中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌和消化性潰瘍學(xué)組 全國幽門螺桿菌研究協(xié)作組

劉文忠1 謝 勇2 陸 紅1 成 虹3 曾志榮4 周麗雅5 陳 燁6 王江濱7 杜奕奇8 呂農(nóng)華2*

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科1(200001) 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科2北京大學(xué)第一醫(yī)院消化科3 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科4 北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科5南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科6 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院消化科7 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化科8

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·共識與指南·

第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告

中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌和消化性潰瘍學(xué)組 全國幽門螺桿菌研究協(xié)作組

劉文忠1謝 勇2陸 紅1成 虹3曾志榮4周麗雅5陳 燁6王江濱7杜奕奇8呂農(nóng)華2*

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科1(200001) 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科2北京大學(xué)第一醫(yī)院消化科3中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科4北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科5南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科6吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院消化科7第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化科8

由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌(Hp)和消化性潰瘍學(xué)組主辦的“幽門螺桿菌感染處理Maastricht-5共識研討會暨第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識會” 于2016年12月15～16日在浙江杭州召開。我國消化病學(xué)和Hp 研究領(lǐng)域的專家和學(xué)組成員共80余人出席了會議。

自2012年第四次全國Hp感染處理共識會議以來[1]，國際上先后發(fā)表了3個重要的相關(guān)共識，分別是《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識》[2](以下簡稱京都共識)、《多倫多成人幽門螺桿菌感染治療共識》[3](以下簡稱多倫多共識)和《幽門螺桿菌感染處理的Maastricht-5共識》[4](以下簡稱Maastricht-5共識)。京都共識強(qiáng)調(diào)了Hp胃炎是一種感染性疾病，Hp相關(guān)消化不良是一種器質(zhì)性疾病，根除Hp可作為胃癌一級預(yù)防措施。多倫多共識是成人根除Hp治療的專題共識。Maastricht-5共識是最具影響的國際共識，內(nèi)容涉及Hp感染處理各個方面。國內(nèi)舉行了相應(yīng)的研討會[5]借鑒學(xué)習(xí)這些國際共識，在借鑒這些共識的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情，制訂了我國第五次Hp感染處理共識。制定本共識的方法如下：

1. 成立共識籌備小組：按照中華醫(yī)學(xué)會相關(guān)要求[6]，成立第五次全國Hp感染處理共識會議工作小組，設(shè)立首席專家、組長、副組長和組員，分工負(fù)責(zé)共識會議籌備工作。

2. 共識相關(guān)“陳述(statements)”的構(gòu)建：通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，結(jié)合Hp感染處理中的關(guān)鍵或熱點(diǎn)問題，構(gòu)建了相關(guān)“陳述”。“陳述”起草過程中參考了PICO(population, intervention, comparator, outcome)原則[6]，并借鑒了國際相關(guān)共識[2-4]。

3. 證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度的評估：采用GRADE (grading of recommendations assessment, development, and evaluation) 系統(tǒng)評估證據(jù)質(zhì)量(quality of evidence)和推薦強(qiáng)度(strength of recommendation)[7]。證據(jù)質(zhì)量分為高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量和很低質(zhì)量4級，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦(獲益顯著大于風(fēng)險(xiǎn)，或反之)和條件推薦(獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，或反之)2級。證據(jù)質(zhì)量僅是決定推薦強(qiáng)度的因素之一，低質(zhì)量證據(jù)亦有可能獲得強(qiáng)推薦[3]。

4. 共識達(dá)成過程：采用Delphi方法達(dá)成相關(guān)“陳述”的共識。構(gòu)建的“陳述”先通過電子郵件方式征詢相關(guān)專家意見，通過兩輪征詢后，初步達(dá)成共識的“陳述”在2016年12月16日會議上逐條討論，并進(jìn)行了必要的修改。參會人員中21位核心成員參加了“陳述”條款的最終表決。應(yīng)用電子系統(tǒng)采用無記名投票表決，表決意見分成6級：①完全同意；②同意, 有小保留意見；③同意，有大保留意見；④反對，有大保留意見；⑤反對，有小保留意見；⑥完全反對。表決意見①+②>80%屬于達(dá)成共識。

本共識內(nèi)容分為Hp根除指征、診斷、根除治療、Hp感染與胃癌、特殊人群Hp感染、Hp感染與胃腸道微生態(tài)6部分，共48條“陳述”。

一、Hp根除指征

【陳述1】不管有無癥狀和并發(fā)癥，Hp胃炎是一種感染性疾病。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

盡管Hp感染者中僅約15%～20%發(fā)生消化性潰瘍[8]，5%～10%發(fā)生Hp相關(guān)消化不良[9]，約1%發(fā)生胃惡性腫瘤[胃癌、黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤][10]，多數(shù)感染者并無癥狀和并發(fā)癥，但所有Hp感染者幾乎均存在慢性活動性胃炎(chronic active gastritis)，亦即Hp胃炎[11-12]。Hp感染與慢性活動性胃炎之間的因果關(guān)系符合Koch原則[13-14]。Hp感染可在人-人之間傳播[15]。因此Hp胃炎不管有無癥狀和(或)并發(fā)癥，是一種感染性疾病，根除治療對象可擴(kuò)展至無癥狀者[2,4]。

【陳述2】根除Hp的獲益在不同個體之間存在差異。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

根除Hp可促進(jìn)消化性潰瘍愈合和降低潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率[16]，根除Hp可使約80%早期胃MALT淋巴瘤獲得緩解[17]。與無癥狀和并發(fā)癥的Hp感染者相比，上述患者根除Hp的獲益顯然更大。胃癌發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)個體[有胃癌家族史、早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后和胃黏膜萎縮和(或)腸化生等]根除Hp預(yù)防胃癌的獲益高于低風(fēng)險(xiǎn)個體。多次根除治療失敗后治療難度增加，應(yīng)再次評估治療的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比，進(jìn)行個體化處理[1]。

Hp胃炎作為一種感染性疾病，似乎所有Hp陽性者均有必要治療。但應(yīng)該看到，目前我國Hp感染率仍達(dá)約50%[18]，主動篩查所有Hp陽性者并進(jìn)行治療并不現(xiàn)實(shí)?，F(xiàn)階段仍然需要根除指征(表1)，以便主動對獲益較大的個體進(jìn)行Hp“檢測和治療(test and treat)”。

表1 Hp根除指征

【陳述3】Hp “檢測和治療”策略對未經(jīng)調(diào)查消化不良(uninvestigated dyspepsia)處理是適當(dāng)?shù)?。這一策略的實(shí)施應(yīng)取決于當(dāng)?shù)厣舷滥[瘤發(fā)病率、成本-效益比和患者意愿等因素。該策略不適用于年齡>35歲、有報(bào)警癥狀、有胃癌家族史或胃癌高發(fā)區(qū)患者。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：條件；共識水平：100%。

Hp “檢測和治療”是一種用非侵入性方法(尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原試驗(yàn))檢測Hp，陽性者即給予根除治療的策略，國際上廣泛用于未經(jīng)調(diào)查消化不良的處理[19]。這一策略的優(yōu)點(diǎn)是無需胃鏡檢查，缺點(diǎn)是有漏檢上消化道腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。在胃鏡檢查費(fèi)用高和上消化道腫瘤發(fā)病率低的地區(qū)實(shí)施有較高成本-效益比的優(yōu)勢[20]。這一策略也是根除Hp作為消化不良處理一線治療的措施之一[2,21]。我國胃鏡檢查費(fèi)用較低，胃癌發(fā)病率存在顯著的地區(qū)差異。這一策略不適用于胃癌高發(fā)區(qū)消化不良患者。在胃癌低發(fā)區(qū)實(shí)施這一策略，排除有報(bào)警癥狀和胃癌家族史者，并將年齡閾值降至<35歲可顯著降低漏檢上消化道腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[22]。我國胃鏡檢查普及度廣，胃鏡檢查作為備選或首選，可取決于患者意愿。

【陳述4】Hp胃炎可在部分患者中引起消化不良癥狀。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

【陳述5】在作出可靠的功能性消化不良診斷前，必須排除Hp相關(guān)消化不良。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

【陳述6】Hp胃炎伴消化不良癥狀的患者，根除Hp后可使部分患者的癥狀獲得長期緩解，是優(yōu)選選擇。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

Hp胃炎可在部分患者中產(chǎn)生消化不良癥狀，主要證據(jù)包括：①Hp感染者消化不良發(fā)生率高于無感染者[9]；②志愿者吞服Hp后誘發(fā)胃炎和消化不良癥狀[13-14]；③根除Hp可使部分患者的消化不良癥狀緩解，療效高于安慰劑[23]；④ Hp胃炎存在胃黏膜炎性反應(yīng)、胃腸激素和胃酸分泌水平改變，影響胃十二指腸敏感性和運(yùn)動[24]，與消化不良癥狀產(chǎn)生相關(guān)。

Hp胃炎伴消化不良癥狀患者根除Hp后消化不良變化可分成三類：①癥狀得到長期(> 6個月)緩解；②癥狀無改善；③癥狀短時間改善后又復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為第一類患者應(yīng)屬于Hp相關(guān)消化不良(Hp-associated dyspepsia)，這部分患者的Hp胃炎可以解釋其消化不良癥狀，應(yīng)屬于器質(zhì)性消化不良[2,25-26]。后兩類患者雖然有Hp感染，但根除Hp后癥狀無改善或僅有短時間改善(后者不排除根除方案中PPI作用)，因此仍可作為功能性消化不良。

2005年美國胃腸病學(xué)會消化不良處理評估報(bào)告[23]指出：總體而言，在功能性消化不良治療中已確立療效(與安慰劑治療相比)的方案是根除Hp和PPI治療；對于Hp陽性患者根除治療是最經(jīng)濟(jì)有效的方法，因?yàn)橐淮沃委熆色@得長期效果。功能性胃腸病羅馬Ⅳ也接受上述觀點(diǎn)[26]。京都共識推薦根除Hp作為消化不良處理的一線治療[2]，因?yàn)檫@一策略不僅療效相對較高，而且可以預(yù)防消化性潰瘍和胃癌，減少傳染源。

【陳述7】Hp感染是消化性潰瘍的主要病因，不管潰瘍是否活動以及是否有并發(fā)癥史，均應(yīng)檢測和根除Hp。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

消化性潰瘍包括十二指腸潰瘍和胃潰瘍，是1994年全球首次Hp感染處理共識推薦的根除指征[27]。Hp感染是90%以上十二指腸潰瘍和70%～80%胃潰瘍的病因，根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率[16,28]。根除Hp使Hp陽性消化性潰瘍不再是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，而是可以完全治愈[29]。

