR）水平的改變。 結(jié)果 E組患者較M組支氣管插管時(shí)間明顯縮短，一次插管成功率明顯提高（P < 0.05）。兩組患者T2時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP較T1時(shí)點(diǎn)明顯下降（P < 0.05），而M組在T3和T4時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP較T1時(shí)點(diǎn)的基礎(chǔ)值明顯增高（P < 0.05），E組在T3時(shí)點(diǎn)HR、SBP較T1時(shí)點(diǎn)的基礎(chǔ)值明顯增高（P < 0.05），E組在T3和T4時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP較M組明顯降低（P < 0.05）。兩組患者在T2時(shí)點(diǎn)IL-6和COR較T1時(shí)點(diǎn)明顯下降（P < 0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者在T3時(shí)點(diǎn)IL-6和COR較T1時(shí)點(diǎn)顯著性增高，在T4時(shí)點(diǎn)M組依然顯著性增高（P < 0.05），而E組已恢復(fù)到誘導(dǎo)前水平；E組在T3和T4時(shí)點(diǎn)IL-6和COR水平較M組明顯下降（P < 0.05）。 結(jié)論 使用E.An視頻喉鏡行支氣管插管減少插管時(shí)間，提高插管成功率，降低插管心血管反應(yīng)和機(jī)體應(yīng)激水平，為支氣管插管患者中推廣應(yīng)用視頻喉鏡提供研究基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 喉鏡；氣管內(nèi)插管；全身麻醉；分肺通氣；精神運(yùn)行性刺激

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（a）-0073-05

Comparison of E.An video laryngoscope and Macintoshi laryngoscope in double-lumen endotracheal intubation of patients with one-lung ventilation

HE Jing1 LI Xixia1 FU Qiang2 CUI Qingwei1 SHAN Haofei1 JIA Wensheng1 JIN Chaohai2

1.Department of Anesthesia， Shenzhou Hospital， Hebei Province， Shenzhou 053800， China； 2.Anesthesia and Operation Center， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To compare the effects of double-lumen endotracheal intubation by E.An video laryngoscope and Macintoshi laryngoscope in patients with one-lung ventilation intubation. Methods 60 patients underwent thoracic surgery with double-lumen endotracheal intubation under the general anesthesia in Shenzhou Hospital from June 2015 to August 2016 were selected， and divided into E.An video laryngoscope group （group E） and conventional Macintoshi laryngoscope group （group M） by random number table， each group had 30 patients. The intubation time， intubation success rate and complications were compared. The HR， SBP， DBP， COR and IL-6 were recorded before induction （T1）， after induction before intubation （T2）， 1 min after intubation （T3）， 5 min after intubation （T4）. Results Compared with the group M， the use of E.An video laryngoscope could significantly shorten the intubation time， improve the success rate of endotracheal intubation （P < 0.05）. The SBP， DBP and HR of the two groups were significantly decreased at T2 compared with those at T1 （P < 0.05）. The SBP， DBP and HR at T3 and T4 were significantly higher than those at T1 in group M （P < 0.05）， while the SBP and HR only at T3 were significantly higher than those at T1 in group E （P < 0.05）. The SBP， DBP and HR at T3 and T4 in group E were significantly lower than those in group M （P < 0.05）. The COR and IL-6 at T2 in two groups were significantly lower than those at T1 （P < 0.05）， there was no significant difference between the two groups （P > 0.05）. The COR and IL-6 at T3 in two groups were significantly higher than those at T1 （P < 0.05）. The COR and IL-6 were still significantly higher at T4 in group M （P < 0.05）， while those had returned to the basic level in group E. The IL-6 and COR levels in group E were significantly lower than those in group M at T3 and T4 （P < 0.05）. Conclusion E.An video laryngoscope can shorten the intubation time， improve the success rate of intubation， reduce intubation-related complications and stress level， which offers the foundations for applied research in difficult intubation patients.

