吳敏?陳捷?曾麗娜?陳豐?蔡翠仙

[摘要] 目的 研究血乳酸及乳酸清除率監(jiān)測(cè)在小兒膿毒性休克的臨床意義。 方法 選取2013年5月11日～2016年5月11日我院收治的膿毒性休克患兒32例為研究對(duì)象，患兒入院后均接受早期的目標(biāo)導(dǎo)向治療，按照治療結(jié)果分為兩組，分別為存活組25例，死亡組7例；對(duì)比分析兩組患兒治療后0、6、12、24小時(shí)對(duì)應(yīng)的危重病評(píng)分APACHEII評(píng)分。 結(jié)果 0小時(shí)死亡組動(dòng)脈乳酸值為（14.80±1.25）mol/L、APACHEII評(píng)分（28.00±4.05）分，明顯高于存活組動(dòng)脈乳酸值（6.32±1.24）mol/L、APACHEII評(píng)分（18.05±3.2）分；6小時(shí)死亡組動(dòng)脈乳酸值為（15.45±2.04）mol/L、APACHEII評(píng)分（30.00±3.95）分，明顯高于存活組動(dòng)脈乳酸值（3.18±1.10）mol/L、APACHEII評(píng)分（15.61±2.22）分；死亡組患兒早期6h乳酸清除率（9.58±1.05）%，明顯低于存活組（43.01±3.29）%，存活組12h乳酸清除率（67.14±2.31）%，存活組24h乳酸清除率（76.55±2.77）%。 結(jié)論 血乳酸及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)估患兒感染休克程度和復(fù)蘇治療有很好的效果。

[關(guān)鍵詞] 血乳酸；乳酸清除；膿毒性休克；監(jiān)測(cè)

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）07-234-03

Clinical significance of monitoring of blood lactate and lactate clearance rate in septic shock of children

WU Min CHEN Jie ZENG Lina CHEN Feng CAI Cuixian

Yangjiang People's Hospital，Yangjiang 529500，China

[Abstract] Objective To study the clinical significance of monitoring of blood lactate and lactate clearance rate in septic shock of children. Methods 32 cases of septic shock cured in our hospital from May 11，2013 to May 11，2016 were selected as the research objects.All children received early goal-directed therapy after admission.And according to the treatment outcome，they were divided into the survival group with 25 cases and the death group with 7 cases. The critical illness APACHEII scores on 0 hours， 6 hours， 12 hours， and 24 hours after treatment were compared and analyzed. Results Arterial lactate and APACHEII score in 0 hour of the death group were respectively （14.80±1.25）mol/L and （28.00±4.05），significantly higher than those of survival group （6.32±1.24）mol/L and （18.05±3.2）.Arterial lactate and APACHEII score in 6 hours of the death group were respectively （15.45±2.04）mol/L and （30.00±3.95），significantly higher than those of survival group （3.18±1.10）mol/L and （15.61±2.22）.Early 6h lactate clearance rate in the death group was （9.58+1.05）%，which was significantly lower than that of survival group （43.01±3.29）%.12h lactate clearance rate of survival group was （67.14±2.31）% and 24h lactate clearance rate of survival group was （76.55±2.77）%. Conclusion Monitoring of blood lactate and lactate clearance rate has a good effect on the evaluation of the degree of septic shock and resuscitation.