【陳述8】根除Hp是局部階段(Lugano Ⅰ/Ⅱ期)胃MALT淋巴瘤的一線治療。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

Hp陽性的局部階段胃MALT淋巴瘤根除Hp后，60%～80%的患者可獲得緩解[18]，因此根除Hp是局部階段胃MALT淋巴瘤的一線治療。有t (11；18) 易位的胃MALT淋巴瘤根除Hp后多數(shù)無效，這些患者需要輔助化學(xué)治療和(或)放射治療[30-31]。所有患者根除Hp后均需密切隨訪。如根除Hp治療后胃MALT淋巴瘤無應(yīng)答或發(fā)生進(jìn)展，則需要化學(xué)治療和(或)放射治療。

【陳述9】服用阿司匹林或NSAID增加Hp感染患者發(fā)生消化性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

阿司匹林、NSAID和Hp感染是消化性潰瘍和潰瘍并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[32]。Meta分析結(jié)果顯示，服用NSAID可增加Hp感染者發(fā)生消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)；服用NSAID前根除Hp可降低潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[33-35]。服用低劑量阿司匹林是否增加Hp感染者潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論不一[34]，多數(shù)研究結(jié)果提示增加潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，長期服用前根除Hp可降低潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[36-37]。

【陳述10】長期服用PPI會使Hp胃炎分布發(fā)生改變，增加胃體胃炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，根除Hp可降低這種風(fēng)險(xiǎn)。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

Hp胃炎一般表現(xiàn)為胃竇為主胃炎。長期服用PPI者胃酸分泌減少，Hp定植從胃竇向胃體位移，發(fā)生胃體胃炎[38]，增加胃體黏膜發(fā)生萎縮的風(fēng)險(xiǎn)[39]。胃體黏膜萎縮可顯著增加胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。根除Hp可降低或消除長期服用PPI者胃體胃炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[40]。

【陳述11】有證據(jù)顯示Hp感染與不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、維生素B12缺乏癥等疾病相關(guān)。在這些疾病中，應(yīng)檢測和根除Hp。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：條件；共識水平：100%。

Hp感染與成人和兒童的不明原因缺鐵性貧血密切相關(guān)，根除Hp可提高血紅蛋白水平，在中-重度貧血患者中更為顯著，與鐵劑聯(lián)合應(yīng)用可提高療效[41-43]。

Hp陽性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者根除Hp后，約50%的成人和約39%的兒童患者血小板水平可得到提高[44-45]，檢測和根除Hp已被國際相關(guān)共識推薦[46]，但美國血液病學(xué)會相關(guān)指南并不推薦兒童患者常規(guī)檢測和根除Hp[47]。

有研究顯示，Hp感染可能與維生素B12吸收不良相關(guān)，但維生素B12缺乏者多與自身免疫相關(guān)，根除Hp僅起輔助作用[48]。

【陳述12】Hp胃炎可增加或減少胃酸分泌，根除治療可逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)這些影響。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

Hp胃炎中，胃竇為主的非萎縮性胃炎胃酸分泌常增加，這些患者發(fā)生十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加；而累及胃體的胃炎尤其是伴有胃黏膜萎縮者胃酸分泌減少，這些患者發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增加[49]。根除Hp消除了胃炎，可逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)上述胃酸分泌改變[50-51]。伴有下食管括約肌功能不全的胃體胃炎者根除Hp后胃酸恢復(fù)性增加，可增加胃食管反流病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[52]。但這些患者如不根除Hp則發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增加?！皟珊ο鄼?quán)取其輕”，應(yīng)根除Hp[1]。

【陳述13】Hp與若干胃十二指腸外疾病呈正相關(guān)或負(fù)相關(guān)，但這些相關(guān)的因果關(guān)系尚未證實(shí)。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：條件；共識水平：90.5%。

除上述胃腸外疾病外，Hp感染還被報(bào)道可能與其他若干疾病呈正相關(guān)或負(fù)相關(guān)。呈正相關(guān)的疾病包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病、肥胖、結(jié)腸腫瘤和慢性蕁麻疹等[53-58]；呈負(fù)相關(guān)的疾病包括哮喘、食管腺癌和肥胖等[59-61]。但這些報(bào)道的相關(guān)性并不完全一致，其因果關(guān)系尚不明確。

【陳述14】根除Hp可顯著改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生的發(fā)生和發(fā)展，部分逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

Hp感染誘發(fā)慢性活動性胃炎，根除Hp使胃黏膜活動性炎性反應(yīng)消退，慢性炎性反應(yīng)亦可不同程度消退[62]。Hp感染誘發(fā)的炎性反應(yīng)與胃黏膜萎縮和(或)腸化生發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[63]，因此根除Hp可延緩或阻止胃黏膜萎縮和(或)腸化生發(fā)生、發(fā)展[64-65]。根除Hp可使部分患者的胃黏膜萎縮逆轉(zhuǎn)[66]，但腸化生似乎難以逆轉(zhuǎn)[66-67]。

二、Hp感染的診斷

【陳述1】臨床應(yīng)用的非侵入性Hp檢測試驗(yàn)中，尿素呼氣試驗(yàn)是最受推薦的方法，單克隆糞便抗原試驗(yàn)可作為備選，血清學(xué)試驗(yàn)限于一些特定情況(消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤和嚴(yán)重胃黏膜萎縮)。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：條件；共識水平：100%。

非侵入性Hp檢測試驗(yàn)包括尿素呼氣試驗(yàn)、糞便抗原試驗(yàn)和血清學(xué)試驗(yàn)。尿素呼氣試驗(yàn)包括13C-尿素呼氣試驗(yàn)和14C-尿素呼氣試驗(yàn)，是臨床最常應(yīng)用的非侵入性試驗(yàn)，具有Hp檢測準(zhǔn)確性相對較高，操作方便和不受Hp在胃內(nèi)灶性分布影響等優(yōu)點(diǎn)[68-69]。但當(dāng)檢測值接近臨界值(cut-off value)時，結(jié)果并不可靠[70]，可間隔一段時間后再次檢測或用其他方法檢測。胃部分切除術(shù)后患者用該方法檢測Hp準(zhǔn)確性顯著下降[71],可采用快速尿素酶試驗(yàn)和(或)組織學(xué)方法檢測。

基于單克隆抗體的糞便抗原試驗(yàn)檢測Hp準(zhǔn)確性與尿素呼氣試驗(yàn)相似[72-73]，在尿素呼氣試驗(yàn)配合欠佳人員(兒童等)檢測中具有優(yōu)勢。

常規(guī)的血清學(xué)試驗(yàn)檢測Hp抗體IgG，其陽性不一定是現(xiàn)癥感染，不能用于根除治療后復(fù)查[69,73]，因此其臨床應(yīng)用受限。消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤和胃黏膜嚴(yán)重萎縮等疾病患者存在Hp檢測干擾因素或胃黏膜Hp菌量少，此時用其他方法檢測可能會導(dǎo)致假陰性[4]，而血清學(xué)試驗(yàn)則不受這些因素影響[69,73]，陽性可視為現(xiàn)癥感染。

【陳述2】若患者無活組織檢查(以下簡稱活檢)禁忌，胃鏡檢查如需活檢，推薦快速尿素酶試驗(yàn)作為Hp檢測方法。最好從胃竇和胃體各取1塊活檢。不推薦快速尿素酶試驗(yàn)作為根除治療后的評估試驗(yàn)。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：條件；共識水平：100%。

快速尿素酶試驗(yàn)具有快速、簡便和準(zhǔn)確性相對較高的優(yōu)點(diǎn)[74]，完成胃鏡檢查后不久就能得出Hp檢測結(jié)果，陽性者即可行根除治療。Hp在胃內(nèi)呈灶性分布，多點(diǎn)活檢可提高檢測準(zhǔn)確性[69,73]。根除治療后Hp密度降低，在胃內(nèi)分布發(fā)生改變，易造成檢測結(jié)果假陰性，因此不推薦用于根除治療后Hp狀態(tài)的評估[4]。

【陳述3】因消化不良癥狀行胃鏡檢查無明顯胃黏膜病變者也應(yīng)行Hp檢測，因?yàn)檫@些患者也可能有Hp感染。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

京都共識推薦，根除Hp是Hp陽性消化不良患者的一線治療[2]。這一推薦的主要依據(jù)是部分有消化不良癥狀的Hp胃炎患者根除Hp后癥狀可獲得長期緩解。慢性胃炎常規(guī)內(nèi)鏡診斷與組織學(xué)診斷符合率不高，診斷主要依據(jù)組織學(xué)檢查[75]。內(nèi)鏡檢查觀察胃黏膜未發(fā)現(xiàn)黏膜可見病變(visible lesions)者不能排除存在Hp胃炎[76]。美國胃腸病學(xué)會提出，這一情況下如果Hp狀態(tài)未知，推薦常規(guī)活檢行Hp檢測[77]。

【陳述4】多數(shù)情況下，有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師行胃黏膜常規(guī)染色(HE染色)即可作出Hp感染診斷。存在慢性活動性胃炎而組織學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)Hp時，可行特殊染色檢查。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：條件；共識水平：100%。

慢性胃炎組織學(xué)診斷和分類的“悉尼系統(tǒng)(Sydney system)”包含了Hp這項(xiàng)觀察指標(biāo)，這一系統(tǒng)要求取5塊組織(胃竇2塊、胃角1塊和胃體2塊)行胃黏膜活檢[75,78-79]?；谶@一標(biāo)準(zhǔn)，有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師行胃黏膜常規(guī)染色(HE染色)即可作出有無Hp感染的診斷[80]。活動性炎性反應(yīng)的存在高度提示Hp感染，如常規(guī)組織學(xué)染色未發(fā)現(xiàn)Hp，可行特殊染色檢查[80]，包括Giemsa染色、Warthin-Starry銀染色或免疫組化染色等[80-81]，也可酌情行尿素呼氣試驗(yàn)。

【陳述5】如準(zhǔn)備行Hp藥物敏感試驗(yàn)，可采用培養(yǎng)或分子生物學(xué)方法檢測。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：95.2%。

培養(yǎng)診斷Hp感染特異性高，培養(yǎng)出的Hp菌株可用于藥物敏感試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究。但培養(yǎng)有一定技術(shù)要求，敏感性偏低，因此不推薦單純用于Hp感染的常規(guī)診斷[69,73]。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，用該技術(shù)檢測Hp耐藥基因突變預(yù)測耐藥的方法已具有臨床實(shí)用價(jià)值[82]。

