改良陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補術在治療盆底器官脫垂中的應用價值

石進+周蘭云+孫貝加

[摘要] 目的 探討傳統(tǒng)陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補術經改良后在治療盆底器官脫垂（POP）中的臨床價值。方法 回顧性分析2012年1月～2016年12月我院因POP行改良陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補術56例患者的臨床資料，比較手術前后POP定量分期（POP-Q）各指示點位置，評價客觀治愈率，通過術后隨訪問卷調查，評價主觀治愈率，并對手術創(chuàng)傷、并發(fā)癥等進行分析。 結果 56例POP皆順利完成手術治療，無重大并發(fā)癥發(fā)生，50例術前術后POP-Q各指示點Aa、Ba、Ap、Bp、C、gh、pb比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），客觀治愈率88.0%（44/50），主觀治愈率94.6%（53/56），性生活滿意度96.1%（49/51），排尿情況得到不同程度改善。 結論 改良陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補術在治療POP中最符合微創(chuàng)觀念，手術治愈率高，患者滿意度高，并發(fā)癥少，有很高的臨床應用價值。

[關鍵詞] 盆底器官脫垂；經陰道子宮切除術；尿失禁；陰道壁膨出

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）15-0059-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value of modified vaginal hysterectomy combined with vaginal anterior and posterior wall repair in the treatment of pelvic organ prolapse（POP）. Methods The clinical data of 56 patients with modified vaginal hysterectomy combined with vaginal anterior and posterior wall repair because of POP were analyzed retrospectively from January 2012 to December 2016. Each indicator point position of POP quantitative staging（POP-Q） before and after surgery was compared， and the objective cure rate was evaluated. The subjective cure rate was evaluated through follow-up questionnaire survey. And the surgical trauma， complications were analyzed. Results 56 cases of POP successfully completed surgical treatment， with no major complications occurred. And there were statistically significant differences of 50 cases in preoperative and postoperative POP-Q indicators including Aa， Ba， Ap， Bp， C， gh， pb（P<0.05）. The objective cure rate was 88.0%（44/50）， and the subjective cure rate was 94.6%（53/56）. The sexual satisfaction was 96.1%（49/51）， and the urination situation was improved to varying degrees. Conclusion Modified vaginal hysterectomy combined with vaginal anterior and posterior wall repair in the treatment of POP is the most consistent with the minimally invasive concept with high cure rate， high patient satisfaction and less complications， which has high clinical value.

[Key words] Pelvic organ prolapse； Transvaginal hysterectomy； Urinary incontinence； Vaginal wall prolapse

盆腔器官脫垂（peivic organ prolapse，POP）是中老年人的常見疾病，包括子宮脫垂及陰道前壁、后壁膨出，50歲以上婦女發(fā)病率為25%～50%[1，2]，嚴重影響患者的生活質量，11%～19%POP患者有手術治療可能[3]。目前國內外關于治療POP的手術方式很多，但各有利弊，尚未形成統(tǒng)一治療標準，如何選擇一個安全、有效、患者滿意的手術方式仍然是今后臨床研究重點。近年來我們對傳統(tǒng)手術陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補術加以改良治療POP患者56例，療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2012年1月～2016年12月收治因POP手術治療的病例56例，年齡45～79歲，平均（62.5±4.2）歲，絕經52例，病程20 d～50年，皆有家中分娩史，經陰道分娩產次平均2.8次（其中1例經陰道分娩10次），合并Ⅱ度及以上會陰陳舊性裂傷27例（其中Ⅲ度裂傷5例，Ⅳ度裂傷2例），合并高血壓16例，尿失禁10例，子宮肌瘤6例，糖尿病5例，腦梗死病史5例，尿潴留3例，大便失禁3例，冠心病、哮喘各1例。所有患者皆無生育要求。

1.2 診斷標準

采用盆腔器官脫垂定量系統(tǒng)（pelvie organ proiaps quantitation，POP-Q）分度[4]，56例POP分度情況見表1。

1.3術前準備

術前均完成婦科檢查，有排尿困難及尿失禁患者行尿動力學檢查，有陰道黏膜潰瘍者予稀釋碘伏液擦洗并于睡前涂抹雌激素軟膏1周，入院后常規(guī)陰道擦洗，術前灌腸，治療基礎性疾病，如控制血壓<150/100 mmHg、空腹血糖<8 mmol/L。

