李冬梅+蔡海瑞+馬靜

[摘要] 目的 探討宮腔鏡下輸卵管插管通液治療術對盆腔粘連不孕的診治價值。 方法 本研究共收集本院科盆腔粘連不孕患者70例，采用隨機數(shù)字分配法分為治療組與對照組，治療組35例，對照組35例，對照組予以傳統(tǒng)輸卵管通液治療術治療，治療組應用宮腔鏡下輸卵管插管通液治療術進行治療，實驗結束記錄、分析以及比較兩組患者的臨床療效、HSG滿意度、B超滿意度、療效滿意度、粘連評分、性激素水平、輸卵管通暢率、妊娠率及不良反應發(fā)生情況。 結果 與治療前相比，兩組患者治療后粘連評分降低（P<0.05），F(xiàn)SH以及E2水平無改變（P>0.05），兩組T、LH及LH/FSH比值降低（P<0.05），兩組SHBG水平升高（P<0.05）。與對照組相比，治療組總有效率較高（P<0.05），粘連評分較低，HSG滿意度、療效滿意度、B超滿意度較高（P<0.05），T、LH及LH/FSH比值較低（P<0.05），SHBG水平較高（P<0.05），治療組輸卵管通暢率、6個月內妊娠率較高，不通暢率較低（P<0.05）。結論 宮腔鏡下輸卵管插管通液治療術對盆腔粘連不孕女性具有增高妊娠成功率，改善激素水平，治療不孕的作用，臨床療效理想。

[關鍵詞] 宮腔鏡；輸卵管插管通液；盆腔粘連；不孕

[中圖分類號] R711.76 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）15-0055-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of hysteroscopic tubal catheterization and hydrotubation in the diagnosis and treatment of pelvic adhesion-related infertility. Methods A total of 70 cases of adhesion-related infertility in the Department of Obstetrics and Gynecology were collected in this study. The patients were randomly divided into treatment group（n=35） and control group（n=35） according to random number allocation method. The control group was treated with traditional tubal hydrotubation.The treatment group was given hysteroscopic tubal catheterization and hydrotubation. The clinical efficacy， HSG satisfaction， ultrasound satisfaction， efficacy satisfaction， adhesion score， sex hormone level， tubal patency rate， pregnancy rate and adverse reactions of the two groups were recorded，analyzed and compared.Results Compared with those before treatment， the adhesion scores in the two groups were decreased（P<0.05）， the levels of FSH and E2 did not change（P>0.05）. T， LH and LH/FSH were decreased in both groups（P<0.05）， and the level of SHBG was increased（P<0.05）. Compared with those in the control group， the total effective rate was higher，the score of adhesion was lower， HSG satisfaction， ultrasound satisfaction and the curative effect satisfaction were higher； T， LH and LH/FSH were lower（P<0.05）， the level of SHBG was higher in the treatment group（P<0.05）. The rate of tubal patency and pregnancy rate in 6 monty were higher， and obstruction rate was lower in the treatment（P<0.05）. Conclusion Hysteroscopic tubal catheterization and hydrotubation has the effects of increasing pregnancy success rate， improving hormone level and treating infertility， and its clinical curative effects are ideal.

[Key words] Hysteroscopy； Tubal catheterization and hydrotubation ； Pelvic adhesions； Infertility

盆腔粘連指由于子宮、輸卵管及卵巢等受感染后周圍組織器官充血、水腫，從而誘發(fā)輸卵管、卵巢以及子宮相互粘連的一種臨床婦科常見炎癥表現(xiàn)，患者可能會伴有輸卵管積水。不孕癥是常見婦科疾病之一，由于輸卵管因素誘發(fā)的不孕患者超過52%[1]。尤其是隨著近年來女性盆腔炎的發(fā)病率不斷增高，約占總發(fā)病率的46.13%[2]，若患者不及時入院進行治療，極易誘發(fā)盆腔粘連，影響輸卵管的正常功能，使盆腔粘連患者同時患有不孕癥。臨床治療采用的傳統(tǒng)通液術雖然具有一定的治療效果，但是其對輸卵管復通的作用較低，妊娠率較低，并且無法確定輸卵管單雙側是否通暢[3]。近年來，隨著婦科內窺鏡技術的不斷提高，微創(chuàng)技術逐漸應用于婦科疾病的診療中來，幫助越來越多的婦科難治疾病患病者治愈疾病[4]。宮腔鏡是臨床最常用的微創(chuàng)手術方法，此方法能夠觀察到清晰的宮腔形態(tài)以及輸卵管的開口，能夠及時了解病情，避免由于傳統(tǒng)治療方法視野不清的不足?，F(xiàn)代研究顯示，宮腔鏡下輸卵管插管通液治療術能夠改善盆腔粘連不孕的臨床癥狀[5]，且能及時發(fā)現(xiàn)宮腔內病變。本研究就盆腔粘連不孕患者70例進行研究，研究宮腔鏡下輸卵管插管通液治療術對盆腔粘連不孕的診治價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集婦產(chǎn)科2015年7月～2016年8月盆腔粘連不孕患者70例，患者年齡19～42歲，平均（33.53±4.70）歲，不孕時間2～10年，原發(fā)不孕40例，繼發(fā)不孕23例，復發(fā)性流產(chǎn)7例；隨機分為治療組與對照組，各35例。治療組患者年齡19～40歲，平均（32.01±4.56）歲，不孕時間2～9年；對照組患者年齡20～42歲，平均（35.30±4.68）歲，不孕時間2～10年。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。