【陳述6】隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下觀察Hp感染征象已成為可能。但這些方法需要相應(yīng)設(shè)備，檢查醫(yī)師需接受相關(guān)培訓(xùn)，其準(zhǔn)確性和特異性也存在較大差異，因此目前不推薦常規(guī)應(yīng)用。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

常規(guī)內(nèi)鏡觀察到的結(jié)節(jié)狀胃炎(nodular gastritis)被認(rèn)為高度提示Hp感染；放大內(nèi)鏡和窄帶成像技術(shù)可觀察到一些Hp感染的特殊征像，包括胃小凹和(或)匯集小靜脈、上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)等改變[83-84]。但這些方法的應(yīng)用需要相應(yīng)設(shè)備，判斷需要經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道的敏感性和特異性也有較大差異，因此目前不推薦常規(guī)應(yīng)用[69]。

【陳述7】除血清學(xué)和分子生物學(xué)檢測外，Hp檢測前必須停用PPI至少 2周，停用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥至少 4周。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：條件；共識水平：100%。

抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥可抑制Hp生長，降低其活性。PPI抑制胃酸分泌，顯著提高胃內(nèi)pH值，從而抑制Hp尿素酶活性。Hp檢測前服用這些藥物可顯著影響基于尿素酶活性(快速尿素酶試驗(yàn)、尿素呼氣試驗(yàn))試驗(yàn)的Hp檢出，造成假陰性[4,69]。H2受體拮抗劑對檢測結(jié)果有輕微影響，抗酸劑則無影響[4]。血清學(xué)試驗(yàn)檢測Hp抗體和分子生物學(xué)方法檢測Hp基因不受應(yīng)用這些藥物的影響。

【陳述8】Hp根除治療后，應(yīng)常規(guī)評估其是否根除。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

鑒于目前Hp根除率正處下降趨勢，以及未根除者仍存在發(fā)生嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此推薦所有患者均應(yīng)在根除治療后行Hp復(fù)查[2]。

【陳述9】評估根除治療后結(jié)果的最佳方法是尿素呼氣試驗(yàn)，糞便抗原試驗(yàn)可作為備選。評估應(yīng)在治療完成后不少于4周進(jìn)行。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

多數(shù)患者根除治療后無需復(fù)查胃鏡，可采用非侵入性方法檢測Hp，尿素呼氣試驗(yàn)是其中的最佳選擇[69,73]。評估應(yīng)在根除治療結(jié)束后4～8周進(jìn)行，此期間服用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥或PPI均會影響檢測結(jié)果。

三、Hp的根除治療

【陳述1】Hp對克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率(包括多重耐藥率)呈上升趨勢，耐藥率有一定的地區(qū)差異。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

我國根除Hp的抗菌藥物耐藥率未納入相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)監(jiān)測，因此其耐藥率的資料主要來自各項(xiàng)研究報(bào)道。Hp耐藥可分原發(fā)耐藥(primary resistance)和繼發(fā)耐藥(second resistance)，后者指治療失敗后耐藥。我國Hp對克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星(氟喹諾酮類)的耐藥率呈上升趨勢[85]，近年報(bào)道的Hp原發(fā)耐藥率克拉霉素為20%～50%，甲硝唑?yàn)?0%～70%，左氧氟沙星為20%～50%[85-92]。Hp可對這些抗菌藥物發(fā)生二重、三重或更多重耐藥[85-87]，報(bào)道的克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率>25%[88-90]?？傮w上，這些抗菌藥物的耐藥率已很高，但存在一定的地區(qū)差異[92-93]。

【陳述2】目前Hp對阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

與上述3種抗菌藥物高耐藥率相反，目前我國Hp對阿莫西林(0%～5%)、四環(huán)素(0%～5%)和呋喃唑酮(0%～1%)的耐藥率仍很低[85-86,94-95]。目前應(yīng)用這些抗菌藥物根除Hp尚無需顧慮是否耐藥。這些抗菌藥物應(yīng)用后不容易產(chǎn)生耐藥，因此治療失敗后仍可應(yīng)用。

【陳述3】Hp對克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率>15%的地區(qū)，經(jīng)驗(yàn)治療不推薦含克拉霉素和甲硝唑的非鉍劑四聯(lián)療法。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

隨著克拉霉素三聯(lián)療法根除率下降，Hp Maastricht-4共識已推薦用非鉍劑四聯(lián)方案(PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑)替代前者[96]。非鉍劑四聯(lián)方案根據(jù)其給藥方法不同分為序貫療法(前5 d或7 d口服PPI+阿莫西林，后5 d或7 d口服PPI+克拉霉素+甲硝唑)、伴同療法(10 d或14 d 同時服用4種藥物)和混合療法(前5 d或7 d與序貫療法相同，后5 d或7 d與伴同療法相同)。這3種療法中，伴同療法服用藥物數(shù)量最多，相對療效最高[97]?？死顾鼗蚣紫踹騿我荒退幖纯山档托蜇灟煼ǒ熜88]，該方案在成人中的應(yīng)用已被摒棄[3-4]。當(dāng)克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥時，該四聯(lián)療法事實(shí)上成了PPI+阿莫西林兩聯(lián)療法，降低伴同療法根除率[89,97]。當(dāng)克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率>15%時，伴同療法也難以獲得高根除率，故Maastricht-5共識不予推薦[4]。我國報(bào)道的克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率已超過這一閾值[88-90]。

【陳述4】目前推薦鉍劑四聯(lián)(PPI+鉍劑+2種抗菌藥物)作為主要的經(jīng)驗(yàn)治療根除Hp方案(推薦7種方案)。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案由PPI+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑組成，這一方案確立于1995年[98]，先于1996年確立的標(biāo)準(zhǔn)克拉霉素三聯(lián)方案[99]。由于后者療效高、服用藥物少和不良反應(yīng)率低，因此很快就替代前者作為一線方案[100]。隨著克拉霉素耐藥率上升，后者療效不斷下降[101-102]，前者重新受到重視[96]。目前已有將鉍劑、四環(huán)素和甲硝唑置于同一膠囊中的新型制劑(Pylera)，在全球推廣應(yīng)用[97]。

我國的相關(guān)研究拓展了鉍劑四聯(lián)方案[94，103-106]，在第四次全國Hp感染處理共識報(bào)告中已推薦了包括經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案在內(nèi)的5種方案[107]。此后，我國的研究又拓展了2種鉍劑四聯(lián)方案(PPI+鉍劑+阿莫西林+甲硝唑，PPI+鉍劑+阿莫西林+四環(huán)素)[91,94,108]。這些方案的組成、藥物劑量和用法見表2。這些方案的根除率均可達(dá)到85%～94%，絕大多數(shù)研究采用14 d療程，含甲硝唑方案中的甲硝唑劑量為1 600 mg/d[91,94-95,103-106]。我國拓展的部分鉍劑四聯(lián)方案療效已被國外研究驗(yàn)證[109-111]，被Maastricht-5共識和多倫多共識推薦[3-4]，統(tǒng)稱為含鉍劑的其他抗菌藥物組合。

在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑高耐藥率情況下，14 d 三聯(lián)療法(PPI+阿莫西林+克拉霉素， PPI+阿莫西林+左氧氟沙星，PPI+阿莫西林+甲硝唑)加入鉍劑仍能提高根除率[91,103-104]。鉍劑的主要作用是對Hp耐藥菌株額外地增加30%～40%的根除率[112]。

盡管非鉍劑四聯(lián)方案的伴同療法仍有可能獲得與鉍劑四聯(lián)方案接近或相似的根除率。但與前者相比，選擇后者有下列優(yōu)勢：鉍劑不耐藥[112]，鉍劑短期應(yīng)用安全性高[113]，治療失敗后抗菌藥物選擇余地大。因此，除非有鉍劑禁忌或已知屬于低耐藥率地區(qū)，經(jīng)驗(yàn)治療根除Hp應(yīng)盡可能應(yīng)用鉍劑四聯(lián)方案。

某些中藥或中成藥可能有抗Hp的作用，但確切療效和如何組合根除方案，尚待更多研究驗(yàn)證。

【陳述5】除含左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案外，根除方案不分一線、二線，應(yīng)盡可能將療效高的方案用于初次治療。初次治療失敗后，可在其余方案中選擇一種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。 方案的選擇需根據(jù)當(dāng)?shù)氐腍p抗菌藥物耐藥率和個人藥物使用史，權(quán)衡療效、藥物費(fèi)用、不良反應(yīng)和藥物可獲得性。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

表2 推薦的Hp根除四聯(lián)方案中抗菌藥物組合、劑量和用法a

注：a標(biāo)準(zhǔn)劑量(PPI+鉍劑)(2次/d，餐前半小時口服)+ 2種抗菌藥物(餐后口服)。標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI為艾司奧美拉唑20 mg、雷貝拉唑10 mg(或20 mg)、奧美拉唑20 mg、蘭索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg、艾普拉唑 5 mg，以上選一；標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑為枸櫞酸鉍鉀 220 mg(果膠鉍標(biāo)準(zhǔn)劑量待確定)

經(jīng)驗(yàn)治療推薦了7種鉍劑四聯(lián)方案，除含左氧氟沙星的方案外(作為補(bǔ)救治療備選)，方案不分一線和二線。所有方案中均含有PPI和鉍劑，因此選擇方案就是選擇抗菌藥物組合。

根除方案中抗菌藥物組合的選擇應(yīng)參考當(dāng)?shù)厝巳褐斜O(jiān)測的Hp耐藥率和個人抗菌藥物使用史[4,114]。無論是用于其他疾病或根除Hp治療，對曾經(jīng)使用過克拉霉素、喹諾酮類藥物和甲硝唑者，其感染的Hp有潛在的耐藥可能。此外，方案的選擇應(yīng)該權(quán)衡療效、費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)和藥物可獲得性，做出個體化抉擇。

【陳述6】含左氧氟沙星的方案不推薦用于初次治療，可作為補(bǔ)救治療的備選方案。

證據(jù)質(zhì)量：很低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：95.2%。

左氧氟沙星屬氟喹諾酮類藥物，與其他喹諾酮類藥物有交叉耐藥。喹諾酮類藥物在臨床應(yīng)用甚廣，不少患者在根除Hp前就很可能已用過這類藥物。目前我國Hp左氧氟沙星耐藥率已達(dá)20%～50%[85-86]。盡管左氧氟沙星三聯(lián)方案聯(lián)合鉍劑可在一定程度上克服其耐藥[104]，但高耐藥率勢必降低其根除率。為了盡可能提高初次治療根除率，借鑒國際共識不推薦含左氧氟沙星方案用于初次治療[3-4]。

