高能量損傷致下肢嚴重開放性毀損傷保肢治療體會

朱新紅，黃飛，陶德剛

（中國人民解放軍第98醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科修復與重建中心 骨二科，浙江 湖州 313000）

高能量損傷導致的下肢嚴重復合組織傷致肢體骨骼的嚴重粉碎性骨折、皮膚軟組織的大面積缺損、血管和神經(jīng)的挫裂及栓塞，而需要的保肢治療對骨科醫(yī)生來說是一個挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)治療一般選擇截肢，導致終身殘疾，而現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科技術發(fā)展已經(jīng)使其保肢治療和肢體重建成為可能。我中心對近5年的45例47肢下肢嚴重復合組織損傷的患者采取保肢綜合治療，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共45例47肢，男30例32肢，女15例15肢，年齡6～68歲，其中6～16歲4例，50～68歲15肢。致傷原因：車禍輾軋或擠軋傷32例，機器擠壓或重物壓砸傷10例，墜落傷3例。受傷至急診手術時間1～8 h。傷時情況：因此類病例皆為高能量損傷，所有患者入院時均存在不同程度的失血性休克，血壓一般低于90/60 mmHg均合并有肌肉、皮膚軟組織不同程度的損傷和缺損。其中脛腓骨嚴重粉碎性骨折23例，脛腓骨上段至平臺骨折10例，股骨干骨折2例，踝關節(jié)周圍骨折并脫位6例，脛腓骨骨折合并股骨干骨折2例，其中2例為雙側(cè)脛腓骨骨折，其中5例合并多發(fā)性肋骨骨折并肺挫傷，3例合并顱腦不同程度損傷，1例急診開顱去骨減血腫消除術，4例合并骨腔臟器傷（2例行急診探查術）。開放性骨折按Gustilo-Anderson分型[1]：ⅢA型12例，ⅢB型23例，ⅢC型10例。下肢損傷嚴重度評分（MESS評分，主要參數(shù)包括致傷能量與軟組織損傷情況、肢體缺血程度、血壓及年齡）[2]：5～6分25例，7～8分13例，9～10分7例。

1.2 治療方法

首先是搶救生命，徹底糾正休克和感染的同時積極準備手術。術前積極抗休克、擴容，以最快速度恢復患者血容量，糾正貧血是進行搶救生命和保肢的前提，也是下一步進行組織修復與功能重建的關鍵，在生命體征平穩(wěn)的情況下行清創(chuàng)。根據(jù)損傷控制的原則，Ⅰ期簡單的內(nèi)固定或外固定，盡快恢復患肢血循環(huán)，因下肢嚴重復合組織損傷，故往往難于Ⅰ期閉合創(chuàng)面，我們采用負壓封閉引流VSD覆蓋創(chuàng)面，待病情穩(wěn)定，持續(xù)負壓吸引一周以上后，根據(jù)創(chuàng)面組織缺損程度給予植皮、局部轉(zhuǎn)移皮瓣或游離皮瓣修復創(chuàng)面，本組10例因骨缺損后骨不連，Ⅱ期行髓內(nèi)釘內(nèi)固定＋植骨術。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，配對資料采用Fisher確切概率法計算P值，對兩組(截肢與保肢）以上樣本資料進行方差分析，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后隨防12～36個月，本組45例46肢保肢成功，創(chuàng)面Ⅰ期成活10例；另20例經(jīng)1～3次清創(chuàng)VSD治療后行局部轉(zhuǎn)移皮瓣＋局部植皮后全部成活；4例經(jīng)游離皮瓣＋局部植皮瓣后肢體也全部成活；10例因開放性骨缺損后骨不連伴感染，在炎癥控制后（一般為術后9個月）再行內(nèi)固定取出+植骨外固定或髓內(nèi)釘內(nèi)固定術；1例因組織熱缺血時間長，術中恢復了患肢血運，但術后第5 d因肌肉出現(xiàn)大量壞死伴感染致腎功能衰竭而果斷行截肢術。本組中3例因慢性骨髓炎致反復竇道形成，給予內(nèi)固定取出Ⅰ期清創(chuàng)植骨和改外固定架固定術治療后好轉(zhuǎn)，得以保肢。

典型病例：患者 男 49歲，車禍致左小腿骨折伴復合組織嚴重毀損，Ⅰ期行清創(chuàng)內(nèi)固定＋吻合脛前血管及VSD覆蓋創(chuàng)面，Ⅱ期脛前上段皮膚壞死，清除壞死皮膚后，植皮術成活，術后18個月骨折愈合，取出內(nèi)固定，隨訪患者外形、功能均滿意（圖1-8）。