1.4 手術方法

改良陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補術：硬膜外麻醉成功后取膀胱截石位，于宮頸周圍注射1∶1000腎上腺素生理鹽水稀釋液，沿宮頸膀胱間隙注射形成水墊（出血少，術野清晰），電切宮頸周圍陰道壁，打開膀胱宮頸韌帶，上推膀胱，向后推開直腸，采取先斷韌帶后進腹的原則，先離斷兩側子宮骶韌帶及主韌帶，7#絲線雙重結扎，雙側骶韌帶結扎留線備用，下拉宮頸，再打開膀胱宮頸凹陷及宮頸直腸凹陷，有時宮頸直腸凹陷會自然打開，節(jié)約時間，減少臟器損傷，切除子宮，連續(xù)縫合盆底腹膜，使盆底腹膜化，防止盆腔臟器脫出、嵌頓，充分游離子宮骶韌帶。修補陰道前壁：膀胱陰道間隙形成水墊，沿陰道前壁正中剪開陰道壁，推開膀胱，剪除多余陰道壁，根據(jù)膀胱膨出程度做1～2個同心圓荷包，4#絲線間斷縫合膀胱前筋膜，有張力性尿失禁者于尿道膀胱頸處“U”形縫合一針，3-0#可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道前壁，根據(jù)骶韌帶張力，將兩側骶韌帶重疊縫合或斷端打結，用不可吸收線將陰道頂端左右角高位懸吊于骶韌帶，不穿透陰道黏膜，使骶韌帶與陰道頂端形成一定張力，暫不收緊，以降低陰道殘端縫合難度，留線于陰道內，可吸收線封閉陰道左右兩角，向中間各縫1～2針，骶韌帶陰道縫線打結懸吊，再收緊陰道殘端縫線，封閉陰道殘端。陰道后壁修補：常規(guī)行經典直腸陰道筋膜加固縫合術（即中線筋膜加固縫合結合肛提肌折疊縫合），陰道松緊度以可容納兩指為適度，如直腸呈球狀膨出即用4#絲線做1個荷包縫合回納直腸，后平行褥式縫合陰道直腸筋膜，縫合肛提肌，使會陰體成形；合并會陰Ⅲ度裂Ⅳ度裂傷者，行會陰裂傷修補。

1.5 術后管理及隨訪

術后應用抗生素，預防感染，陰道紗布填塞24～36 h，保留導尿4～6 d（拔除尿管前24 h夾放尿管），術后定時按摩雙側下肢。術后隨訪1、6、12個月，1年后每年進行1次門診或電話隨訪（完成12個月以上隨訪50例）。

1.6 治愈標準

1.6.1 客觀標準 以POP-Q分期各指示點位置作為評價標準，手術成功：手術部位POP-Q分度為0度或Ⅰ度，并且不需要進一步干預?？陀^治愈：以POP-Q各點≤Ⅰ度，C點≤-5，無需再次手術[5]。

1.6.2 主觀標準 以術后主觀癥狀改善情況評價主觀治愈率，采用自擬量表對患者術后性生活滿意度、排便排尿情況、日常活動情況進行評估。

1.7 復發(fā)標準

術后12個月手術部位POP-Q分度Ⅱ度及以上為復發(fā)[6]。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPPS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況和治療效果

56例患者均在硬膜外麻醉下順利完成手術，術中無周圍臟器損傷，手術平均時間（130±22）min，出血量（120.5±21.0）mL，排氣時間（22.4±10.6）h，保留尿管4～6 d，平均住院時間（6.5±1.2）d。住院期間1例術后因會陰部疼痛需特殊鎮(zhèn)痛（注射嗎啡10 mg/次），1例停尿管后排尿困難，繼續(xù)保留尿管至術后2周癥狀消失，術前有排尿問題13例患者，術后癥狀皆有不同程度緩解，6例癥狀消失，有效率達100%，術后未發(fā)現(xiàn)有隱匿性尿失禁發(fā)生，3例大便失禁，術后癥狀消失，無下肢靜脈血栓形成、心腦血管疾病、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 性生活滿意度

無性生活需求5例，術后1例性生活疼痛，1例因陰道修補縮窄過緊致性生活困難，給予陰道擴張后好轉，性生活滿意度96.1%（49/51）。

2.3 隨訪

術后1個月、6個月、12個月隨訪，以后每年隨訪1次，完成12個月以上隨訪50例，中位隨訪時間15個月。隨訪內容包括患者主觀感受及常規(guī)婦科檢查，記錄患者POP-Q各指示點位置，并與術前各指示點比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。術后隨訪POP-Q分度均≤Ⅰ度，5例-5

3 討論

3.1 POP病因

POP是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而引發(fā)的位置及功能異常[7]。妊娠和分娩被認為是其獨立危險因素，包括產次、分娩方式、年齡、產婦體重、新生兒體重和第二產程時間等，朱蘭等[8]認為陰道分娩4次發(fā)生POP的風險是1次的3.3倍，而陳佳等[9]認為第二產程延長并不影響順產初產婦的產后盆底肌力。本組所有病例皆有一次或多次家中分娩史，陰道分娩次數(shù)平均2.8次，會陰陳舊性裂傷占48.2%（27/56），絕經患者占92.9%（52/56），從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，陰道分娩次數(shù)、分娩過程中盆底組織損傷而未得到修復和絕經后盆底肌肉、韌帶松弛是POP的主要病因。