【陳述7】補(bǔ)救方案的選擇應(yīng)參考以前用過的方案，原則上不重復(fù)原方案。如方案中已應(yīng)用克拉霉素或左氧氟沙星則應(yīng)避免再次使用。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

經(jīng)驗(yàn)治療推薦7種鉍劑四聯(lián)方案，初次治療可選擇6種方案(不選含左氧氟沙星方案)；初次治療失敗后，補(bǔ)救治療避免選擇已用過的方案，可選含左氧氟沙星方案，因此仍有6種方案可供選擇?？死顾睾妥笱醴承菓?yīng)避免重復(fù)使用[4，97]。本共識推薦的含克拉霉素或左氧氟沙星方案無重復(fù)；但含甲硝唑的方案有2種，會有重復(fù)應(yīng)用可能。重復(fù)應(yīng)用甲硝唑需優(yōu)化劑量[3](甲硝唑增加至1 600 mg/d)， 如初次治療已用了優(yōu)化劑量，則不應(yīng)再次使用。上述方案選擇原則也適用于第二次補(bǔ)救治療。

【陳述8】推薦經(jīng)驗(yàn)性鉍劑四聯(lián)治療方案療程為10 d或14 d。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

本共識推薦的7種經(jīng)驗(yàn)治療方案的臨床試驗(yàn)均采用了14 d療程，根除率>90%[91,94-95,103-104]，因此盡可能將療程延長至14 d應(yīng)該是合適的選擇。但鑒于我國Hp耐藥率有可能存在顯著的地區(qū)差異，如果能夠證實(shí)當(dāng)?shù)啬承┓桨?0 d療程的根除率接近或達(dá)到90%，則仍可選擇10 d療程。

【陳述9】不論初次治療或補(bǔ)救治療，如需選擇含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三聯(lián)方案，應(yīng)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：95.2%。

Hp對抗菌藥物耐藥率上升是其根除率下降的主要原因。耐藥對根除率影響較大的是3種三聯(lián)療法(PPI+阿莫西林+克拉霉素，PPI+阿莫西林+左氧氟沙星，PPI+阿莫西林+甲硝唑)。目前我國Hp對阿莫西林耐藥率很低，可基本忽略，但對克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的耐藥率已很高。用上述3種方案，敏感菌株感染者14 d療程的根除率>95%，而耐藥菌株感染者的根除率僅為20%～40%[97]。因此在高耐藥率地區(qū)(如克拉霉素耐藥率>15%[4]，左氧氟沙星耐藥率>10%[115])應(yīng)用上述方案前行克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑3種藥物的藥物敏感試驗(yàn)具有相對優(yōu)勢[116-117]。

然而，目前采用以下策略的經(jīng)驗(yàn)治療也能獲得高根除率：①選擇低耐藥率抗菌藥物(阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮)組成的方案；②上述3種三聯(lián)方案中加上鉍劑，可將耐藥菌株的根除率額外提高30%～40%[112]；③優(yōu)化甲硝唑劑量[3]。

與經(jīng)驗(yàn)治療四聯(lián)方案相比，基于藥物敏感試驗(yàn)的三聯(lián)方案應(yīng)用藥物數(shù)量少，不良反應(yīng)可能會降低。但藥物敏感試驗(yàn)增加了費(fèi)用，其準(zhǔn)確性和可獲得性也是影響其推廣的因素。因此藥物敏感試驗(yàn)在根除Hp治療中的成本-效益比尚需行進(jìn)一步評估，其適用于一線、二線還是三線治療仍有爭議[4,117-120]。

【陳述10】抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高根除率。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：條件；共識水平：100%。

目前推薦的根除Hp方案均含有PPI[3-4]。PPI在根除Hp治療中的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃內(nèi)pH值從而增強(qiáng)抗菌藥物的作用，包括降低最小抑菌濃度、增加抗菌藥物化學(xué)穩(wěn)定性和提高胃液內(nèi)抗菌藥物濃度[121-122]。PPI的抑酸作用受藥物作用強(qiáng)度、宿主參與PPI代謝的CYP2C19基因多態(tài)性等因素影響[123-125]。選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高Hp根除率[93,126-127]。新的鉀離子競爭性酸阻滯劑(potassium-competitive acid blocker) Vonoprazan抑酸分泌作用更強(qiáng)，其應(yīng)用有望進(jìn)一步提高Hp根除率[128]。

【陳述11】青霉素過敏者推薦的鉍劑四聯(lián)方案抗菌藥物組合為: ①四環(huán)素+甲硝唑;②四環(huán)素+呋喃唑酮；③四環(huán)素+左氧氟沙星；④克拉霉素+呋喃唑酮；⑤克拉霉素+甲硝唑；⑥克拉霉素+左氧氟沙星。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：條件；共識水平：100%。

在推薦的7種鉍劑四聯(lián)方案中，5種方案抗菌藥物組合中含有阿莫西林。阿莫西林抗Hp作用強(qiáng)，不易產(chǎn)生耐藥，不過敏者不良反應(yīng)發(fā)生率低，是根除Hp治療的首選抗菌藥物。青霉素過敏者可用耐藥率低的四環(huán)素替代阿莫西林。四環(huán)素與甲硝唑或呋喃唑酮的組合方案已得到推薦[1]，與左氧氟沙星的組合也被證實(shí)有效[129]。難以獲得四環(huán)素或四環(huán)素有禁忌時，可選擇其他抗菌藥物組合方案，包括克拉霉素+呋喃唑酮[130]、克拉霉素+甲硝唑[131]和克拉霉素+左氧氟沙星[132]。注意方案⑤和⑥組合的2種抗菌藥物Hp耐藥率已很高，如果選用，應(yīng)盡可能將療程延長至14 d。

四、Hp感染與胃癌

【陳述1】目前認(rèn)為Hp感染是預(yù)防胃癌最重要的可控危險(xiǎn)因素。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：95.2%。

早在1994年世界衛(wèi)生組織(WHO)下屬的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer， IARC)就將Hp定為胃癌的Ⅰ類致癌原。大量研究證據(jù)顯示，腸型胃癌(占胃癌大多數(shù))的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果[133-135]。據(jù)估計(jì)，約90%非賁門部胃癌的發(fā)生與Hp感染相關(guān)[135-136]；環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中的總體作用次于Hp感染；遺傳因素在約1%～3%的遺傳性彌漫性胃癌發(fā)生中起決定作用[137]。因此Hp感染是目前預(yù)防胃癌最重要且可控的危險(xiǎn)因素，根除Hp應(yīng)成為胃癌的一級預(yù)防措施[2,4,134]。

【陳述2】胃黏膜萎縮和(或)腸化生發(fā)生前實(shí)施Hp根除治療可更有效地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

根除Hp可改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生的發(fā)生和發(fā)展，部分逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生[62-67]。在胃黏膜萎縮和(或)腸化生發(fā)生前根除Hp，消除了炎性反應(yīng)，胃黏膜不再發(fā)生萎縮和(或)腸化生，阻斷了Correa模式“腸型胃癌演變”的進(jìn)程，幾乎可完全消除腸型胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[138-139]。已發(fā)生胃黏膜萎縮和(或)腸化生者根除Hp可延緩胃黏膜萎縮、腸化生發(fā)展，也可不同程度地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[140-141]。

【陳述3】血清胃蛋白酶原和Hp抗體聯(lián)合檢測可用于篩查有胃黏膜萎縮的胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：95.2%。

包括胃蛋白酶原(Ⅰ和Ⅱ)、Hp抗體和胃泌素-17在內(nèi)的一組血清學(xué)試驗(yàn)已被證實(shí)可篩查胃黏膜萎縮，包括胃竇或胃體黏膜萎縮[142-143]，被稱為“血清學(xué)活檢”(serological biopsy)[4,143]。胃黏膜萎縮特別是胃體黏膜萎縮者是胃癌發(fā)生高危人群，非侵入性血清學(xué)篩查與內(nèi)鏡檢查結(jié)合，有助于提高胃癌預(yù)防水平[144]。

【陳述4】根除Hp預(yù)防胃癌在胃癌高發(fā)區(qū)人群中有成本-效益比優(yōu)勢。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

【陳述5】在胃癌高發(fā)區(qū)人群中，推薦Hp“篩查和治療”策略。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：95.2%。

【陳述6】推薦在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個體篩查和根除Hp。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

【陳述7】根除Hp后有胃黏膜萎縮和(或)腸化生者需要隨訪。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

根除Hp不僅可降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也可有效預(yù)防消化性潰瘍[145]和Hp相關(guān)消化不良。相關(guān)資料分析顯示，在亞洲胃癌高發(fā)國家，實(shí)施根除Hp預(yù)防胃癌策略具有成本-效益比優(yōu)勢[135,146]。我國內(nèi)鏡檢查和Hp檢測費(fèi)用均較低；多數(shù)根除Hp的藥物價(jià)格低廉；早期胃癌檢出率低[147]，晚期胃癌預(yù)后差；根除Hp是短期治療，但預(yù)防Hp相關(guān)疾病可獲得長期效果。因此，在我國胃癌高發(fā)區(qū)實(shí)施根除Hp預(yù)防胃癌策略具有成本-效益比優(yōu)勢。

鑒于根除Hp預(yù)防胃癌在胃癌高發(fā)區(qū)人群中有成本-效益比優(yōu)勢，因此推薦在胃癌高發(fā)區(qū)實(shí)施Hp “篩查和治療”策略。這一策略應(yīng)與內(nèi)鏡篩查策略相結(jié)合，以便提高早期胃癌檢出率和發(fā)現(xiàn)需要隨訪的胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個體[144,146]。

除在胃癌高發(fā)區(qū)實(shí)施根除Hp“篩查和治療”策略外，也有必要在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個體中實(shí)施這一策略。早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后、有胃癌家族史、已證實(shí)有胃黏膜萎縮和(或)腸化生或來自胃癌高發(fā)區(qū)等均屬于胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個體。

在胃黏膜發(fā)生萎縮和(或)腸化生前根除Hp幾乎可完全預(yù)防腸型胃癌發(fā)生，但已發(fā)生胃黏膜萎縮和(或)腸化生時根除Hp就不足以完全消除這一風(fēng)險(xiǎn)[148-149]，因此需要對這些個體進(jìn)行隨訪。慢性胃炎OLGA(Operative Link for Gastritis Assessment)或OLGIM(Operative Link for Gastric Intestinal Metaplasia Assessment)分期系統(tǒng)有助于預(yù)測胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2,150-151]，Ⅲ期和Ⅳ期的高風(fēng)險(xiǎn)個體需要定期內(nèi)鏡隨訪[152-153]。