1.2 納入標準

診斷符合《婦科學》[6]中盆腔粘連的診斷標準：（1）患者不存在的全身癥狀，可伴有低熱以及易感疲勞等表現(xiàn)，多數(shù)患者存在神經(jīng)衰弱癥狀；（2）下腹部墜脹及腰骶部酸痛等，于勞累、性交以及月經(jīng)前后疼痛劇烈；（3）月經(jīng)量增多，月經(jīng)失調，不孕等癥狀；（4）婚久不孕，男方精子分析正常，體內垂體泌乳素水平正常，未經(jīng)避孕措施行正常性生活2年以上未孕，且均由于盆腔粘連導致未避孕而不受孕。

1.3 排除標準

（1）排除由于盆腔粘連外的其他原因導致不孕，合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤以及子宮內膜異位癥等；（2）有嚴重心、肝、腎等多臟器官疾病出現(xiàn)功能障礙或衰竭；（3）傳染性疾病患者；（4）人格、認知障礙、癲癇等既往神經(jīng)功能異常；（5）先天生理缺陷、生理期畸形等無法正常進行實驗；（6）中途病情加重、死亡或個人原因導致放棄治療；（7）對本研究中使用藥物有過敏體質者。

1.4方法

治療時間選擇月經(jīng)干凈后的3～5 d，對照組予以傳統(tǒng)輸卵管通液治療術治療，治療組應用宮腔鏡下輸卵管插管通液治療術進行治療，操作如下，由2～3名資深?？漆t(yī)師進行手術，患者取膀胱截石位，對患者進行常規(guī)婦科檢查，并觀察患者子宮的形態(tài)。硬膜外麻醉處理，將擴陰器放置，采用抓鉗鉗住宮頸，進行宮頸擴張，擴至7號，插入宮腔鏡，注入生理鹽水以助膨宮，觀察宮頸情況，檢查是否存在病變。在宮腔鏡的直視下對應用硅膠管插入輸卵管，并達到開口處，注入美藍40～80 mL后回抽，對側應用相同的方法試插，防止污染導致視野受到影響，置入透明質酸防止粘連的再發(fā)生。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效評價[7] 臨床療效評價標準分為顯效、有效和無效。顯效：治療后盆腔粘連癥狀消失，患者1年內受孕或雖然未受孕，經(jīng)子宮輸卵管造影檢測顯示雙側輸卵管通暢，各項指標恢復正常；有效：雖未受孕但臨床癥狀改善；無效：未受孕且臨床癥狀無改善?？傆行?顯效率+有效率。

1.5.2 盆腔粘連評分[8] 參考加拿大粘連評分組的盆腔粘連評分系統(tǒng)以及北京協(xié)和醫(yī)院對盆腔粘連分級的評分標準，根據(jù)粘連部位、范圍進行細化的粘連評分。具體分為輕、中、重度粘連，其中不存在粘連為0分，疏松粘連為1分，中度致密為2分，重度致密為3分；以粘連范圍<6 cm提示為1分，6～10 cm提示為2分，超過10 cm提示為3分；0分為子宮直腸窩無封閉，1分為存在部分封閉，2分為完全封閉；雙側卵巢不存在粘連提示為0分，單側為1分，雙側為2分；雙側輸卵管不存在閉鎖提示為0分，單側為1分，雙側2分；上述各項指標結果相加，0～1分為無粘連，其中2～5分提示為輕度粘連，6～9分提示為中度粘連，10～14分提示為重度粘連。

1.5.3 輸卵管通暢情況以及滿意度評價 兩組患者術后由專業(yè)醫(yī)生進行B超以及子宮輸卵管造影（HSG）檢查，分析輸卵管通暢情況，并統(tǒng)計HSG滿意度以及B超滿意度。治療后隨訪6個月統(tǒng)計患者的妊娠率。采用我院自制的滿意度調查表評價患者對療效滿意度，最高分100分，最低0分。

1.5.4 性激素水平 于患者試驗前后采取次日清晨空腹左肘靜脈血5 mL，置于無菌無抗凝管內，靜置30 min，3000 r/min離心15 min，取上清液，收集其血清標本于-70℃冰柜內進行保存。采用放射免疫法檢測患者卵泡刺激素（FHS）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、性激素結合蛋白（SHBG）水平。

