陳秀華

[摘要]目的 探討克羅米芬直接促排卵法聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮治療多囊卵巢綜合征（PCOS）的臨床效果。方法 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選取我院2015年1月～2016年8月收治的PCOS患者86例，采用隨機(jī)對照、開放標(biāo)簽法，按1∶1比例分為觀察組和對照組。對照組采用克羅米芬直接促排卵法治療，觀察組在應(yīng)用克羅米芬基礎(chǔ)上加用炔雌醇環(huán)丙孕酮治療。治療3個(gè)月后比較兩組患者血清性激素水平、成熟卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、宮頸黏液評分、排卵率及妊娠率。結(jié)果 治療3個(gè)月后觀察組LH、FSH、T、E2水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組成熟卵泡個(gè)數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度及宮頸黏液評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后排卵率及妊娠率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用克羅米芬直接促排卵法治療PCOS基礎(chǔ)上加用炔雌醇環(huán)丙孕酮，可以有效提高患者排卵率，降低患者性激素水平，促進(jìn)妊娠成功，具有較好的臨床參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]克羅米芬；炔雌醇環(huán)丙孕酮；多囊卵巢綜合征；臨床療效

[中圖分類號] R711.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（b）-0079-03

Effect of Clomiphene citrate direct ovulation plus ethinylestradiol cyproterone acetate in the treatment of polycystic ovary syndrome

CHEN Xiu-hua

Department of Obstetrics and Gynecology，the Second People′s Hospital of Futian District in Shenzhen，Guangdong Province，Shenzhen 518049，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of Clomiphene citrate direct ovulation combined with ethinyl estradiol cyproterone acetate in the treatment of polycystic ovary syndrome （PCOS）.Methods 86 patients with PCOS treated in our hospital from January 2015 to August 2016 were randomly divided into observation group and control group according to the ratio of 1∶1，and the control group was treated with Clomiphene direct ovulation induction therapy，the observation group was treated with the Clomiphene based on the addition of ethinylestradiol cy proterone treatment.The levels of serum sex hormones，the number of mature follicles，endometrial thickness，cervical mucus score，ovulation rate and pregnancy rate were compared between the two groups.Results After 3 months of treatment，the levels of LH，F(xiàn)SH，T and E2 were significantly lower in the observation group than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；the number of mature follicles，endometrial thickness and cervical mucus score of the observation group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；the ovulation rate and pregnancy rate of the observation group were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion The application of Clomiphene citrate direct ovulation method in the treatment of PCOS based on the addition of ethinylestradiol cyproterone acetate can effectively improve the ovulation rate of patients，reduce the level of sex hormones in patients to promote pregnancy success，with good clinical reference value.

[Key words]Clomiphene；Ethinylestradiol cyproterone acetate；Polycystic ovary syndrome；Clinical efficacy

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種以卵巢發(fā)育障礙為主因，多種原因并存的疾病，臨床常表現(xiàn)為高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變。國外報(bào)道5%～10%育齡期婦女患有此疾病[1]，占不孕不育患者的30%～60%。臨床上主要以克羅米芬作為一線促排卵藥物治療PCOS，但約30%的患者對克羅米芬存在藥物抵抗[2]。研究報(bào)道顯示[3-4]，應(yīng)用炔雌醇環(huán)丙孕酮通過改善其月經(jīng)周期，降低性激素水平，達(dá)到促排卵妊娠的效果，但鮮有文獻(xiàn)報(bào)道克羅米芬聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮治療PCOS的效果。本研究對我院收治的86例患者進(jìn)行了上述兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的對照研究，旨在為臨床治療PCOS提供客觀參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年8月我院收治的PCOS患者86例，年齡23～40歲，平均（32.4±4.7）歲；不孕時(shí)間1～7年，平均（3.4±1.6）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年AES指南確定的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②有受孕要求，男方精液檢查無異常；③患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在研究藥物過敏史者；②伴有精神或認(rèn)知能力障礙，不能很好地配合治療者。本研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)。采用隨機(jī)對照、開放標(biāo)簽的方法，按1∶1比例分為觀察組和對照組，各43例，兩組患者年齡、不孕年限、臨床癥狀體征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

對照組給予克羅米芬促排卵法，在月經(jīng)來潮后第5天給予枸櫞酸氯米芬片（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H50020039，生產(chǎn)批號：20141204）50 mg口服，1次/d，若患者長期無月經(jīng)來潮則首先應(yīng)用黃體酮治療，在黃體酮撤退性出血的第5天開始服用，連用5 d為1個(gè)療程。從月經(jīng)第10天開始隔日行B超檢查，觀察排卵情況及子宮內(nèi)膜生長情況，待卵泡達(dá)到18 mm當(dāng)日給予注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）5000～10 000 U，并囑患者24 h內(nèi)同房。注射HCG 48 h后觀察卵泡破裂情況，2周后行尿妊娠試驗(yàn)，30 d后B超檢測胎心，若檢測到胎心即可診斷為妊娠成功。觀察組在此基礎(chǔ)上輔以炔雌醇環(huán)丙孕酮治療，具體如下：于月經(jīng)來潮第5天開始給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片[商品名：達(dá)英-35；德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司（廣州分公司）；國藥準(zhǔn)字：H20100003]，1片/d，連續(xù)服用21 d為1個(gè)療程，如此循環(huán)3個(gè)療程，于第4次月經(jīng)來潮第2～4天開始檢測患者的血清性激素水平，第5天開始服用克羅米芬誘發(fā)排卵，方法與對照組相同。兩組患者均給予3個(gè)療程治療。