【陳述8】應(yīng)提高公眾預(yù)防胃癌的知曉度。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

讓公眾知曉胃癌的危害和預(yù)防胃癌的相關(guān)知識，有助于推動胃癌預(yù)防。公眾需要知曉的是：我國是胃癌高發(fā)國家[154]；我國發(fā)現(xiàn)的胃癌多數(shù)處于晚期，預(yù)后差，早期發(fā)現(xiàn)、治療的預(yù)后好[147]；早期胃癌無癥狀或癥狀缺乏特異性，內(nèi)鏡檢查是早期發(fā)現(xiàn)胃癌的主要方法；根除Hp可降低胃癌發(fā)生率，尤其是早期根除；有胃癌家族史者是胃癌發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)個體；糾正不良環(huán)境因素(高鹽、吸煙等)和增加新鮮蔬菜、水果攝入也很重要[155-156]。

【陳述9】有效的Hp疫苗將是預(yù)防感染的最佳措施。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

Hp胃炎作為一種感染性疾病，用有效疫苗預(yù)防感染無疑是最佳選擇[3,152]。但有效的Hp疫苗研制并不容易，直至最近才看到了疫苗預(yù)防Hp感染的曙光[157]。

五、特殊人群Hp感染

【陳述1】不推薦對14歲以下兒童行常規(guī)檢測Hp。推薦對消化性潰瘍兒童行Hp檢測和治療，因消化不良行內(nèi)鏡檢查的兒童建議行Hp檢測和治療。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

與成人相比，兒童Hp感染者發(fā)生嚴(yán)重疾病包括消化性潰瘍、萎縮性胃炎和胃癌等疾病的風(fēng)險(xiǎn)低[158]；但根除治療不利因素較多，包括抗菌藥物選擇余地小(僅推薦阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑)[159]和對藥物不良反應(yīng)耐受性低。此外，兒童Hp感染有一定自發(fā)清除率[160]，根除后再感染率也可能高于成人[161-162]。因此不推薦對14歲以下兒童常規(guī)檢測Hp。

消化性潰瘍根除Hp獲益大，有消化性潰瘍的兒童推薦行Hp檢測和治療;根除Hp可能對部分消化不良兒童的癥狀有效，已接受內(nèi)鏡檢查的兒童建議行Hp檢測和治療[163]。

【陳述2】老年人(年齡>70歲)根除Hp治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此對老年人根除Hp治療應(yīng)進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)綜合評估，個體化處理。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%。

目前國際上缺乏老年人Hp感染處理共識。問卷調(diào)查顯示，多數(shù)臨床醫(yī)師對老年人根除Hp治療的態(tài)度趨向保守[164]。一般而言，老年人對根除Hp治療藥物的耐受性和依從性降低[165]，發(fā)生抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加[166]；另一方面，非萎縮性胃炎或輕度萎縮性胃炎患者根除Hp預(yù)防胃癌的潛在獲益下降。老年人中相對突出的服用阿司匹林/NSAID和維生素B12吸收不良等已列入成人Hp根除指征[4]。老年人身體狀況不一，根除Hp獲益各異，因此對老年人Hp感染應(yīng)進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)綜合評估，個體化處理。

六、Hp感染與胃腸道微生態(tài)

【陳述1】Hp根除治療可短期影響腸道菌群，其遠(yuǎn)期影響尚不明確。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：條件；共識水平：95.2%。

目前推薦的根除Hp治療方案中至少包含2種抗菌藥物，抗菌藥物的應(yīng)用會使腸道菌群發(fā)生短期改變[167-168]，但其長期影響尚不清楚。對一些胃腸道微生物群不成熟(幼童)或不穩(wěn)定者(老年人、免疫缺陷者等)根除Hp抗菌藥物應(yīng)用需謹(jǐn)慎[167,169]。必要時可在根除Hp治療同時或根除治療后補(bǔ)充微生態(tài)制劑，以降低抗菌藥物對腸道微生態(tài)的不良影響[170-171]。

【陳述2】某些益生菌可在一定程度上降低Hp根除治療引起的胃腸道不良反應(yīng)。

證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：95.2%。

【陳述3】益生菌是否可提高Hp根除率尚有待更多研究證實(shí)。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：條件；共識水平：100%。

益生菌種類多，應(yīng)用劑量不一，與根除Hp治療聯(lián)合的用藥方法也未統(tǒng)一(根除治療前、后或同時服用)。目前益生菌在根除Hp治療中的輔助作用尚有爭議，相關(guān)meta分析得出的結(jié)論不同[172-173]，共識報(bào)告也有不同觀點(diǎn)[3-4]。某些益生菌可減輕根除Hp治療時胃腸道不良反應(yīng)少有爭議，但是否可提高Hp根除率則尚需更多設(shè)計(jì)良好的研究證實(shí)[174-175]。

參與表決的專家(按姓氏漢語拼音排序)：陳旻湖(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科)；陳燁(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科)；成虹(北京大學(xué)第一醫(yī)院消化科)；杜勤(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化科)；杜奕奇(上海長海醫(yī)院消化科)；房靜遠(yuǎn)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科)；蘭春慧(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院消化科)；李巖(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院消化科)；劉文忠(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科)；陸紅(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科)；呂農(nóng)華(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科)；王江濱(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院消化科)；王學(xué)紅(青海大學(xué)附屬醫(yī)院消化科)；謝勇(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科)；許建明(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科)；徐三平(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化科)；楊云生(解放軍總醫(yī)院消化科)；曾志榮(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科)；張建中(中國疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所)；鄭鵬遠(yuǎn)(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化科)；周麗雅(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科)

1 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組/全國幽門螺桿菌研究協(xié)作組; 劉文忠, 謝勇, 成虹, 等. 第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告[J]. 胃腸病學(xué), 2012, 17 (10): 618-625.

2 Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al; faculty members of Kyoto Global Consensus Conference. Kyoto global consensus report onHelicobacterpylorigastritis[J]. Gut, 2015, 64 (9): 1353-1367.

3 Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al. The Toronto Consensus for the Treatment ofHelicobacterpyloriInfection in Adults[J]. Gastroenterology, 2016, 151 (1): 51-69.

4 Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al; European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management ofHelicobacterpyloriinfection-the Maastricht Ⅴ/Florence Consensus Report[J]. Gut, 2017, 66 (1): 6-30.

5 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組. 幽門螺桿菌胃炎京都全球共識研討會紀(jì)要[J]. 中華消化雜志, 2016, 36 (1): 53-57.

6 蔣朱明, 詹思延, 賈曉巍, 等. 制訂/修訂《臨床診療指南》的基本方法及程序[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 96 (4): 250-253.

7 Qaseem A, Snow V, Owens DK, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. The development of clinical practice guidelines and guidance statements of the American College of Physicians: summary of methods[J]. Ann Intern Med, 2010, 153 (3): 194-199.

8 Sipponen P. Natural history of gastritis and its relationship to peptic ulcer disease[J]. Digestion, 1992, 51 Suppl 1: 70-75.

9 Moayyedi P, Forman D, Braunholtz D, et al. The proportion of upper gastrointestinal symptoms in the community associated withHelicobacterpylori, lifestyle factors, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Leeds HELP Study Group[J]. Am J Gastroenterol, 2000, 95 (6): 1448-1455.

10 Sugano K. Screening of gastric cancer in Asia[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2015, 29 (6): 895-905.

11 Sonnenberg A, Lash RH, Genta RM. A national study ofHelicobactorpyloriinfection in gastric biopsy specimens[J]. Gastroenterology, 2010, 139 (6): 1894-1901.

12 Warren JR. Gastric pathology associated withHelicobacterpylori[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2000, 29 (3): 705-751.

13 Marshall BJ, Armstrong JA, McGechie DB, et al. Attempt to fulfil Koch’s postulates for pyloric Campylobacter[J]. Med J Aust, 1985, 142 (8): 436-439.

14 Morris A, Nicholson G. Ingestion of Campylobacter pyloridis causes gastritis and raised fasting gastric pH[J]. Am J Gastroenterol, 1987, 82 (3): 192-199.

15 Leja M, Axon A, Brenner H. Epidemiology ofHelicobacterpyloriinfection[J]. Helicobacter, 2016, 21 Suppl 1: 3-7.

16 Van der Hulst RW, Tytgat GN.Helicobacterpyloriand peptic ulcer disease[J]. Scand J Gastroenterol Suppl, 1996, 220: 10-18.

17 Nakamura S, Sugiyama T, Matsumoto T, et al; JAPAN GAST Study Group. Long-term clinical outcome of gastric MALT lymphoma after eradication ofHelicobacterpylori: a multicentre cohort follow-up study of 420 patients in Japan[J]. Gut, 2012, 61 (4): 507-513.

18 Nagy P, Johansson S, Molloy-Bland M. Systematic review of time trends in the prevalence ofHelicobacterpyloriinfection in China and the USA[J]. Gut Pathog, 2016, 8: 8.

19 Gisbert JP, Calvet X.Helicobacterpylori"Test-and-Treat" Strategy for Management of Dyspepsia: A Comprehensive Review[J]. Clin Transl Gastroenterol, 2013, 4: e32.

20 Ford AC, Qume M, Moayyedi P, et al.Helicobacterpylori“test and treat” or endoscopy for managing dyspepsia: an individual patient data meta-analysis[J]. Gastroenterology, 2005, 128 (7): 1838-1844.

21 劉文忠. 重視根除幽門螺桿菌在消化不良處理中的應(yīng)用[J]. 中華消化雜志, 2016, 36 (1): 2-4.

22 Chen SL, Gwee KA, Lee JS, et al. Systematic review with meta-analysis: prompt endoscopy as the initial management strategy for uninvestigated dyspepsia in Asia[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2015, 41 (3): 239-252.

23 Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American gastroenterological association technical review on the evaluation of dyspepsia[J]. Gastroenterology, 2005, 129 (5): 1756-1780.

24 Suzuki H, Moayyedi P.Helicobacterpyloriinfection in functional dyspepsia[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2013, 10 (3): 168-174.

25 Sugano K. Should we still subcategorizeHelicobacterpylori-associated dyspepsia as functional disease? [J]. J Neurogastroenterol Motil, 2011, 17 (4): 366-371.

26 Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al. Gastroduodenal Disorders[J]. Gastroenterology, 2016, 150 (6): 1380-1392.

27 NIH Consensus Conference.Helicobacterpyloriin peptic ulcer disease. NIH Consensus Development Panel onHelicobacterpyloriin Peptic Ulcer Disease[J]. JAMA, 1994, 272 (1): 65-69.