[Key words] Laryngoscope； Endotracheal intubation； General anesthesia； One-lung ventilation； Psychomotor agitation

全身麻醉的核心技術(shù)是行氣管插管建立人工氣道，其是一種刺激性較強(qiáng)的臨床操作。氣管插管過(guò)程中，由于上提喉鏡暴露喉部結(jié)構(gòu)對(duì)舌根、喉部組織的刺激和插入氣管導(dǎo)管對(duì)氣管黏膜的強(qiáng)烈刺激會(huì)發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快，心肌耗氧量增加，可誘發(fā)心律失常，甚至導(dǎo)致重要臟器缺氧而死亡[1]。氣管插管引起應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)在下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮，進(jìn)行性升高血漿中皮質(zhì)醇（COR）濃度[2]。應(yīng)激反應(yīng)同時(shí)是一種炎性反應(yīng)，促炎和抗炎反應(yīng)的動(dòng)態(tài)平衡被打破后，產(chǎn)生炎癥“瀑布樣效應(yīng)”。IL-6是一種重要的促炎因子[3]。

氣管插管的成功與插管方式選擇、患者身體條件和操作者的熟練程度等因素相關(guān)[4]。隨著可視化技術(shù)在麻醉學(xué)中的應(yīng)用，視頻喉鏡被成功引入到人工氣道建立中來(lái)[5-6]。本研究觀察比較需要分肺通氣的胸科手術(shù)患者中使用E.An視頻喉鏡和和Macintoshi直接喉鏡進(jìn)行雙腔氣管插管的插管時(shí)間、插管成功率、插管并發(fā)癥以及對(duì)患者心血管反應(yīng)、應(yīng)激水平的影響，為在困難氣道患者中推廣應(yīng)用視頻喉鏡提供研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年8月在深州市醫(yī)院全麻下行支氣管插管胸外科手術(shù)患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，年齡18～75歲，Mallampati氣道分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：張口度<3 cm；門齒有缺失或過(guò)分突出；術(shù)前服用過(guò)影響心率、血壓的藥物；高血壓、心臟病病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組：E.An視頻喉鏡組（E組）和Macintoshi直接喉鏡組（M）組，每組各30例。本研究通過(guò)深州市醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選病例由患者本人和/或患者監(jiān)護(hù)人簽署麻醉知情同意書。兩組患者年齡、性別、身高、體重指數(shù)、Mallampati分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

術(shù)前按規(guī)定禁食8 h、禁飲4 h。入室監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖和血氧飽和度。面罩吸氧去氮，全麻靜脈誘導(dǎo)藥物選擇咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05 mg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH）1.5 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）3 μg/kg，依次通過(guò)上肢靜脈推注，入睡后給予羅庫(kù)溴銨（荷蘭歐加農(nóng)公司）1 mg/kg，兩組患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）值均維持在50～60，2 min后行支氣管插管。

E組選擇E.An視頻喉鏡，根據(jù)患者胸科手術(shù)部位及身高、體重選擇型號(hào)為35-39號(hào)的左側(cè)或右側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管。插管前30 s打開光源開關(guān)，將E.An視頻喉鏡沿正中放入患者口腔，鏡片按正常的生理彎曲沿舌背緩慢下滑入咽部，于可視喉鏡自帶屏幕依次可見舌根、懸雍垂、會(huì)厭和聲門。將鏡片前端置于會(huì)厭谷或會(huì)厭下，輕輕上提即可清晰顯露聲門。喉鏡前端對(duì)正聲門，前推雙腔氣管導(dǎo)管，可見導(dǎo)管進(jìn)入聲門，待氣管導(dǎo)管套囊完全進(jìn)入聲門后，退出喉鏡，記錄插管時(shí)間。后續(xù)輕柔將雙腔氣管導(dǎo)管推入適當(dāng)深度并根據(jù)左、右雙腔氣管導(dǎo)管不同相應(yīng)旋轉(zhuǎn)90°，并用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位。

M組患者使用傳統(tǒng)Macintoshi直接喉鏡，根據(jù)患者體格選擇相應(yīng)大小喉鏡片并從口腔置入，通過(guò)上提喉鏡暴露會(huì)厭和聲門。必要時(shí)需另一助手輔助壓迫甲狀軟骨以便進(jìn)一步暴露聲門。待雙腔氣管導(dǎo)管完全進(jìn)入聲門后，退出喉鏡，記錄插管時(shí)間。