[Key words] Blood lactate；Lactate clearance；Septic shock；Monitor

膿毒癥是指由可疑或被證實(shí)的感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的疾病，會(huì)引起血流分布異常和動(dòng)靜脈短路等膿毒性休克，損害細(xì)胞和器官功能，嚴(yán)重影響兒童的身體健康[1-2]。膿毒癥病情兇險(xiǎn)，有很高的致死率，細(xì)胞無(wú)氧呼吸代謝的重要產(chǎn)物就是乳酸，乳酸可以對(duì)細(xì)胞氧代謝能力和組織灌溉狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，治療6h后乳酸水平與休克后組織缺氧程度有密切的關(guān)系[3]。本研究探討血乳酸及乳酸清除率與患兒治療恢復(fù)的關(guān)系，對(duì)32例膿毒性休克患兒血乳酸和乳酸清除率進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，取得了比較滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月11日～2016年5月11日我院收治的膿毒性休克患兒32例為研究對(duì)象，患兒入院后均接受早期的目標(biāo)導(dǎo)向治療，按照治療結(jié)果分為兩組，分別為存活組25例，死亡組7例（6h后死亡2例，12h后死亡2例，24h后死亡3例）；存活組患兒男14例，患兒女11例，年齡1～11歲，平均（5.5±2.6）歲；重癥肺部感染12例，腹腔感染6例，重癥胰腺炎3例；腎病綜合癥并肺炎2例，白血病合并肺部感染2例，死亡組患兒男4例，女3例，年齡2～12歲，平均（6.2±2.5）歲；重癥肺部感染3例，腹腔感染2例，重癥胰腺炎1例，白血病合并肺部感染1例；兩組患兒在年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；純哼x用標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診急性肺損傷，肺炎是感染源，PaO2/FiO2<200mm Hg；肺炎不是感染源PaO2/FiO2<250mm Hg；（2）收縮壓<90mm Hg或較基礎(chǔ)血壓下降的幅度>40mm Hg至少1h；（3）在充分液體復(fù)蘇前提下，尿量<0.50mL/（kg·h）超過(guò)2h；（4）乳酸超過(guò)實(shí)驗(yàn)室正常值上限；（5）若合并低血壓，血壓低于同年齡正常兒童血壓的第五百分位點(diǎn)，或有急性意識(shí)障礙；（6）肌酐>176.8μmol/L，總膽紅素>34.2μmol/L，血小板計(jì)數(shù)<100×108/L，凝血異常（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5）?；純号懦龢?biāo)準(zhǔn)：合并有其他感染性疾?。徊皇怯赡摱景Y引起的休克癥狀；醫(yī)生經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)有其他不適合參與研究的因素[4]。

1.2 方法

兩組患兒住院時(shí)均對(duì)其進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，對(duì)患兒進(jìn)行氣管插管通氣，同時(shí)進(jìn)行抗感染、醒腦等基礎(chǔ)治療，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施液體復(fù)蘇治療措施，早期的復(fù)蘇治療在6h內(nèi)的目標(biāo)為：患兒的中心靜脈壓維持在11.5mm Hg左右；平均動(dòng)脈壓要在65mm Hg以上；尿量在1mL/（kg·h）以上；中心靜脈血氧飽和度在70%以上，或者混合靜脈血氧飽和度在64%以上。選取0.9%氯化鈉溶液對(duì)兩組患兒進(jìn)行快速擴(kuò)容補(bǔ)液治療，在治療第一個(gè)小時(shí)內(nèi)輸入20mL/kg，在10～20min內(nèi)靜脈輸入患兒體內(nèi)，對(duì)組織灌溉和循環(huán)情況進(jìn)行評(píng)估，如果沒(méi)有明顯改善，可繼續(xù)靜脈輸入0.9%氯化鈉溶液。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患兒在治療開(kāi)始0、6、12、24h后血乳酸含量，并通過(guò)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)；評(píng)估乳酸清除情況，依據(jù)血?dú)夥治鰞x得出的數(shù)據(jù)計(jì)算兩組患兒在治療開(kāi)始0、6、12、24h后乳酸清除情況，其中乳酸清除率=（復(fù)蘇前乳酸濃度-復(fù)蘇后乳酸濃度）/復(fù)蘇前乳酸濃度×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血乳酸值比較

