卜新春，張東星，陳根陽，卜令健，李輝，李曉康，張偉，焦其誠，譚斌

（合肥市經(jīng)開外科醫(yī)院 手足顯微外科，安徽 合肥 230000）

十指離斷再植，由于離斷指體多，斷面通常又不整齊，手術(shù)時(shí)間長，難度大，需要在最短的時(shí)間內(nèi)重建十指的骨支架，精細(xì)修復(fù)斷離的血管神經(jīng)肌腱和皮膚?，F(xiàn)將我院雙手十指離斷并再植成功，通過康復(fù)并恢復(fù)部分功能的病例報(bào)道如下。

1 病例資料

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)中

圖4 術(shù)后3個(gè)月，5個(gè)月

患者 男，49歲，因機(jī)器切割傷致雙手十指完全離斷2 h入院。查體：一般情況好，生命體征平穩(wěn)。手部?？魄闆r：右手拇指自遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部斜行完全離斷合并關(guān)節(jié)面骨折；左手拇指自近節(jié)指骨中段完全離斷；雙手示指、中指及右手環(huán)指均自近節(jié)指骨中段完全離斷；左手環(huán)指自近指間關(guān)節(jié)平面完全離斷，近節(jié)指骨頭粉碎性骨折；雙手小指自中節(jié)指骨頭平面完全離斷。遠(yuǎn)近斷端面較整齊，遠(yuǎn)端指體完整，創(chuàng)面污染程度輕?？紤]患指多、手術(shù)時(shí)間長，即選擇全身麻醉下進(jìn)行再植手術(shù)。由于創(chuàng)面相對(duì)較為整齊，污染不重，手術(shù)分兩組四人同時(shí)進(jìn)行。遠(yuǎn)近端分別簡單清創(chuàng)后，即采用再植流程同步修復(fù)各種組織結(jié)構(gòu)。采用克氏針固定指骨，其中左手環(huán)指近指間關(guān)節(jié)粉碎性骨折，關(guān)節(jié)破壞，行關(guān)節(jié)融合于功能位，余指關(guān)節(jié)均給予保留。改良Kessler法修復(fù)雙手拇長屈肌腱、2-5指指屈深肌腱、各指指伸肌腱。按照拇-示-中-環(huán)-小指順序依次吻合血管，其中左手吻合指動(dòng)脈10條，每指背側(cè)均吻合3條靜脈，（加上各指吻合靜脈情況），指神經(jīng)10條。右手首先吻合指動(dòng)脈10條，每指吻合4條靜脈（掌側(cè)1條，背側(cè)3條），指神經(jīng)10條，通血后手指立即恢復(fù)血運(yùn)。手術(shù)歷時(shí)10.67 h。最長缺血時(shí)間8.17 h。術(shù)中未予輸血，補(bǔ)液2 500 mL。術(shù)后常規(guī)抗感染、抗痙攣及抗凝治療，未出現(xiàn)血管危象。術(shù)后14 d拆線，6周拔出克氏針，開始功能康復(fù)訓(xùn)練?，F(xiàn)術(shù)后5個(gè)月隨訪，雙手十指兩點(diǎn)辨別覺10～12 mm，雙手各指關(guān)節(jié)活動(dòng)度按照TAM功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，雙手拇指均達(dá)到優(yōu)，其余手指均為良。

2 討論

2.1 搶救生命為再植手術(shù)創(chuàng)造條件

創(chuàng)傷救治的原則首先是挽救生命，保護(hù)重要臟器功能，保證有效的組織灌注，更是實(shí)施小血管吻合術(shù)后通暢的先決條件之一。我們認(rèn)為，一旦發(fā)生血容量不足，有效循環(huán)血量下降全身血液重新分配，必將導(dǎo)致周圍血管痙攣，若不及時(shí)糾正，即使進(jìn)行斷指再植手術(shù)，也極易誘發(fā)再植術(shù)后的血管危象，不能保證斷指的成活。確?；颊呱w征維持平穩(wěn)是再植手術(shù)的條件，這點(diǎn)至為重要[1]。

2.2 手術(shù)要點(diǎn)