通過(guò)PETCO2以及雙肺聽診判斷插管成功后，行間歇正壓通氣（IPPV），潮氣量（VT ）6～8 mL/kg，呼吸頻率（RR）10～12 次/min。術(shù)中采取靜脈-吸入復(fù)合維持麻醉，維持BIS值于40～60。所有插管均由同一位有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)、熟練使用兩種喉鏡插管技術(shù)的醫(yī)師完成，插管效果的評(píng)估由另一位醫(yī)師完成。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

觀察記錄兩組患者氣管插管時(shí)間（從開始置入喉鏡、暴露聲門、置管通過(guò)聲門到退出喉鏡的時(shí)間）、試插次數(shù)、失敗例數(shù)（3次插管未成功）。記錄誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后插管前（T2）、插管后1 min（T3）、插管后5 min（T4）的心率（HR）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）及患者清醒拔管后至術(shù)后3 d的插管并發(fā)癥，如牙齒脫落，口腔黏膜、咽腔黏膜損傷，舌、聲門損傷，勺狀軟骨脫位等。按照各時(shí)間點(diǎn)收集靜脈血，采用放射免疫法測(cè)定白介素-6（IL-6）和皮質(zhì)醇（COR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)的組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組插管效果及并發(fā)癥比較

與M組比較，E組插管時(shí)間明顯縮短，一次插管成功率明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組患者T2時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP較T1時(shí)點(diǎn)明顯下降（P < 0.05），而M組在T3和T4時(shí)點(diǎn)的HR、SBP、DBP較T1時(shí)點(diǎn)的基礎(chǔ)值明顯增高（P < 0.05），E組在T3時(shí)點(diǎn)的HR、SBP較T1時(shí)點(diǎn)的基礎(chǔ)值明顯增高（P < 0.05），在T4時(shí)點(diǎn)的HR、SBP、DBP與T1時(shí)點(diǎn)的基礎(chǔ)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。E組在T3和T4時(shí)點(diǎn)的HR、SBP、DBP較M組明顯降低（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組患者在T2時(shí)點(diǎn)的IL-6和COR較T1時(shí)點(diǎn)基礎(chǔ)值明顯下降（P < 0.05），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者在T3時(shí)點(diǎn)的IL-6和COR較T1時(shí)點(diǎn)顯著增高（P < 0.05），在T4時(shí)點(diǎn)M組依然顯著增高（P < 0.05），而E組已恢復(fù)到誘導(dǎo)前水平。E組在T3和T4時(shí)點(diǎn)的IL-6和COR水平較M組明顯下降（P < 0.05），提示E.An視頻喉鏡進(jìn)行雙腔管插管能減少患者的應(yīng)激激素水平。見表4。

3 討論

氣管內(nèi)插管引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，繼而引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活[7-8]。因此，全身麻醉置入喉鏡及氣管插管可致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，發(fā)生高血壓危象、腦卒中等意外事件[9]。應(yīng)用雙腔支氣管插管是目前施行分肺通氣的最常用方法，而雙腔氣管導(dǎo)管較普通單腔氣管的管徑粗，其特殊的形狀更增加了插管的難度，特別是在聲門顯露不佳的情況下，由于上提喉鏡的力度加大，局部黏膜損傷機(jī)會(huì)增加，造成更強(qiáng)的刺激，引起較大的循環(huán)波動(dòng)。