治療0、6h死亡組動(dòng)脈乳酸值、APACHEII評(píng)分明顯高于存活組動(dòng)脈乳酸值、APACHEII評(píng)分；見(jiàn)表1。治療12h存活組動(dòng)脈乳酸值、APACHEII評(píng)分分別為（2.15±1.22）mol/L、（14.26±1.24）分；治療24h后存活組動(dòng)脈乳酸值、APACHEII評(píng)分分別為（2.15±1.22）mol/L、（14.26±1.24）分，存活組動(dòng)脈乳酸治療后0h分別與治療后6、12、24h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.471，P<0.05；t=11.986，P<0.05；t=11.986，P<0.05），治療后6h與治療后12h比較比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.135，P<0.05）；存活組APACHEII治療后0h分別與治療后6h、治療12h、治療24h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.133，P<0.05；t=5.522，P<0.05；t=5.522，P<0.05），治療后6h與治療后12h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.654，P<0.05）。死亡組動(dòng)脈乳酸治療后0h分別與治療后6h比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.726，P>0.05）；APACHEII治療后0h分別與治療后6h比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.935，P>0.05）。

2.2 兩組患者乳酸清除率比較

死亡組患兒早期6h乳酸清除率明顯低于存活組（t=41.373，P<0.05），見(jiàn)表2。存活組12h乳酸清除率（67.14±2.31）%，存活組24h乳酸清除率（76.55±2.77）%；存活組早期6h與12h、24h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=30.013，P<0.05；t=38.993，P<0.05）；12h與24h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.045，P<0.05）。

3 討論

膿毒性休克患兒肝臟清除功能、和肝臟代謝能力不足，會(huì)使降低對(duì)乳酸的分解能力，導(dǎo)致乳酸含量過(guò)高，從而使患兒出現(xiàn)休克癥狀[5-6]。乳酸含量

增加由兩方面因素導(dǎo)致：乳酸產(chǎn)生過(guò)多和乳酸清楚率較低，當(dāng)患兒組織供氧不足或組織灌注不足時(shí)會(huì)增加乳酸的產(chǎn)生，大量的研究資料表明，乳酸濃度與膿毒癥嚴(yán)重度和預(yù)后護(hù)理有緊密的聯(lián)系，高血乳酸不僅會(huì)加重病情，對(duì)預(yù)后護(hù)理帶來(lái)困難，甚至還會(huì)威脅患兒生命安全[7]。APACHE II系統(tǒng)是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最權(quán)威的危重病病情評(píng)分系統(tǒng)[8]。已有研究顯示，血乳酸水平與APACHE II有很好的相關(guān)性，結(jié)合乳酸及酸清除率檢測(cè)與APACHE II，有助于膿毒癥的早期診斷以及對(duì)各臟器功能和預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)[9-12]。已有研究顯示，血乳酸水平與APACHE II有很好的相關(guān)性，結(jié)合乳酸及酸清除率檢測(cè)與APACHE II，有助于膿毒癥的早期診斷以及對(duì)各臟器功能和預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)[13-16]。

本次研究對(duì)患者治療后各個(gè)時(shí)間段體內(nèi)乳酸含量和APACHE II評(píng)分進(jìn)行對(duì)比分析，死亡組患兒早期6h乳酸清除率明顯低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），本研究中死亡組各時(shí)間點(diǎn)的乳酸值均顯著高于存活組，充分說(shuō)明患兒機(jī)體內(nèi)缺血缺氧癥狀越明顯，對(duì)患兒器官功能損害也會(huì)越明顯，器官功能障礙的發(fā)生率越高，病死率越高。膿毒性休克過(guò)程中，缺氧和組織低灌注導(dǎo)致乳酸生成增加是乳酸升高的重要原因，但休克導(dǎo)致高兒茶酚胺血癥，激活肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，增加糖酵解及乳酸生成增多。乳酸的清除主要在肝臟腎臟，當(dāng)肝腎功能異常，即使生成量無(wú)明顯增加，血乳酸值也會(huì)增高，因此血乳酸水平是乳酸生成、清除。轉(zhuǎn)化及利用的綜合過(guò)程。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸的變化或一段時(shí)間內(nèi)乳酸清除率可更好預(yù)測(cè)膿毒性休克患兒的病死率。本次研究中存活組患兒乳酸清除率顯著高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；存活組患者APACHEII評(píng)分顯著高于死亡組，表明乳酸清除率與患兒休克發(fā)生率有密切的關(guān)系，因此血乳酸及乳酸監(jiān)測(cè)有助于患兒的復(fù)蘇治療和預(yù)后護(hù)理；若乳酸清除緩慢或上升，則提示不良預(yù)后，增加病死率，因此增加乳酸清除率可顯著改善患兒的預(yù)后。