十指離斷修復(fù)組織較多，需要技術(shù)力量合理搭配，應(yīng)分兩組同時(shí)進(jìn)行。本例手術(shù)雖然斷指較多，但傷口污染較輕，斷面相對(duì)整齊，兩組分別行遠(yuǎn)近斷端骨質(zhì)、肌腱及皮膚清創(chuàng)后，即按照再植流程骨折斷端對(duì)接固定、肌腱接合后在顯微鏡下邊清創(chuàng)邊找到血管進(jìn)行吻合。左手組先吻合背側(cè)所有靜脈再統(tǒng)一吻合掌側(cè)動(dòng)脈、神經(jīng)；右手組先從吻接掌側(cè)所有動(dòng)脈、神經(jīng)開始，后吻合背側(cè)靜脈。兩組人員同時(shí)開展手術(shù)，減少了很多中間環(huán)節(jié)，最大程度縮短了時(shí)間，盡可能減少再植指缺血時(shí)間。根據(jù)醫(yī)生技術(shù)水平統(tǒng)籌安排，合理搭配分組，對(duì)提高再植成功率，縮短手術(shù)時(shí)間具有重要作用。

2.3 麻醉與再植方法

因本例患者是雙手十指離斷，實(shí)行雙側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉有幾個(gè)弊端：⑴臂叢神經(jīng)阻滯麻醉作用時(shí)間有限，中間追加用藥影響手術(shù)；⑵雙側(cè)麻醉容易導(dǎo)致麻藥過量中毒反應(yīng)；⑶容易出現(xiàn)止血帶反應(yīng)，如有一側(cè)麻醉效果不好，會(huì)同時(shí)影響兩側(cè)手術(shù)。本例麻醉開始即采用全身麻醉，麻醉效果好，減少了患者痛苦，方便手術(shù)順利進(jìn)行，故建議有條件的話對(duì)于多指離斷者盡量采取全身麻醉

2.4 術(shù)后藥物治療方法

抗痙攣治療采用微量泵持續(xù)泵入罌粟堿，不僅使抗痙攣?zhàn)饔酶映掷m(xù)有效，而且給藥途徑患者更易接受，很好避免了術(shù)后血管危象的發(fā)生。因十指離斷涉及范圍廣，傷口多，術(shù)后鎮(zhèn)痛治療必不可少，本例患者術(shù)前即開始口服塞來昔布膠囊，術(shù)后給予維持量，通過以上措施可使患者順利度過危險(xiǎn)期。

功能康復(fù)自手術(shù)后第7天開始，限制抬臂高度，進(jìn)行患肢近端的按摩，盡早促進(jìn)靜脈淋巴回流，縮短水腫時(shí)間，并配合紅外線理療加速滲液吸收；術(shù)后14 d，按“運(yùn)動(dòng)處方訓(xùn)練法”進(jìn)行訓(xùn)練，其內(nèi)容包括：⑴每個(gè)動(dòng)作的力度；⑵每個(gè)動(dòng)作的持續(xù)時(shí)間；⑶每組運(yùn)動(dòng)的次數(shù)；⑷每個(gè)訓(xùn)練的組數(shù)。用這四個(gè)維度來控制運(yùn)動(dòng)量，使訓(xùn)練達(dá)到可控的量化。患者得到醫(yī)生開出的“運(yùn)動(dòng)處方”易學(xué)好記，配合治療有了方向，增強(qiáng)了康復(fù)的信心。由于訓(xùn)練有了量化基礎(chǔ)，醫(yī)生能與患者順暢交流，增進(jìn)了醫(yī)患的理解，提高了患者對(duì)醫(yī)生的信任度?！斑\(yùn)動(dòng)處方訓(xùn)練法”為術(shù)后訓(xùn)練提供了五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動(dòng)處方，醫(yī)生可依據(jù)患者的具體情況做適當(dāng)調(diào)整，每天給患者開出運(yùn)動(dòng)處方。在3個(gè)月時(shí)，患者的雙手十指掌指及指間關(guān)節(jié)均有一定范圍的主動(dòng)活動(dòng)，5個(gè)月生活基本已能自理，得益于“運(yùn)動(dòng)處方訓(xùn)練法”[2]。

[1]謝偉勇，張興世，陳西政，等.雙手十指離斷再植術(shù)成功1例及文獻(xiàn)分析[J].中華顯微外科雜志，2014，37（5）：504-506.

[2]夏霆，李進(jìn)，黃衛(wèi)東，等.十指離斷再植成功1例[J].中華顯微外科雜志，2008，3（5）:343.