楊青+陳麗++楊婧+王國(guó)蓉+黃敏++黃桂玉++陳曉蓮

[摘要] 延續(xù)性護(hù)理在腫瘤治療和康復(fù)過(guò)程中起著重要作用，本文基于四川省癌癥康復(fù)會(huì)平臺(tái)，通過(guò)建設(shè)6個(gè)跨學(xué)科專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，包括腫瘤康復(fù)與健康咨詢(xún)、靜脈輸液治療、營(yíng)養(yǎng)支持、傷口-造口-失禁護(hù)理、癌痛姑息治療、腫瘤放化療，最終構(gòu)建了多種延續(xù)性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，將整合醫(yī)學(xué)和延續(xù)護(hù)理結(jié)合起來(lái)。該模式滿足了患者延續(xù)性護(hù)理的需要，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員的成長(zhǎng)，可推廣借鑒。

[關(guān)鍵詞] 延續(xù)性護(hù)理；模式；護(hù)理小組；腫瘤

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（a）-0179-03

The model of transitional care for cancer patients based on healing platform

YANG Qing1 CHEN Li1 YANG Jing1 WANG Guorong1 HUANG Min2 HUANG Guiyu1 CHEN Xiaolian3

1.Department of Nursing， Sichuan Cancer Hospital， Sichuan Province， Chengdu 610041， China； 2.Department of Outpatient， Sichuan Cancer Hospital， Sichuan Province， Chengdu 610041， China； 3.Sichuan Anti-cancer Association， Sichuan Province， Chengdu 610041， China

[Abstract] Transitional care plays an important role in cancer therapy and rehabilitation. This article based on Sichuan cancer rehabilitation association platform， builds 6 interdisciplinary professional teams， including cancer rehabilitation and health advice， intravenous infusion therapy， nutritional support， wound-colostomy-incontinence care， palliative care， cancer radiation and chemotherapy. Eventually， kinds of models of transitional care are established， and combined with integrated medicine. This model meets the needs of transitional care for cancer patients and promotes the growth of the medical staffs， which can be promoted and applied.

[Key words] Transitional care； Model； Nursing team； Cancer

目前，我國(guó)腫瘤防治形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻，每年新發(fā)腫瘤病例約310萬(wàn)例，死亡約200萬(wàn)例[1]。近20年來(lái)，我國(guó)腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。由于腫瘤治療周期長(zhǎng)、涉及的專(zhuān)業(yè)和科室多、治療副作用多、患者及家屬心理壓力大，患者亟需能夠涵蓋健康教育與咨詢(xún)、心靈關(guān)懷、專(zhuān)業(yè)治療護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)康復(fù)等的綜合性醫(yī)療服務(wù)[3-4]，而現(xiàn)實(shí)的醫(yī)院服務(wù)體系卻按學(xué)科分類(lèi)把患者的服務(wù)需要?jiǎng)澐值讲煌膶W(xué)科和專(zhuān)業(yè)人員，使患者難以得到完整的專(zhuān)業(yè)服務(wù)。同時(shí)腫瘤治療過(guò)程中患者反復(fù)出入院，治療后還面臨長(zhǎng)期的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，目前的醫(yī)療服務(wù)模式不能滿足腫瘤患者間歇期和出院后的需求，實(shí)現(xiàn)延續(xù)性醫(yī)療護(hù)理[5]。隨著腫瘤發(fā)病率的增加，患者在延續(xù)性治療護(hù)理方面的問(wèn)題愈加凸顯，如何妥善解決這些問(wèn)題顯得十分迫切和重要。

四川省抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)會(huì)成立于1997年，是醫(yī)患結(jié)合以癌癥患者為主體的抗癌群眾組織，隸屬于四川省抗癌協(xié)會(huì)，掛靠于四川省腫瘤醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）。2008年開(kāi)始我院在四川省癌癥康復(fù)會(huì)的平臺(tái)上，建立6個(gè)跨學(xué)科的專(zhuān)業(yè)小組，形成多種延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式，取得了良好的效果。該模式在《健康報(bào)》《現(xiàn)代護(hù)理報(bào)》和成都電視臺(tái)等媒體進(jìn)行了專(zhuān)題報(bào)道，并在2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)起的“尋找最佳醫(yī)療實(shí)踐——改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃全國(guó)醫(yī)院擂臺(tái)賽”中榮獲年度十佳案例和“注重醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷”主題十大價(jià)值案例，同時(shí)在國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院和腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院推廣，具有較好借鑒意義。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 醫(yī)院投入及人才培養(yǎng)