1.5.5 不良反應 統(tǒng)計術后出現(xiàn)不良反應例數(shù)以及不良反應發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，對照組總有效率為65.71%，治療組總有效率為88.57%，與對照組相比，治療組總有效率較高（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者盆腔粘連評分以及檢滿意度比較

治療后，兩組患者粘連評分較治療前相比降低（P<0.05），與對照組相比，治療組粘連評分較低，HSG滿意度、B超滿意度、療效滿意度較高（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者性激素水平變化比較

與治療前相比，治療后FSH以及E2水平無改變（P>0.05），T、LH及LH/FSH比值下降（P<0.05），SHBG水平升高（P<0.05）；與對照組相比，治療組T、LH及LH/FSH比值較低（P<0.05），SHBG水平較高（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者輸卵管通暢情況以及妊娠率比較

治療前兩組輸卵管通暢率及不通暢率相比無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。治療后，與對照組相比，治療組輸卵管通暢率、6個月內妊娠率較高，不通暢率較低（P<0.05）。見表4。

2.5不良反應

治療組出現(xiàn)2例術后感染，1例經(jīng)量減少，總不良反應發(fā)生率為8.57%（3/35），對照組出現(xiàn)2例術后感染，1例陰道出血，1例下腹部墜漲疼痛，總不良反應發(fā)生率為11.43%（4/35）。兩組不良反應發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

日益升高的不孕癥發(fā)生率已經(jīng)成為嚴重威脅患者及其家屬生活質量的關鍵因素，逐漸受到臨床的廣泛關注。其中由于盆腔粘連所誘發(fā)的女性不孕臨床較為常見，占女性不孕癥患病總人數(shù)的25%～50%[9]，并呈逐年升高趨勢。盆腔粘連是腹膜對損傷的過度生理反應誘發(fā)的纖維蛋白沉積以及溶解失衡[10]，患者常出現(xiàn)不同程度的下腹部疼痛等伴隨癥狀[11]。現(xiàn)今普遍認為盆腔粘連是由于盆腔手術、術后感染以及異物反應等多種因素造成，尤其是手術創(chuàng)傷最為常見，遠期并發(fā)癥主要為腸梗阻、慢性盆腔疼痛以及不孕癥等[12，13]，以不孕癥的發(fā)生最為常見。治療盆腔粘連導致的不孕成為現(xiàn)今科研的關注重點。既往研究中對于盆腔粘連機制的理解認為當損傷、感染以及缺血誘發(fā)盆腔的黏膜或組織漿液出現(xiàn)局部炎癥反應，分泌纖維蛋白量較多[14]，此外巨噬細胞以及間皮細胞能夠生成較多纖溶酶原激活抑制劑，并抑制相應區(qū)域的纖溶蛋白活性，纖維蛋白發(fā)生沉積、機化，同時出現(xiàn)血管肉芽組織增生[15]，纖維蛋白以及彈性蛋白沉積于受損部位的纖維粘連蛋白聚糖網(wǎng)架內，導致粘連[16]。臨床治療應用的傳統(tǒng)通液治療術多依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗積累，手術操作依靠醫(yī)師的判斷進行，若無法找尋準確部位則會影響預后；此外注入藥物一般為美藍液、地塞米松、生理鹽水等，但是由于在此過程中輸卵管獲得的壓力較小，藥物較難推進注入，致使患者臨床治療效果降低。研究統(tǒng)計學顯示，傳統(tǒng)通液治療術誤診率超過50%，術后大出血率較高[17-19]，臨床慎用。近年來隨著宮頸鏡技術的應用，逐漸成為盆腔粘連不孕患者的福音，通過臨床實踐觀察發(fā)現(xiàn)，應用宮頸鏡能夠直接觀察輸卵管的狀態(tài)以及輸卵管開口情況，并了解病情程度，以選擇適宜的后期治療方案，以避免傳統(tǒng)技術治療的盲目性，提高安全性。同時藥液內含有利多卡因能夠降低輸卵管痙攣所致的假梗阻現(xiàn)象，能夠明確檢查輸卵管通暢程度，不需要進行開腹治療，從而減輕患者痛苦，加速術后修復。本研究顯示，與對照組相比，治療組總有效率較高（P<0.05）；治療組粘連評分較低，治療組輸卵管通暢率、6個月內妊娠率較高，不通暢率較低，提示宮腔鏡下輸卵管插管通液治療術對盆腔粘連不孕的效果具有臨床優(yōu)勢。這一調查結果與林曉敏等[20]對79例不孕癥進行實驗研究結果基本一致。

本研究通過對盆腔粘連不孕患者70例的臨床療效、HSG滿意度、B超滿意度、療效滿意度、粘連評分、性激素水平、輸卵管通暢率、妊娠率及不良反應發(fā)生情況進行研究，證實了宮腔鏡下輸卵管插管通液治療術對盆腔粘連不孕女性具有增高妊娠成功率，改善激素水平，治療不孕的作用，臨床療效理想。

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