目前常用的是視頻喉鏡包括進(jìn)口的Airtraq[10]、Glidescope等視頻喉鏡[10-13]和國(guó)產(chǎn)的E.An[6]等電子視頻喉鏡。文獻(xiàn)報(bào)道Glidescope視頻喉鏡用于全身麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)氣管插管過(guò)程中能有效地顯露聲門，氣管插管成功率高[14]。應(yīng)用E.An電子視頻喉鏡的臨床研究較少，其是一款可側(cè)旋的視頻喉鏡，它在傳統(tǒng)的喉鏡片中裝入光源和攝像頭，整個(gè)系統(tǒng)分可視喉鏡片和顯示屏兩部分，氣管插管時(shí)，在顯示屏視頻圖像的引導(dǎo)下將會(huì)厭、聲門的生理結(jié)構(gòu)影像化，使氣管插管的操作更加可視化和準(zhǔn)確。氣管插管過(guò)程中，造成插管困難的主要原因之一是聲門暴露困難[15]。視頻喉鏡降低了聲門暴露喉鏡上提力，理論上心血管反應(yīng)較直接喉鏡輕[16]。本研究在胸科手術(shù)需要分肺通氣患者中使用E.An視頻喉鏡發(fā)現(xiàn)可將Mallampati氣道分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ的困難氣道患者變?yōu)楹?jiǎn)單氣道，明顯降低了雙腔氣管插管失敗的概率。因?yàn)橐曨l喉鏡光源投照部位的圖像與采集的圖像一致，從而將操作者的視線起點(diǎn)從口外直接轉(zhuǎn)移至咽喉部，且不需要像普通喉鏡暴露時(shí)使口、咽、喉三軸線幾乎呈一直線，降低了操作的難度。同時(shí)，使用E.An視頻喉鏡可以縮短雙腔氣管導(dǎo)管插管時(shí)間，提高一次插管成功率，且對(duì)患者心率、血壓和機(jī)體應(yīng)激水平影響小。使用E.An視頻喉鏡也減少了因粗暴用力而引起的牙齒脫落、出血和聲帶水腫等并發(fā)癥。本研究中，M組有3例患者出現(xiàn)唇齒口咽等損傷，而E組出現(xiàn)2例唇齒口咽等損傷。國(guó)產(chǎn)E.An電子視頻喉鏡片長(zhǎng)度、角度更適合亞洲人體解剖結(jié)構(gòu)，在困難氣道患者中使用較普通喉鏡插管容易，成功率高。

COR在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)分泌明顯增多[17]；IL-6是介導(dǎo)應(yīng)激病理生理變化最重要的炎癥細(xì)胞因子，參與調(diào)節(jié)急性期反應(yīng)，是反映應(yīng)激反應(yīng)的最佳指標(biāo)[18]；故監(jiān)測(cè)COR、IL-6的血濃度變化以衡量應(yīng)激反應(yīng)程度。經(jīng)口氣管插管所致的應(yīng)激反應(yīng)主要由上提喉鏡顯露聲門對(duì)口腔和咽喉組織的刺激和氣管導(dǎo)管插入時(shí)對(duì)氣管的刺激產(chǎn)生[19]。據(jù)測(cè)量，采用直接喉鏡顯露聲門時(shí)上提喉鏡所需的力量大約為5.4 kg，而采用視頻喉鏡滿意顯露聲門時(shí)所需的上提力量?jī)H為0.5～1.4 kg[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，在統(tǒng)一的麻醉誘導(dǎo)方案下，麻醉深度基本一致，E組較M組IL-6和COR在支氣管插管后1、5 min明顯降低，說(shuō)明使用E.An視頻喉鏡方法進(jìn)行雙腔氣管插管機(jī)械刺激小，應(yīng)激反應(yīng)輕。除視頻喉鏡操作上提動(dòng)作對(duì)咽部的刺激較小以外，插管時(shí)間的明顯縮短和一次插管成功率的提高是降低應(yīng)激反應(yīng)的主要原因。提示使用可視喉鏡可以作為雙腔氣管插管尤其是困難氣道患者的插管工具新選擇。

綜上所述，E.An視頻喉鏡較Macintosh喉鏡行雙腔支氣管插管可減少插管時(shí)間，提高插管成功率，減少心血管應(yīng)激反應(yīng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Fischer GW，Cohen E. Update of anesthesia for thoracoscopic sergery [J]. Curr Opin Anesthesiol，2010，23（1）：7-11.

[2] 李鎖北，阮激，楊東林，等.GlideScope視頻喉鏡在雙腔支氣管導(dǎo)管插管中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010， 16（5）：492-495.