我院根據(jù)患者的治療護(hù)理需求，投入大量經(jīng)費(fèi)，近5年來(lái)，醫(yī)院選派50余名醫(yī)師和技術(shù)人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修，進(jìn)修地點(diǎn)包括國(guó)內(nèi)及國(guó)外的知名醫(yī)院，在腫瘤患者延續(xù)治療過(guò)程中承擔(dān)治療方案制訂、癥狀控制、會(huì)診、并發(fā)癥處理等工作。培養(yǎng)靜脈治療、放化療、康復(fù)等領(lǐng)域的專(zhuān)科護(hù)士200余名，50名心理咨詢(xún)師，40名公共營(yíng)養(yǎng)師，2名國(guó)際傷口造口師，在腫瘤患者延續(xù)護(hù)理領(lǐng)域承擔(dān)著重要的工作，比如中心靜脈置管、會(huì)診、健康指導(dǎo)、出院后導(dǎo)管維護(hù)、隨訪等[6]。

為開(kāi)展腫瘤患者延續(xù)性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，我院在原有四川省癌癥康復(fù)會(huì)的平臺(tái)上，建立約80 m2的健康講座室，定期開(kāi)展健康講座。建立約15 m2的“心靈關(guān)懷室”，裝修及設(shè)施擺放參照心理咨詢(xún)室的專(zhuān)業(yè)要求進(jìn)行布置，為患者提供了溫馨、舒適、專(zhuān)業(yè)的就診體驗(yàn)。中心靜脈置管室包括置管室、健康教育室、換藥室等，面積共計(jì)168 m2，可提供中心靜脈置管及維護(hù)。

為提高患者出院后的自我護(hù)理能力，將康復(fù)鍛煉的時(shí)間節(jié)點(diǎn)前移，醫(yī)院了購(gòu)買(mǎi)沙盤(pán)、康復(fù)鍛煉器材、音樂(lè)播放設(shè)備等，促進(jìn)患者從醫(yī)院順利轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭。

2 “1+6+N”模式的構(gòu)建

2.1 打造癌癥康復(fù)會(huì)平臺(tái)

四川省癌癥康復(fù)會(huì)提倡奉獻(xiàn)精神，服務(wù)于癌癥康復(fù)事業(yè)，采取綜合手段群體抗癌、促進(jìn)康復(fù)、提高生命質(zhì)量。目前，癌癥康復(fù)會(huì)有專(zhuān)職人員7名，負(fù)責(zé)癌癥會(huì)員管理和隨訪工作。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，康復(fù)會(huì)現(xiàn)有注冊(cè)會(huì)員3700人，每年新增會(huì)員數(shù)250人左右。

2.2 組建6個(gè)跨學(xué)科專(zhuān)業(yè)小組

四川省癌癥康復(fù)會(huì)在我院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科等多部門(mén)聯(lián)合，根據(jù)患者延續(xù)性治療護(hù)理服務(wù)需求，在癌癥康復(fù)會(huì)平臺(tái)上，組建6個(gè)跨學(xué)科專(zhuān)業(yè)小組。各小組采取多種形式開(kāi)展活動(dòng)，包括MDT、健康講座、專(zhuān)科會(huì)診、提供治療護(hù)理服務(wù)、組織病友會(huì)等。

2.3 構(gòu)建基于康復(fù)會(huì)平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式

2.3.1 腫瘤患者社會(huì)支持服務(wù)模式 康復(fù)會(huì)平臺(tái)的專(zhuān)職工作人員每年制訂腫瘤患者社會(huì)支持服務(wù)工作計(jì)劃，各科室醫(yī)護(hù)專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)支持，開(kāi)展多種活動(dòng)，包括“移景療法”、抗癌科普知識(shí)講座、抗癌健身文體活動(dòng)、愛(ài)心志愿者活動(dòng)、抗癌經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)等，通過(guò)康復(fù)會(huì)帶動(dòng)更多人戰(zhàn)勝疾病，實(shí)現(xiàn)群體抗癌科學(xué)康復(fù)的目的。同時(shí)，不定期出版并發(fā)放內(nèi)部刊物《四川癌癥康復(fù)》，每次3000余冊(cè)，讓更多的癌癥患者及時(shí)了解最近的抗癌咨詢(xún)。

2.3.2 乳腺癌患者“聚愛(ài)沙龍” 2010年我院乳腺外科與康復(fù)會(huì)聯(lián)合成立“聚愛(ài)沙龍”康復(fù)組織，開(kāi)展乳腺癌患者間歇期以及出院后的延續(xù)性治療護(hù)理[7]，延續(xù)性治療護(hù)理方案包括居家藥物治療和護(hù)理、術(shù)后肢體康復(fù)鍛煉[8]、性生活指導(dǎo)、家庭關(guān)系維護(hù)等。建立了微信群和QQ群，并進(jìn)行實(shí)名制管理，定期上傳康復(fù)知識(shí)文章，安排工作人員負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)工作，為出院患者的延續(xù)性護(hù)理提供信息，促進(jìn)患者康復(fù)[9-10]。目前QQ群和微信群會(huì)員已達(dá)700余人。多次進(jìn)社區(qū)開(kāi)展大型義診活動(dòng)，每年組織新春醫(yī)護(hù)患聯(lián)歡會(huì)，通過(guò)這些活動(dòng)關(guān)注和隨訪腫瘤幸存者，構(gòu)建和諧的醫(yī)護(hù)關(guān)系。