28 Gisbert JP, Calvet X, Cosme A, et al;H.pyloriStudy Group of the Asociación Espaola de Gastroenterología (Spanish Gastroenterology Association). Long-term follow-up of 1,000 patients cured ofHelicobacterpyloriinfection following an episode of peptic ulcer bleeding[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107 (8): 1197-1204.

29 Enserink M. Physiology or medicine. Triumph of the ulcer-bug theory[J]. Science, 2005, 310 (5745): 34-35.

30 Nakamura S, Matsumoto T. Treatment Strategy for Gastric Mucosa-Associated Lymphoid Tissue Lymphoma[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2015, 44 (3): 649-660.

31 Fischbach W. Gastric MALT lymphoma - update on diagnosis and treatment[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2014, 28 (6): 1069-1077.

32 Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role ofHelicobacterpyloriinfection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis[J]. Lancet, 2002, 359 (9300): 14-22.

33 Vergara M, Catalán M, Gisbert JP, et al. Meta-analysis: role ofHelicobacterpylorieradication in the prevention of peptic ulcer in NSAID users[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 21 (12): 1411-1418.

34 Melcarne L, García-Iglesias P, Calvet X. Management of NSAID-associated peptic ulcer disease[J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2016, 10 (6): 723-733.

35 Sostres C, Carrera-Lasfuentes P, Benito R, et al. Peptic Ulcer Bleeding Risk. The Role ofHelicobacterpyloriInfection in NSAID/Low-Dose Aspirin Users[J]. Am J Gastroenterol, 2015, 110 (5): 684-689.

36 Hunt RH, Bazzoli F. Review article: should NSAID/low-dose aspirin takers be tested routinely forH.pyloriinfection and treated if positive? Implications for primary risk of ulcer and ulcer relapse after initial healing[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2004, 19 Suppl 1: 9-16.

37 Chan FK, Ching JY, Suen BY, et al. Effects ofHelicobacterpyloriinfection on long-term risk of peptic ulcer bleeding in low-dose aspirin users[J]. Gastroenterology, 2013, 144 (3): 528-535.

38 Kuipers EJ, Uyterlinde AM, Pea AS, et al. Increase ofHelicobacterpylori-associated corpus gastritis during acid suppressive therapy: implications for long-term safety[J]. Am J Gastroenterol, 1995, 90 (9): 1401-1406.

39 Lundell L, Havu N, Miettinen P, et al; Nordic Gerd Study Group. Changes of gastric mucosal architecture during long-term omeprazole therapy: results of a randomized clinical trial[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2006, 23 (5): 639-647.

40 Schenk BE, Kuipers EJ, Nelis GF, et al. Effect ofHelicobacterpylorieradication on chronic gastritis during omeprazole therapy[J]. Gut, 2000, 46 (5): 615-621.

41 Yuan W, Li Yumin, Yang Kehu, et al. Iron deficiency anemia inHelicobacterpyloriinfection: meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Scand J Gastroenterol, 2010, 45 (6): 665-676.

42 Queiroz DM, Harris PR, Sanderson IR, et al. Iron status andHelicobacterpyloriinfection in symptomatic children: an international multi-centered study[J]. PLoS One, 2013, 8 (7): e68833.

43 Goddard AF, James MW, McIntyre AS, et al; British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia[J]. Gut, 2011, 60 (10): 1309-1316.

44 Stasi R, Sarpatwari A, Segal JB, et al. Effects of eradication ofHelicobacterpyloriinfection in patients with immune thrombocytopenic purpura: a systematic review[J]. Blood, 2009, 113 (6): 1231-1240.

45 Russo G, Miraglia V, Branciforte F, et al; AIEOP-ITP Study Group. Effect of eradication ofHelicobacterpyloriin children with chronic immune thrombocytopenia: a prospective, controlled, multicenter study[J]. Pediatr Blood Cancer, 2011, 56 (2): 273-278.

46 Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia[J]. Blood, 2010, 115 (2): 168-186.

47 Neunert C, Lim W, Crowther M, et al; American Society of Hematology. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia[J]. Blood, 2011, 117 (16): 4190-4207.

48 Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12deficiency[J]. N Engl J Med, 2013, 368 (2): 149-160.

49 Malfertheiner P. The intriguing relationship ofHelicobacterpyloriinfection and acid secretion in peptic ulcer disease and gastric cancer[J]. Dig Dis, 2011, 29 (5): 459-464.

50 Haruma K, Mihara M, Okamoto E, et al. Eradication ofHelicobacterpyloriincreases gastric acidity in patients with atrophic gastritis of the corpus-evaluation of 24-h pH monitoring[J]. Aliment Pharmacol Ther, 1999, 13 (2): 155-162.

51 Iijima K, Ohara S, Sekine H, et al. Changes in gastric acid secretion assayed by endoscopic gastrin test before and afterHelicobacterpylorieradication[J]. Gut, 2000, 46 (1): 20-26.

52 Kandulski A, Malfertheiner P.Helicobacterpyloriand gastroesophageal reflux disease[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2014, 30 (4): 402-407.

53 Franceschi F, Tortora A, Gasbarrini G, et al.Helicobacterpyloriand extragastric diseases[J]. Helicobacter, 2014, 19 Suppl 1: 52-58.

54 Hughes WS. An hypothesis: the dramatic decline in heart attacks in the United States is temporally related to the decline in duodenal ulcer disease andHelicobacterpyloriinfection[J]. Helicobacter, 2014, 19 (3): 239-241.

55 Bu XL, Yao XQ, Jiao SS, et al. A study on the association between infectious burden and Alzheimer’s disease[J]. Eur J Neurol, 2015, 22 (12): 1519-1525.

56 Bu XL, Wang X, Xiang Y, et al. The association between infectious burden and Parkinson’s disease: A case-control study[J]. Parkinsonism Relat Disord, 2015, 21 (8): 877-881.

57 Papastergiou V, Karatapanis S, Georgopoulos SD.Helicobacterpyloriand colorectal neoplasia: Is there a causal link? [J]. World J Gastroenterol, 2016, 22 (2): 649-658.

58 Zhang Y, Du T, Chen X, et al. Association betweenHelicobacterpyloriinfection and overweight or obesity in a Chinese population[J]. J Infect Dev Ctries, 2015, 9 (9): 945-953.

59 Daugule I, Zavoronkova J, Santare D.Helicobacterpyloriand allergy: Update of research[J]. World J Methodol, 2015, 5 (4): 203-211.

60 Rokkas T, Pistiolas D, Sechopoulos P, et al. Relationship betweenHelicobacterpyloriinfection and esophageal neoplasia: a meta-analysis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007, 5 (12): 1413-1417.

61 Lender N, Talley NJ, Enck P, et al. Review article: Associations betweenHelicobacterpyloriand obesity -- an ecological study[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2014, 40 (1): 24-31.

62 Hojo M, Miwa H, Ohkusa T, et al. Alteration of histological gastritis after cure ofHelicobacterpyloriinfection[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16 (11): 1923-1932.

63 Asaka M, Sugiyama T, Nobuta A, et al. Atrophic gastritis and intestinal metaplasia in Japan: results of a large multicenter study[J]. Helicobacter, 2001, 6 (4): 294-299.

64 Venerito M, Malfertheiner P. Preneoplastic conditions in the stomach: always a point of no return? [J]. Dig Dis, 2015, 33 (1): 5-10.

65 Zhou L, Lin S, Ding S, et al. Relationship ofHelicobacterpylorieradication with gastric cancer and gastric mucosal histological changes: a 10-year follow-up study[J]. Chin Med J (Engl), 2014, 127 (8): 1454-1458.

66 Wang J, Xu L, Shi R, et al. Gastric atrophy and intestinal metaplasia before and afterHelicobacterpylorieradication: a meta-analysis[J]. Digestion, 2011, 83 (4): 253-260.

67 Liu KS, Wong IO, Leung WK.Helicobacterpyloriassociated gastric intestinal metaplasia: Treatment and surveillance[J]. World J Gastroenterol, 2016, 22 (3): 1311-1320.

68 Ferwana M, Abdulmajeed I, Alhajiahmed A, et al. Accuracy of urea breath test inHelicobacterpyloriinfection: meta-analysis[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21 (4): 1305-1314.

69 Wang YK, Kuo FC, Liu CJ, et al. Diagnosis ofHelicobacterpyloriinfection: Current options and developments[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21 (40): 11221-11235.

70 Gisbert JP, Pajares JM. Review article:13C-urea breath test in the diagnosis ofHelicobacterpyloriinfection -- a critical review[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2004, 20 (10): 1001-1017.

71 Tian XY, Zhu H, Zhao J, et al. Diagnostic performance of urea breath test, rapid urea test, and histology forHelicobacterpyloriinfection in patients with partial gastrectomy: a meta-analysis[J]. J Clin Gastroenterol, 2012, 46 (4): 285-292.

72 Gisbert JP, de la Morena F, Abraira V. Accuracy of monoclonal stool antigen test for the diagnosis ofH.pyloriinfection: a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Gastroenterol, 2006, 101 (8): 1921-1930.

73 Atkinson NS, Braden B.HelicobacterpyloriInfection: Diagnostic Strategies in Primary Diagnosis and After Therapy[J]. Dig Dis Sci, 2016, 61 (1): 19-24.

74 Uotani T, Graham DY. Diagnosis ofHelicobacterpyloriusing the rapid urease test[J]. Ann Transl Med, 2015, 3 (1): 9.

75 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會; 房靜遠(yuǎn), 劉文忠, 李兆申，等. 中國慢性胃炎共識意見(2012年，上海)[J]. 中華消化雜志, 2013, 33 (1): 5-16.

76 Lahner E, Esposito G, Zullo A, et al. Gastric precancerous conditions andHelicobacterpyloriinfection in dyspeptic patients with or without endoscopic lesions[J]. Scand J Gastroenterol, 2016, 51 (11): 1294-1298.

77 Yang YX, Brill J, Krishnan P, et al; American Gastroenterological Association Clinical Practice Guidelines Committee. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Role of Upper Gastrointestinal Biopsy to Evaluate Dyspepsia in the Adult Patient in the Absence of Visible Mucosal Lesions[J]. Gastroenterology, 2015, 149 (4): 1082-1087.

78 Sipponen P, Price AB. The Sydney System for classification of gastritis 20 years ago[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26 Suppl 1: 31-34.

79 Lash JG, Genta RM. Adherence to the Sydney System guidelines increases the detection of Helicobacter gastritis and intestinal metaplasia in 400738 sets of gastric biopsies[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2013, 38 (4): 424-431.