綜上所述，血乳酸及乳酸監(jiān)測(cè)在小兒膿毒性休克臨床治療上有重要的意義，值得在臨床上推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐盈，鐘玲，陳國(guó)兵，等.不同液體選擇對(duì)膿毒性休克早期復(fù)蘇及預(yù)后的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（20）：2352-2355，2358.

[2] 佟玉靜，佟廣輝，劉春峰，等.血乳酸和乳酸清除率評(píng)估膿毒性休克患兒預(yù)后的臨床分析[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2012，19（2）：148-151.

[3] 喬魯軍，李亞紅.乳酸清除率在老年危重病人中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（5）：1208-1210.

[4] 王洪武，李景輝，鄧超，等.膿毒性休克患者血乳酸清除率與預(yù)后的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（16）：4330-4331.

[5] 汪曉波，尤榮開(kāi)，邵朝朝，等.全身血管阻力指數(shù)與血乳酸在膿毒性休克患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2014，9（5）：419-421.

[6] 朱婉凌，王敏，李彤，等.動(dòng)態(tài)觀察血乳酸對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2014，23（11）：48-50.

[7] 劉素霞，石遠(yuǎn)峰，王言理，等.中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差預(yù)測(cè)膿毒性休克的預(yù)后[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2016，4（12）：677-679，683.

[8] 方麗卉，陳娜.膿毒癥早期目標(biāo)導(dǎo)向治療后血乳酸清除率與血液中生物標(biāo)志物的關(guān)系探討[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2012，14（7）：977-979.

[9] 陸程翔，孫德軍，邱婷，等.乳酸清除率對(duì)感染性創(chuàng)面致嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者治療效果及預(yù)后的評(píng)估作用[J].臨床薈萃，2015，30（10）：1152-1155.

[10] 何松彬，廖冬梅，鄧鶯.乳酸清除率在膿毒性休克治療中應(yīng)用的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（24）：52-53.

[11] 陳云娥，許峰.乳酸和乳酸清除率在小兒膿毒性休克監(jiān)測(cè)中的比較[C].//國(guó)際發(fā)育與疾病高峰論壇暨第六屆兒童保健高層論壇、重慶市兒科年會(huì)論文集，2011：139.

[12] 陳容欣，張育才，崔云，等.動(dòng)靜脈血二氧化碳分壓差測(cè)定在小兒膿毒性休克中的意義[J].中華兒科雜志，2014，52（12）：918-922.

[13] 吳素玲，王群思，金志鵬，等.小兒膿毒性休克早期血乳酸清除率的臨床觀察[J].臨床薈萃，2011，26（13）：1144-1145.

[14] 肖成偉，楊在東，寧浩杰，等.心室-動(dòng)脈偶聯(lián)在膿毒性休克患兒血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的臨床價(jià)值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（24）：3709-3711.

[15] 霍習(xí)敏，王曉冬，康磊，等.小兒膿毒性休克容量復(fù)蘇應(yīng)用的臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26（4）：253-257.

[16] 萬(wàn)燕婷.血乳酸清除率在小兒膿毒性休克中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（17）：43，45.

（收稿日期：2017-01-20）