3.2 POP治療

對于POP-Q分度Ⅱ度以上及有癥狀的POP首選手術治療。研究顯示：女性一生中因POP行手術的概率為10%～20%[10，11]?；赮ang A等[12]提出的女性盆底腔室理論（即在垂直方向上將盆底分為前、中、后3個腔室，前腔室包括陰道前壁、膀胱、尿道，中腔室包括陰道頂端、子宮，后腔室包括陰道后壁、直腸），POP手術應該包括陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁和會陰體的修補。目前治療POP手術方式多種多樣，手術醫(yī)生個人對某種術式的認同往往是其在眾多術式中進行選擇的唯一因素[13]。近年來隨著國內腹腔鏡技術的成熟和新型人工合成材料的應用，新的術式應運而生，如腹腔鏡子宮骶骨前韌帶懸吊術、網片植入盆底重建術等，其優(yōu)點是復發(fā)率低、解剖學復位好，但也暴露出了許多缺點，如操作難度大、費用高昂及因聚丙烯網片生物相容性差所引起的并發(fā)癥，如網片侵蝕、暴露、感染等[14]。Sokol AI等[15]隨機對照臨床研究使用陰道網片的暴露發(fā)生率為15.6%，甚至有和網片相關的死亡病例報告（腸穿孔、出血），基于其嚴重并發(fā)癥，美國FDA曾于2008年和2010年兩度發(fā)布關于陰道網片應用的安全警告，此后部分POP網片套盒退市，我國中華醫(yī)學會婦產科分會婦科盆底學組建議中國經陰道植入網片手術主要手術適應證：①POP術后復發(fā)的患者；②年齡偏大的重度POP（POP Ⅲ～Ⅳ期）初治患者[16]。目前國內也存在盆底重建網片濫用現(xiàn)象。傳統(tǒng)術式陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補術在治療POP中因術后復發(fā)率高而不被臨床所重視，近年來我們對其加以改良治療56例POP患者，療效滿意。

手術特點：①注射水墊：行陰式子宮切除前在宮頸周圍注射水墊，包括陰道前壁的解剖間隙及兩側宮頸韌帶前方，可以減少出血，使術野清晰。在分離面積較大手術中，正確注射水墊進行間隙分離，起到了腹腔鏡手術中水分離技術一樣的效果[13]；②采取先斷韌帶（子宮骶、主韌帶）后進腹腔的原則，降低手術難度，節(jié)約手術時間，減少臟器損傷率；③充分游離宮骶韌帶，兩側韌帶重疊縫合，或相互打結，加強盆底組織支撐；④陰道頂端與骶韌帶懸吊，加強陰道頂端支持。有研究認為，頂端復位后可以糾正50%的陰道前壁膨出和30%的陰道后壁膨出[17]；⑤膨出膀胱做荷包還納，折疊縫合膀胱筋膜，加強前腔室；⑥縫合肛提肌，修補會陰體，加固后腔室。

手術效果：本研究所有病例均順利完成手術，無重大手術并發(fā)癥，患者術后滿意度高，隨訪12個月客觀治愈率88.0%（44/50），主觀治愈率94.6%，明顯高于相關文獻報道。Delroy CA等[18]對單純陰道修補與經陰道網片植入進行隨機對照研究，認為單純陰道修補解剖學成功率僅為56.4%，楊欣等[19]研究認為，經陰道子宮全切除術（TVH）治療POP后，陰道穹隆膨出發(fā)生率為10%～50%。本文術后患者性生活滿意度96.1%（49/51），泌尿系癥狀皆得到改善，這得益于術后膀胱和尿道得到很好的生理性復位，使尿道膀胱后角恢復，無隱匿壓力性UI發(fā)生。Visco AG等[20]發(fā)現(xiàn)，未回納脫垂之前的POP患者中，3.7%的患者有壓力性UI，回納后發(fā)現(xiàn)27.0%的患者有壓力性UI。總體療效顯著，遠期效果尚有待觀察。

手術優(yōu)點：最符合微創(chuàng)觀念，相較經腹手術和腹腔鏡手術，其利用人體自然腔道完成手術，對患者盆腔干擾少、創(chuàng)傷小，有利于術后恢復，患者滿意度高；最符合生理解剖復位，對改善大小便癥狀及提高性生活質量起到很好的作用；該手術在硬膜外麻醉下即可進行，且縮短手術時間，減少出血量，對于年老合并基礎性疾病者不再是禁忌證；術中及術后并發(fā)癥少，相較于腹腔鏡下懸吊術及經陰道材料植入、盆底重建手術，避免一些嚴重或致命并發(fā)癥，患者受益更多；改良后陰道頂端懸吊，使手術成功率提高，復發(fā)率下降，效果明顯；手術難度小，費用低廉，更容易被普及和接受。

POP手術治療可以改善脫垂患者的生活質量，不能單以解剖學評價手術成功與否[21]。行改良陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補術后患者滿意度高，生活質量能得到明顯改善，該術式用于POP治療仍有很高的應用價值。

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