80 Panarelli NC, Ross DS, Bernheim OE, et al. Utility of ancillary stains forHelicobacterpyloriin near-normal gastric biopsies[J]. Hum Pathol, 2015, 46 (3): 397-403.

81 Batts KP, Ketover S, Kakar S, et al; Rodger C Haggitt Gastrointestinal Pathology Society. Appropriate use of special stains for identifyingHelicobacterpylori: Recommendations from the Rodger C. Haggitt Gastrointestinal Pathology Society[J]. Am J Surg Pathol, 2013, 37 (11): e12-e22.

82 Smith SM, O’Morain C, McNamara D. Antimicrobial susceptibility testing forHelicobacterpyloriin times of increasing antibiotic resistance[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20 (29): 9912-9921.

83 Ji R, Li YQ. DiagnosingHelicobacterpyloriinfectioninvivoby novel endoscopic techniques[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20 (28): 9314-9320.

84 Qi Q, Guo C, Ji R,et al. Diagnostic Performance of Magnifying Endoscopy forHelicobacterpyloriInfection: A Meta-Analysis[J]. PLoS One, 2016, 11 (12): e0168201.

85 Zhang YX, Zhou LY, Song ZQ, et al. Primary antibiotic resistance ofHelicobacterpyloristrains isolated from patients with dyspeptic symptoms in Beijing: a prospective serial study[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21 (9): 2786-2792.

86 Su P, Li Y, Li H, et al. Antibiotic resistance ofHelicobacterpyloriisolated in the Southeast Coastal Region of China[J]. Helicobacter, 2013, 18 (4): 274-279.

87 Bai P, Zhou LY, Xiao XM, et al. Susceptibility ofHelicobacterpylorito antibiotics in Chinese patients[J]. J Dig Dis, 2015, 16 (8): 464-470.

88 Zhou L, Zhang J, Chen M, et al. A comparative study of sequential therapy and standard triple therapy forHelicobacterpyloriinfection: a randomized multicenter trial[J]. Am J Gastroenterol, 2014, 109 (4): 535-541.

89 Zhou L, Zhang J, Song Z, et al. Tailored versus Triple plus Bismuth or Concomitant Therapy as InitialHelicobacterpyloriTreatment: A Randomized Trial[J]. Helicobacter, 2016, 21 (2): 91-99.

90 Song Z, Zhou L, Zhang J, et al. Hybrid Therapy as First-Line Regimen forHelicobacterpyloriEradication in Populations with High Antibiotic Resistance Rates[J]. Helicobacter, 2016, 21 (5): 382-388.

91 Zhang W, Chen Q, Liang X, et al. Bismuth, lansoprazole, amoxicillin and metronidazole or clarithromycin as first-lineHelicobacterpyloritherapy[J]. Gut, 2015, 64 (11): 1715-1720.

92 Xie C, Lu NH. Review: clinical management ofHelicobacterpyloriinfection in China[J]. Helicobacter, 2015, 20 (1): 1-10.

93 Hong J, Shu X, Liu D, et al. Antibiotic resistance and CYP2C19 polymorphisms affect the efficacy of concomitant therapies forHelicobacterpyloriinfection: an open-label, randomized, single-centre clinical trial[J]. J Antimicrob Chemother, 2016, 71 (8): 2280-2285.

94 Liang X, Xu X, Zheng Q, et al. Efficacy of bismuth-containing quadruple therapies for clarithromycin-, metronidazole-, and fluoroquinolone-resistantHelicobacterpyloriinfections in a prospective study[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013, 11 (7): 802-807.

95 Chen Q, Zhang W, Fu Q, et al. Rescue Therapy forHelicobacterpyloriEradication: A Randomized Non-Inferiority Trial of Amoxicillin or Tetracycline in Bismuth Quadruple Therapy[J]. Am J Gastroenterol, 2016, 111 (12): 1736-1742.

96 Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al; European Helicobacter Study Group. Management ofHelicobacterpyloriinfection -- the Maastricht Ⅳ/ Florence Consensus Report[J]. Gut, 2012, 61 (5): 646-664.

97 Graham DY, Dore MP.Helicobacterpyloritherapy: a paradigm shift[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2016, 14 (6): 577-585.

98 Graham DY, Lee SY. How to Effectively Use Bismuth Quadruple Therapy: The Good, the Bad, and the Ugly[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2015, 44 (3): 537-563.

99 Lind T, Veldhuyzen van Zanten S, Unge P, et al. Eradication ofHelicobacterpyloriusing one-week triple therapies combining omeprazole with two antimicrobials: the MACH Ⅰ Study[J]. Helicobacter, 1996, 1 (3): 138-144.

100Current European concepts in the management ofHelicobacterpyloriinfection. The Maastricht Consensus Report. EuropeanHelicobacterpyloriStudy Group[J]. Gut, 1997, 41 (1): 8-13.

101Graham DY, Fischbach L.Helicobacterpyloritreatment in the era of increasing antibiotic resistance[J]. Gut, 2010, 59 (8): 1143-1153.

102Wang B, Lv ZF, Wang YH, et al. Standard triple therapy forHelicobacterpyloriinfection in China: a meta-analysis[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20 (40): 14973-14985.

103Sun Q, Liang X, Zheng Q,et al. High efficacy of 14-day triple therapy-based, bismuth-containing quadruple therapy for initialHelicobacterpylorieradication[J]. Helicobacter, 2010, 15 (3): 233-238.

104Liao J, Zheng Q, Liang X, et al. Effect of fluoroquinolone resistance on 14-day levofloxacin triple and triple plus bismuth quadruple therapy[J]. Helicobacter, 2013, 18 (5): 373-377.

105Lu H, Zhang W, Graham DY. Bismuth-containing quadruple therapy forHelicobacterpylori: lessons from China[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2013, 25 (10): 1134-1140.

106Xie Y, Zhu Y, Zhou H, et al. Furazolidone-based triple and quadruple eradication therapy forHelicobacterpyloriinfection[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20 (32): 11415-11421.

107Chinese Society of Gastroenterology, Chinese Study Group onHelicobacterpylori; Liu WZ, Xie Y, Cheng H, et al. Fourth Chinese National Consensus Report on the management ofHelicobacterpyloriinfection[J]. J Dig Dis, 2013, 14 (5): 211-221.

108Lv ZF, Wang FC, Zheng HL, et al. Meta-analysis: is combination of tetracycline and amoxicillin suitable forHelicobacterpyloriinfection? [J]. World J Gastroenterol, 2015, 21 (8): 2522-2533.

109Gisbert JP, Romano M, Gravina AG, et al.Helicobacterpylorisecond-line rescue therapy with levofloxacin- and bismuth-containing quadruple therapy, after failure of standard triple or non-bismuth quadruple treatments[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2015, 41 (8): 768-775.

110Ergül B, Dogˇ an Z, Sarikaya M, et al. The efficacy of two-week quadruple first-line therapy with bismuth, lansoprazole, amoxicillin, clarithromycin onHelicobacterpylorieradication: a prospective study[J]. Helicobacter, 2013, 18 (6): 454-458.

111Srinarong C, Siramolpiwat S, Wongcha-um A, et al. Improved eradication rate of standard triple therapy by adding bismuth and probiotic supplement forHelicobacterpyloritreatment in Thailand[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2014, 15 (22): 9909-9913.

112Dore MP, Lu H, Graham DY. Role of bismuth in improvingHelicobacterpylorieradication with triple therapy[J]. Gut, 2016, 65 (5): 870-878.

113Ford AC, Malfertheiner P, Giguere M, et al. Adverse events with bismuth salts forHelicobacterpylorieradication: systematic review and meta-analysis[J]. World J Gastroenterol, 2008, 14 (48): 7361-7370.

114Lim SG, Park RW, Shin SJ, et al. The relationship between the failure to eradicateHelicobacterpyloriand previous antibiotics use[J]. Dig Liver Dis, 2016, 48 (4): 385-390.

115Chen PY, Wu MS, Chen CY, et al; Taiwan Gastrointestinal Disease and Helicobacter Consortium. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of levofloxacin triple therapy as the first- or second-line treatments ofHelicobacterpyloriinfection[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2016, 44 (5): 427-437.

116Cosme A, Lizasoan J, Montes M, et al. Antimicrobial Susceptibility-Guided Therapy Versus Empirical Concomitant Therapy for Eradication ofHelicobacterpyloriin a Region with High Rate of Clarithromycin Resistance[J]. Helicobacter, 2016, 21 (1): 29-34.

117Graham DY, Laine L. The TorontoHelicobacterpyloriConsensus in Context[J]. Gastroenterology, 2016, 151 (1): 9-12.

118López-Góngora S, Puig I, Calvet X, et al. Systematic review and meta-analysis: susceptibility-guided versus empirical antibiotic treatment forHelicobacterpyloriinfection[J]. J Antimicrob Chemother, 2015, 70 (9): 2447-2455.

119Puig I, López-Góngora S, Calvet X, et al. Systematic review: third-line susceptibility-guided treatment forHelicobacterpyloriinfection[J]. Therap Adv Gastroenterol, 2016, 9 (4): 437-448.

120Chen H, Dang Y, Zhou X, et al. Tailored Therapy Versus Empiric Chosen Treatment forHelicobacterpyloriEradication: A Meta-Analysis[J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95 (7): e2750.

121Labenz J. Current role of acid suppressants inHelicobacterpylorieradication therapy[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2001, 15 (3): 413-431.

122Gisbert JP. Potent gastric acid inhibition inHelicobacterpylorieradication[J]. Drugs, 2005, 65 Suppl 1: 83-96.

123Kuo CH, Lu CY, Shih HY, et al. CYP2C19 polymorphism influencesHelicobacterpylorieradication[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20 (43): 16029-16036.

124Uotani T, Miftahussurur M, Yamaoka Y. Effect of bacterial and host factors onHelicobacterpylorieradication therapy[J]. Expert Opin Ther Targets, 2015, 19 (12): 1637-1650.

125Sahara S, Sugimoto M, Uotani T, et al. Twice-daily dosing of esomeprazole effectively inhibits acid secretion in CYP2C19 rapid metabolisers compared with twice-daily omeprazole, rabeprazole or lansoprazole[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2013, 38 (9): 1129-1137.

126Anagnostopoulos GK, Tsiakos S, Margantinis G, et al. Esomeprazole versus omeprazole for the eradication ofHelicobacterpyloriinfection: results of a randomized controlled study[J]. J Clin Gastroenterol, 2004, 38 (6): 503-506.