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 術前X線片

圖3 清創(chuàng)內(nèi)固定后

圖4 骨折內(nèi)固定后X線片

圖5 VSD覆蓋創(chuàng)面

圖6 VSD使用后創(chuàng)面

圖7 ，8 術后18個月隨訪

3 討論

3.1 傷情的早期判斷對保肢決斷的影響

近年來嚴重的下肢嚴重復合組織（骨、神經(jīng)血管、軟組織）損傷日益增多，并往往伴有胸腹聯(lián)合傷和顱腦損傷。患方均有強烈要求保全肢體和恢復最大功能的愿望[3]，希望經(jīng)過治療而得到滿意的療效，但如果經(jīng)過努力最終仍不得不截肢，患者及家屬心理和經(jīng)濟都受到沉重的打擊和損失，因此早期的診斷和判斷是尤其重要的[4]。故做為骨科急診醫(yī)師首先要迅速判斷患者的病情，除了骨與軟組織破壞和損傷的嚴重程度外[5]，還應包括患者生命體征的變化、年齡、多臟器損傷的輕重、患肢熱缺血時間、皮膚軟組織損傷及污染程度、骨骼（粉碎、節(jié)段、是否缺損等）損傷度、下肢主要神經(jīng)損傷、是否有嚴重基礎?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、外周血管疾?。┑取８鶕?jù)以上情況來及時做出保肢或截肢的決斷。

3.2 保肢與截肢標準

急性四肢創(chuàng)傷評分系統(tǒng) (acute extremity truma scoring systems)及Gustilo Anderson 的開放性骨損傷評分系統(tǒng)應用相對主觀，現(xiàn)在逐漸被更客觀的Mangled四肢嚴重創(chuàng)傷評分系統(tǒng)(Mangled extremity severity score,MESS)所取代[6]。作者在肢體保留指數(shù)（limb salvage index)[7]得分上增加8項綜合評分標準指標：年齡、神經(jīng)、肌肉、骨骼、血管、熱缺血時間、合并傷、基礎疾病。根據(jù)以上指標再結合以下截肢標準選擇是否保肢治療。

截肢標準：⑴年齡＞65歲；⑵大面積的復合組織缺損合并下肢主要神經(jīng)、血管毀損傷[8]；⑶傷后熱缺血時間超過8 h；⑷創(chuàng)面污染嚴重并伴有復合組織大面積缺損；⑸生命體征不穩(wěn)定，有嚴重休克表現(xiàn)或合并嚴重的復合傷；⑹有嚴重的基礎疾病如糖尿病、下肢脈管炎、大隱靜脈曲張等。

3.3 手術治療方法和肢體功能的重建

確定保肢治療后遵循損傷控制的手術原則[9]，在積極配血及抗休克的同時，確定應急分期手術理念和一體化的治療策略，優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小、操作快、效果好的治療方案。一般也按如下步驟進行：⑴迅速糾正休克，嚴重的復合組織損傷并合并其他多發(fā)傷的同時，由于骨骼、肌肉、血管破裂，出血量大，在院前急救開始前可能就已處于休克狀態(tài)，迅速糾正休克是治療的關鍵和前提，故要積極迅速的抗休克，快速建立靜脈通道擴容，恢復血容量，糾正貧血是下一步行組織修復和骨骼重建打好基礎；⑵急診清創(chuàng)，因下肢嚴重損傷的患者往往為高能量損傷，污染重，若不能Ⅰ期徹底清除壞死污染及可疑壞死組織，必然導致復合組織的感染，嚴重者致骨髓炎，反復感染后創(chuàng)面不愈，不但延長了治療周期，嚴重者有保肢失敗、Ⅱ期截肢可能；⑶患肢的固定，選擇固定的總原則是創(chuàng)傷小、操作快、固定牢靠。一般在復合組織缺損較多、骨折粉碎的患者，為盡量減少組織的修復，我們往往選擇外固定架臨時固定。當組織修復后，創(chuàng)面閉合及感染控制后，根據(jù)骨折愈合情況，若需Ⅱ期植骨患者，我們拆除外固定架改為髓內(nèi)釘內(nèi)固定或鎖釘鋼板內(nèi)固定以達到堅強內(nèi)固定，以讓患者早期行功能鍛煉。由于外固定架在患者的術后護理、Ⅱ期創(chuàng)面的修復操作上均不太方便，我們一般選用堅強的鎖釘鋼板鏍釘固定，必要時術后配合石膏或牽引固定。

3.4 肢體血循環(huán)的重建

首先對肢體血運循環(huán)的判斷尤為重要，這決定術中是否需要探查和吻合血管。當休克糾正后下肢末梢循環(huán)血運好，且患足末梢氧飽和度監(jiān)測在90%以上即不需探查血管。當排除骨折端壓迫、組織水腫、體循環(huán)壓力低或灌注量不足、患肢動脈血管痙攣等因素后，出現(xiàn)伴有循環(huán)障礙，且患足末梢氧飽和度監(jiān)測在90%以下，則需探查血管。非主干血管給予結扎，脛前、后動脈往往先接一條操作方便、挫傷小的主干血管以較快時間恢復肢體血運，減少擴大創(chuàng)面、增加組織損傷和延長手術時間的操作，以減少感染的機會。而修復血管的方式有：側(cè)壁修補、端端吻合、端側(cè)吻合及血管移植修復等。