1.3觀察指標(biāo)

采用DXL800化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（德國貝爾曼庫特公司，型號：DXL800）檢測；①性激素檢測：分別于治療前、治療后第1個(gè)月經(jīng)周期的第2～4天采集患者靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光免疫法（試劑由上海研拓生物科技有限公司提供）檢測患者血清中黃體生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）、睪酮（T）、雌二醇（E2）的水平；②在治療結(jié)束后的第1個(gè)月雌激素達(dá)到高峰時(shí)，根據(jù)宮頸黏液量、拉絲度、結(jié)晶、細(xì)胞等方面進(jìn)行宮頸黏液評分，滿分15分，分值越高說明黏液分泌越好；應(yīng)用B超檢查比較兩組患者在HCG注射當(dāng)日子宮內(nèi)膜厚度及成熟卵泡個(gè)數(shù)；③排卵率及妊娠成功率：卵泡成熟后當(dāng)日給予HCG注射，隔日行陰道B超檢查，顯示原優(yōu)勢卵泡萎縮且子宮直腸陷窩存在明顯液性暗區(qū)即為排卵；同房后30 d內(nèi)B超檢測到胎心即可診斷妊娠成功。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者成熟卵泡個(gè)數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、宮頸黏液評分的比較

經(jīng)治療，觀察組在成熟卵泡個(gè)數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度（HCG注射當(dāng)日）、宮頸黏液評分方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者性激素水平的比較

經(jīng)治療兩組患者LH、FSH、T、E2水平均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且治療后觀察組較對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

2.3兩組患者排卵率及妊娠率的比較

觀察組排卵率及妊娠率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

PCOS由于其卵泡呈囊性改變，雄激素水平異常升高，不能排卵或排卵稀發(fā)，給患者及其家庭造成了極大的負(fù)擔(dān)。國內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)主要是高雄激素治療、改善胰島素抵抗、促排卵治療及調(diào)整月經(jīng)周期，進(jìn)而使得患者能夠成功妊娠，對無生育要求的改善其臨床癥狀及體征。目前國內(nèi)外報(bào)道的PCOS治療方案多樣化，但克羅米芬作為一線促排卵藥物與雄激素環(huán)丙孕酮聯(lián)合治療的報(bào)道少見，大量文獻(xiàn)報(bào)道上述兩種藥物分別聯(lián)合二甲雙胍治療PCOS具有一定療效[6-8]，但2010年ESHRE提出二甲雙胍只能在PCOS合并糖耐量受損時(shí)使用，且2013年AES指南將二甲雙胍作為輔助藥物使用[9]。谷偉軍[10]在解讀國內(nèi)外關(guān)于PCOS指南時(shí)指出克羅米芬聯(lián)合二甲雙胍并不能增加患者促排卵率。國內(nèi)也有研究中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS的報(bào)道[11]，但其促排卵成功率及妊娠效果都不能達(dá)到令人滿意的程度。目前如何提高PCOS患者排卵率及妊娠成功率成為醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究分析認(rèn)為，克羅米芬作為一線的促排卵藥物其療效是得到臨床應(yīng)用證實(shí)的，且炔雌醇環(huán)丙孕酮在調(diào)整月經(jīng)周期方面也具有肯定的療效，那么兩者聯(lián)合應(yīng)用是可以達(dá)到令人滿意的效果。

克羅米芬是治療PCOS的傳統(tǒng)藥物，具有促排卵和抗性激素作用，其原理是通過抑制雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔茫险{(diào)機(jī)體FSH的水平，進(jìn)而促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，同時(shí)還可下調(diào)LH水平，抑制雄激素分泌與釋放，達(dá)到促排卵的目的。其聯(lián)合中藥、針灸、HCG等藥物治療PCOS的效果國內(nèi)已有大量文獻(xiàn)報(bào)道[12-14]。炔雌醇環(huán)丙孕酮是一種雄激素與促性腺激素合成的復(fù)方制劑，環(huán)丙孕酮是常見的避孕藥，能夠抑制垂體促性腺激素的分泌，減少體內(nèi)雄激素的生成。國內(nèi)PCOS專家共識及AES指南均推薦環(huán)丙孕酮作為首選藥物治療高雄激素血癥患者[15]，但對于其應(yīng)用療程及標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一認(rèn)識，且其對高雄激素血癥引發(fā)的多毛癥無明顯改善作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組在性激素水平方面顯著低于對照組（P<0.05）；在促排卵率及妊娠率方面顯著高于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；且對于妊娠前機(jī)體準(zhǔn)備方面，觀察組也優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，克羅米芬聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮在治療PCOS方面療效顯著，患者妊娠率高，但本研究存在樣本量小的缺點(diǎn)，仍需進(jìn)行大樣本隨機(jī)對照進(jìn)一步研究兩者聯(lián)合應(yīng)用的效果。

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（收稿日期：2017-04-10 本文編輯：任 念）