[3] Kory P，Guevarrra K，Mathew JP，et al. The impact of video laryngoscopy use during urgent endotracheal intubation in the Critically ill [J]. Anesth Analg，2013，117（1）：144-149.

[4] Siddiqiui N，Katznelson R，F(xiàn)riedman Z. Heart rate/blood pressure response and airway morbidity following tracheal intubation with direct laryngoscopy，GlideScope and Trachlight：a randomized control trial [J]. Eur J Anaesthesiol，2009，26（9）：740-745.

[5] Serocki G，Bein B，Scholz J，et al. Management of the predicted difficult airway：a comparison of conventional blade laryngoscopy with video-assisted blade laryngoscopy and the Glide-Scope [J]. Eur J Anaesthesiol，2010，27（1）：24-30.

[6] 阮緒廣，全小會(huì)，江偉航，等.E.An電子視頻喉鏡在臨床麻醉困難氣管插管中的應(yīng)用[J]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2014，14（1）：60-61.

[7] Peterson GN，Domino KB，Caplan RA，et al. Management of the difficult airway：a closed claims analysis [J]. Anesthesiology，2005，103（1）：33-39.

[8] Kalbhenn J，Boelke AK，Steinmann D. Prospective model-based comparison of different laryngoscopes for difficult intubation in infants [J]. Paediatr Anaesth，2012，22（8）：776-780.

[9] Trimmel H，Kreutziger J，F(xiàn)ertsak G，et al. Use of the Airtraq laryngoscope for emergency intubation in the prehospital setting： a randomized control trial [J]. Crit Care Med，2011，39（3）：489-493.

[10] 顧娟娟，傅強(qiáng)，米衛(wèi)東，等.Airtraq可視喉鏡在困難氣道全麻患者氣管插管中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2014，54（42）：32-34.

[11] Xue FS，Zhang GH，Li XY，et al. Comparison of hemodynamic responses to orotracheal intubation with the GlideScope video laryngoscope and the Macintosh direct laryngoscope [J]. J Clin Anesth，2007，19（4）：245-250.

[12] Neustein SM. Advancing the endotracheal tube smoothly when using the GlideScope [J]. Can J Anesth，2008，55（5）：314-315.

[13] Cooper RM，Pacey JA，Bishop MJ，et al. Early clinical experience with a new video laryngoscope（GlideScope）in 728 patients [J]. Can J Anesth，2005，52（2）：191-198.

[14] Turkstra TP，Armstrong PM，Jones PM，et al. Glidescope use in the obstetric patient [J]. Int J Obstet Anesth，2010， 19（1）：123-124.

[15] Mashour GA，Kheterpal S，Vanaharam，et al. The extended Mallampati score and a diagnosis of diabetes mellitus are predictors of difficult laryngoscopy in the morbidly obese [J]. Anesth Analg，2008，107（6）：1919-1923.

[16] Sun DA，Warriner CB，Parsons DG，et al. The glidescope video laryngoscope： randomized clinical trial in 200 patients [J]. Br J Anaesth，2005，94（3）：381-384.

[17] Suttner S，Lang K，Piper SN，et al. Continuous intra-and postoperative thoracic epidural analgesia attenuates brain natriuretic peptide release after major abdominal surgery [J]. Anesth Analg，2005，101（3）：896-903.

[18] Girotti M，Donegan JJ，Morilak DA. Influence of hypothalamic IL-6/gpl30 receptor signaling on the HPA axis response [J]. Psychoneuroendocrinology，2013，38（7）：1158-1169.

[19] Kim JA，Lee JJ. Preoperative predictors of difficult intubation in patients with obstructive sleep apnea syndrome [J]. Can J Anaesth，2006，53（4）：393-397.

[20] HsiaoWT，Lin YH，Wu HS，et al. Does a new video laryngoscope（GlideScope）provide better glottic exposure？ [J]. Acta Anaesthesiol Taiwan，2005，43（3）：147-151.

（收稿日期：2016-12-20 本文編輯：程 銘）