3.5 創(chuàng)面的Ⅰ期處理和Ⅱ期的組織修復

能盡量Ⅰ期閉合的傷口盡量Ⅰ期閉合，可有效降低感染和縮短骨愈合時間。而對于嚴重的下肢輾軋傷、擠壓傷或絞軋傷，組織損傷重并合并有復合組織的缺損，故早期徹底的清創(chuàng)尤為重要。在經(jīng)過骨骼的固定和血循環(huán)的重建后，若殘留創(chuàng)面，我們現(xiàn)在多采用負壓封閉引流覆蓋創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇用一塊或數(shù)塊VSD海綿給予密閉創(chuàng)面，加強了與外界的隔離，有效減少創(chuàng)面的感染，減輕了醫(yī)護人員換藥的工作量，且能促進創(chuàng)面肉芽組織的生長，在Ⅱ期組織修復過程中，能植皮的盡量行植皮術，若存在骨、肌腱及內(nèi)固定物的外露，則需皮瓣移植修復創(chuàng)面。皮瓣修復的原則是能簡單不復雜，能局部轉(zhuǎn)移帶蒂皮瓣不選擇游離。而對于骨缺損的修復，我們往往在創(chuàng)面閉合3～9個月無感染跡象后，根據(jù)骨缺損大小和骨折愈合速度來選擇植骨。若觀察至骨痂有生長，且在慢慢覆蓋骨折線時，可繼續(xù)觀察，暫不植骨；若骨痂生長緩慢或無明顯骨痂生長，術后3～6個月則迅速采取植骨措施。對小段的骨缺損采用自身髂骨或再加同種異體骨混合植骨，而對于大于6 cm的長段骨缺損可采用帶血供的骨瓣移植修復[10]，必要時還需視情況給予更換內(nèi)或外固定。

因下肢復合組織的嚴重輾軋傷，致組織損傷嚴重，加上熱缺血時間長，感染在所難免，有些轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎，致反復竇道形成。我們給予取出內(nèi)固定物，清除骨斷端間的纖維瘢痕組織，完全清除死骨，使創(chuàng)面骨表面有滲血，成新鮮的骨床，然后植入自體松質(zhì)骨[11]或混合同種異體骨，再改為外固定架固定。經(jīng)本方法治療后炎癥得以控制，骨折愈合，肢體得以保全。

3.6 術后管理及康復

術后常規(guī)抗感染、抗休克治療，保持足夠的血容量和水電解質(zhì)平衡，定期監(jiān)測血常規(guī)及生化，視情況給予輸血和人血白蛋白。

加強觀察傷口滲血和患肢的血循環(huán)，避免傷口包扎過緊，要經(jīng)常更換敷料，防止血染紗布積血后造成對肢體血管的壓迫，而致血栓形成。保持引流管或VSD管的通暢，另VSD負壓裝置壓力不可過大，以避免造成對創(chuàng)面或血管的“虹吸”，致創(chuàng)面失血過多和加重血管的痙攣及栓塞可能。

對于吻合主干血管重建肢體血循環(huán)者，需提供一個安靜、溫暖、舒適的病房環(huán)境，禁煙、禁喧嘩；減少探視時間和人群，在藥物治療上常規(guī)行抗炎、抗凝、抗痙攣治療，防止血栓和動靜脈血管危象，并及早發(fā)現(xiàn)及時處理。

術后心理干預也較為重要[13]，突如其來的意外創(chuàng)傷給患者及家屬帶來的較大的心理及生理的重大打擊，在前期挽救了生命和暫時保全了肢體的情況下，患者及家人往往對肢體功能有較高的期求，希望能達到和健肢一樣的功能。因治療過程較長，需鼓勵患者及家屬密切配合，有信心在醫(yī)生的指導下行功能康復鍛煉，使患肢恢復最大功能。

3.7 保肢手術治療的外科前景

保肢手術一直是下肢急性創(chuàng)傷中最具挑戰(zhàn)性的工作，必須有良好的團隊（急診綠色通道、檢驗、創(chuàng)傷骨科、放射科、心理輔導師、康復訓練師和護理人員）支持才能達至滿意的效果。通過綜合治療，在很好地控制創(chuàng)傷的同時，為患者保留良好的肢體功能，提高患者的生活質(zhì)量和存活率。總之，正確的術前預判、合理的手術處理和術后的綜合治療，可有效挽救嚴重下肢復合組織傷后瀕臨截肢的肢體，降低致殘率，減輕患者及其家庭和社會的負擔。但仍存在部分患者保肢手術塑造的外觀不太滿意[12]，故保肢治療的前景仍值得創(chuàng)傷骨科醫(yī)生進一步的探索和完善。

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