127McNicholl AG, Linares PM, Nyssen OP,et al. Meta-analysis: esomeprazole or rabeprazolevs. first-generation pump inhibitors in the treatment ofHelicobacterpyloriinfection[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2012, 36 (5): 414-425.

128Akazawa Y, Fukuda D, Fukuda Y. Vonoprazan-based therapy forHelicobacterpylorieradication: experience and clinical evidence[J]. Therap Adv Gastroenterol, 2016, 9 (6): 845-852.

129Hsu PI, Chen WC, Tsay FW, et al; Taiwan Acid-Related Disease (TARD) Study Group. Ten-day Quadruple therapy comprising proton-pump inhibitor, bismuth, tetracycline, and levofloxacin achieves a high eradication rate forHelicobacterpyloriinfection after failure of sequential therapy[J]. Helicobacter, 2014, 19 (1): 74-79.

130劉文忠, 呂寶妹, 蕭樹東, 等. 含克拉霉素的短程三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌[J]. 中華內(nèi)科雜志, 1996, 35 (12): 803-806.

131Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al. Current concepts in the management ofHelicobacterpyloriinfection: the Maastricht Ⅲ Consensus Report[J]. Gut, 2007, 56 (6): 772-781.

132Assem M, El Azab G, Rasheed MA, et al. Efficacy and safety of Levofloxacin, Clarithromycin and Esomeprazol as first line triple therapy forHelicobacterpylorieradication in Middle East. Prospective, randomized, blind, comparative, multicenter study[J]. Eur J Intern Med, 2010, 21 (4): 310-314.

133Fock KM, Talley N, Moayyedi P, et al; Asia-Pacific Gastric Cancer Consensus Conference. Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer prevention[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2008, 23 (3): 351-365.

134Shiotani A, Cen P, Graham DY. Eradication of gastric cancer is now both possible and practical[J]. Semin Cancer Biol, 2013, 23 (6 Pt B): 492-501.

135Herrero R, Park JY, Forman D. The fight against gastric cancer - the IARC Working Group report[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2014, 28 (6): 1107-1114.

136Plummer M, de Martel C, Vignat J, et al. Global burden of cancers attributable to infections in 2012: a synthetic analysis[J]. Lancet Glob Health, 2016, 4 (9): e609-e616.

137Tan RY, Ngeow J. Hereditary diffuse gastric cancer: What the clinician should know[J]. World J Gastrointest Oncol, 2015, 7 (9): 153-160.

138Wong BC, Lam SK, Wong WM, et al; China Gastric Cancer Study Group.Helicobacterpylorieradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2004, 291 (2): 187-194.

139Ford AC, Forman D, Hunt RH, et al.Helicobacterpylorieradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials[J]. BMJ, 2014, 348: g3174.

140Ma JL, Zhang L, Brown LM, et al. Fifteen-year effects ofHelicobacterpylori, garlic, and vitamin treatments on gastric cancer incidence and mortality[J]. J Natl Cancer Inst, 2012, 104 (6): 488-492.

141Li WQ, Ma JL, Zhang L, et al. Effects ofHelicobacterpyloritreatment on gastric cancer incidence and mortality in subgroups[J]. J Natl Cancer Inst, 2014, 106 (7). pii: dju116.

142曹勤, 冉志華, 蕭樹東. 血清胃蛋白酶原、胃泌素-17和幽門螺桿菌 IgG抗體篩查萎縮性胃炎和胃癌[J]. 胃腸病學(xué), 2006, 11 (7): 388-394.

143Agréus L, Kuipers EJ, Kupcinskas L, et al. Rationale in diagnosis and screening of atrophic gastritis with stomach-specific plasma biomarkers[J]. Scand J Gastroenterol, 2012, 47 (2): 136-147.

144Yamaguchi Y, Nagata Y, Hiratsuka R, et al. Gastric Cancer Screening by Combined Assay for Serum Anti-HelicobacterpyloriIgG Antibody and Serum Pepsinogen Levels -- The ABC Method[J]. Digestion, 2016, 93 (1): 13-18.

145Lee YC, Chen TH, Chiu HM, et al. The benefit of mass eradication ofHelicobacterpyloriinfection: a community-based study of gastric cancer prevention[J]. Gut, 2013, 62 (5): 676-682.

146Ford AC, Forman D, Hunt R, et al.Helicobacterpylorieradication for the prevention of gastric neoplasia[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2015 (7): CD005583.

147中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會, 中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會. 中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見[J]. 中華消化雜志, 2014, 34 (7): 433-448.

148Shichijo S, Hirata Y, Niikura R, et al. Histologic intestinal metaplasia and endoscopic atrophy are predictors of gastric cancer development afterHelicobacterpylorieradication[J]. Gastrointest Endosc, 2016, 84 (4): 618-624.

149Rugge M. Gastric Cancer Risk in Patients withHelicobacterpyloriInfection and Following Its Eradication[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2015, 44 (3): 609-624.

150Zhou Y, Li HY, Zhang JJ, et al. Operative link on gastritis assessment stage is an appropriate predictor of early gastric cancer[J]. World J Gastroenterol, 2016, 22 (13): 3670-3678.

151Rugge M, de Boni M, Pennelli G, et al. Gastritis OLGA-staging and gastric cancer risk: a twelve-year clinico-pathological follow-up study[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 31 (10): 1104-1111.

152Graham DY.Helicobacterpyloriupdate: gastric cancer, reliable therapy, and possible benefits[J]. Gastroenterology, 2015, 148 (4): 719-731.

153Lage J, Uedo N, Dinis-Ribeiro M, et al. Surveillance of patients with gastric precancerous conditions[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2016, 30 (6): 913-922.

154Forman D, Sierra MS. The current and projected global burden of gastric cancer (IARC Working Group Reports, No.8) [A]//IARCHelicobacterpyloriWorking Group.Helicobacterpylorieradication as a strategy for preventing gastric cancer[R]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2014: 5-15.

155Kamada T, Haruma K, Ito M, et al. Time Trends inHelicobacterpyloriInfection and Atrophic Gastritis Over 40 Years in Japan[J]. Helicobacter, 2015, 20 (3): 192-198.

156Wang T, Cai H, Sasazuki S, et al. Fruit and vegetable consumption,Helicobacterpyloriantibodies, and gastric cancer risk: A pooled analysis of prospective studies in China, Japan, and Korea[J]. Int J Cancer, 2017, 140 (3): 591-599.

157Zeng M, Mao XH, Li JX, et al. Efficacy, safety, and immunogenicity of an oral recombinantHelicobacterpylorivaccine in children in China: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial[J]. Lancet, 2015, 386 (10002): 1457-1464.

158Razavi A, Bagheri N, Azadegan-Dehkordi F, et al. Comparative Immune Response in Children and Adults withH.pyloriInfection[J]. J Immunol Res, 2015, 2015: 315957.

159中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組.兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識[J]. 中華兒科雜志, 2015, 53 (7): 496-498.

160Malaty HM, Graham DY, Wattigney WA, et al. Natural history ofHelicobacterpyloriinfection in childhood: 12-year follow-up cohort study in a biracial community[J]. Clin Infect Dis, 1999, 28 (2): 279-282.

161Sivapalasingam S, Rajasingham A, Macy JT, et al. Recurrence ofHelicobacterpyloriinfection in Bolivian children and adults after a population-based "screen and treat" strategy[J]. Helicobacter, 2014, 19 (5): 343-348.

162Vanderpas J, Bontems P, Miendje Deyi VY, et al. Follow-up ofHelicobacterpyloriinfection in children over two decades (1988-2007): persistence, relapse and acquisition rates[J]. Epidemiol Infect, 2014, 142 (4): 767-775.

163Koletzko S, Jones NL, Goodman KJ,et al;HpyloriWorking Groups of ESPGHAN and NASPGHAN. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN forHelicobacterpyloriinfection in children[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011, 53 (2): 230-243.

164Matsuzaki J, Hayashi R, Arakawa T, et al; IGICS (The International Gastroenterology Consensus Symposium) Study Group. Questionnaire-Based Survey on Diagnostic and Therapeutic Endoscopies andH.pyloriEradication for Elderly Patients in East Asian Countries[J]. Digestion, 2016, 93 (1): 93-102.

165Salles N, Mégraud F. Current management ofHelicobacterpyloriinfections in the elderly[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2007, 5 (5): 845-856.

166Pea F. Antimicrobial treatment of bacterial infections in frail elderly patients: the difficult balance between efficacy, safety and tolerability[J]. Curr Opin Pharmacol, 2015, 24: 18-22.

167Yap TW, Gan HM, Lee YP, et al.HelicobacterpyloriEradication Causes Perturbation of the Human Gut Microbiome in Young Adults[J]. PLoS One, 2016, 11 (3): e0151893.

168Ladirat SE, Schols HA, Nauta A, et al. High-throughput analysis of the impact of antibiotics on the human intestinal microbiota composition[J]. J Microbiol Methods, 2013, 92 (3): 387-397.

169Blaser MJ. Antibiotic use and its consequences for the normal microbiome[J]. Science, 2016, 352 (6285): 544-545.

170Imase K, Takahashi M, Tanaka A, et al. Efficacy ofClostridiumbutyricumpreparation concomitantly withHelicobacterpylorieradication therapy in relation to changes in the intestinal microbiota[J]. Microbiol Immunol, 2008, 52 (3): 156-161.

171Oh B, Kim JW, Kim BS. Changes in the Functional Potential of the Gut Microbiome Following Probiotic Supplementation duringHelicobacterpyloriTreatment[J]. Helicobacter, 2016, 21 (6): 493-503.

172Zhang MM, Qian W, Qin YY, et al. Probiotics inHelicobacterpylorieradication therapy: a systematic review and meta-analysis[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21 (14): 4345-4357.

173Lu C, Sang J, He H, et al. Probiotic supplementation does not improve eradication rate ofHelicobacterpyloriinfection compared to placebo based on standard therapy: a meta-analysis[J]. Sci Rep, 2016, 6: 23522.

174Goli YD, Moniri R. Efficacy of probiotics as an adjuvant agent in eradication ofHelicobacterpyloriinfection and associated side effects[J]. Benef Microbes, 2016, 7 (4): 519-527.

175McFarland LV, Huang Y, Wang L, et al. Systematic review and meta-analysis: Multi-strain probiotics as adjunct therapy forHelicobacterpylorieradication and prevention of adverse events[J]. United European Gastroenterol J, 2016, 4 (4): 546-561.

(2017-04-30收稿)

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.06.006

*本文通信作者，Email： lunonghua@163.com