2.3.3 腸道患者“陽(yáng)光之家” 2012年我院腸道外科與康復(fù)會(huì)聯(lián)合成立“陽(yáng)光之家”，采用同伴協(xié)同教育、小組討論分享、康復(fù)專(zhuān)題知識(shí)講座、操作演示互動(dòng)和QQ在線咨詢(xún)等多種方式對(duì)患者提供居家造口護(hù)理、如何提升自我形象、按時(shí)隨訪等方面的指導(dǎo)[11]，幫助腸造口患者提高自我造口接受能力和護(hù)理能力[12]。目前“陽(yáng)光之家”已經(jīng)擁有了300余名固定成員，成功舉辦了30余次小組活動(dòng)，參與人次達(dá)900余人次，及時(shí)解答了造口患者及家屬的疑難問(wèn)題和心理困惑，減少了出院后的并發(fā)癥[13]。為使住院間歇期患者和出院患者能夠獲得更為專(zhuān)業(yè)的造口護(hù)理服務(wù)和便捷的治療渠道，2014年醫(yī)院開(kāi)設(shè)了傷口-造口-失禁門(mén)診，年門(mén)診量2500余例次，其中棘手的放射性皮損、淋巴漏的治愈率達(dá)到100%。

2.3.4 腫瘤患者心靈關(guān)懷服務(wù)模式 2013年醫(yī)院康復(fù)小組在康復(fù)會(huì)設(shè)立了獨(dú)立的心靈關(guān)懷門(mén)診。門(mén)診有完善的工作制度、流程及崗位職責(zé)，由17位具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師證的成員輪流坐診，并開(kāi)通電話預(yù)約系統(tǒng)。成立以來(lái)接診3120例患者，通過(guò)傾聽(tīng)、引導(dǎo)等多種專(zhuān)業(yè)方式，有效地為患者疏導(dǎo)了不良情緒[14]，并定期隨訪跟蹤。2015年6月初醫(yī)院成立心靈關(guān)懷工作坊，通過(guò)特定主題的活動(dòng)鍛煉成員的情緒控制能力和心理護(hù)理實(shí)戰(zhàn)技術(shù)，旨在關(guān)心醫(yī)務(wù)人員的心理健康，促進(jìn)他們的成長(zhǎng)，提高我院醫(yī)務(wù)人員為患者提供心理護(hù)理的水平。

3 基于康復(fù)會(huì)平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式的應(yīng)用

延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式基于四川省癌癥康復(fù)會(huì)平臺(tái)，從2008年開(kāi)始在我院應(yīng)用，實(shí)施8年以來(lái)，患者出院后因?qū)ψo(hù)理結(jié)局不滿的投訴由最高9例/年降低至0，患者滿意度由94.1%提高至97.2%，全院平均住院日由22.5 d下降至13.5 d。采用多維度健康教育，編制《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持手冊(cè)》《癌痛患者口袋書(shū)》《腫瘤放化療健康教育視聽(tīng)材料》《中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)》等，出院患者健康教育知曉率由72.3%上升至95.2%。QQ、微信等在線答疑2800余條/年。

優(yōu)化流程，通過(guò)設(shè)立專(zhuān)門(mén)通道，保障患者中心靜脈置管后30 min內(nèi)收到定位檢查結(jié)果，該工作流程保障了置管室平均每天完成80例患者置管的工作量。自主研發(fā)腫瘤患者靜脈管理信息系統(tǒng)，為隨訪、并發(fā)癥的處理和跟蹤、科研提供良好的平臺(tái)。

通過(guò)多學(xué)科合作模式，醫(yī)、護(hù)、藥、技、營(yíng)養(yǎng)多學(xué)科互補(bǔ)，相互學(xué)習(xí)提高了專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，成就了個(gè)人的專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)了自我價(jià)值的提升。團(tuán)隊(duì)成員自主研發(fā)和創(chuàng)新，獲國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利7項(xiàng)，包括股靜脈穿刺置管患者使用的拉鏈褲、PICC保護(hù)罩、PICC專(zhuān)用防水袖套、腔內(nèi)心電圖導(dǎo)聯(lián)夾等。

4 討論

4.1 模式的創(chuàng)新點(diǎn)

本項(xiàng)目探索的“1+6+N”模式通過(guò)打造1個(gè)平臺(tái)，