韋 瑤，朱慶莉，李建初，姜玉新

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730

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·論 著·

乳腺Paget病臨床及超聲影像學(xué)特征

韋 瑤，朱慶莉，李建初，姜玉新

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730

目的 總結(jié)分析乳腺Paget病的臨床表現(xiàn)及超聲圖像特征。方法 以術(shù)后組織病理學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)，對34例乳腺Paget病的臨床資料、超聲表現(xiàn)進(jìn)行分析，總結(jié)乳腺Paget病的臨床表現(xiàn)和超聲聲像圖特征。結(jié)果 34例患者中，單一Paget病7例，合并浸潤性導(dǎo)管癌16例，合并導(dǎo)管原位癌7例，同時合并浸潤性導(dǎo)管癌和導(dǎo)管內(nèi)癌3例，合并其他病理類型癌1例；有Paget病典型臨床表現(xiàn)的24例，無Paget病典型臨床表現(xiàn)的10例。24例有Paget病典型臨床表現(xiàn)的患者中，超聲提示乳頭或乳暈區(qū)回聲異常11例，乳腺腫物14例，微鈣化14例；10例無Paget病典型臨床表現(xiàn)的患者中，超聲提示乳頭或乳暈區(qū)回聲異常3例，乳腺腫物9例，微鈣化6例。14例超聲提示乳頭或乳暈區(qū)回聲異常的患者中，彩色多普勒超聲均提示乳頭局部血流豐富。結(jié)論 乳腺Paget病主要表現(xiàn)為乳頭或乳暈區(qū)皮膚的改變，高頻超聲可敏感識別乳頭及乳暈區(qū)回聲異常。對于超聲發(fā)現(xiàn)的乳腺病灶，應(yīng)對其乳頭及乳暈區(qū)進(jìn)行仔細(xì)掃查，避免Paget病漏診。

乳腺Paget病；超聲檢查；乳腺腫瘤

ActaAcadMedSin，2017,39(3)：396-400

乳腺Paget病(mammary Paget’s disease，MPD)是一種罕見病，約占所有女性乳腺癌的1.0%～4.3%，最早在1874年由英國病理學(xué)家Jame Paget首次描述并報道[1]。MPD以發(fā)現(xiàn)表皮內(nèi)贅生性細(xì)胞為特征，常合并導(dǎo)管原位癌(ductal carcinomainsitu，DCIS)和/或浸潤性導(dǎo)管癌(invasive ductal cancer，IDC)[2]。MPD的診斷多是基于臨床表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為乳頭及乳暈區(qū)紅斑、潰瘍及濕疹樣改變，在傳統(tǒng)鉬靶篩查中容易被遺漏，首診誤診率高[3]。乳頭的Paget病通常是乳腺惡性腫瘤的潛在征象，乳頭滲液及乳腺腫塊是常見的體征[4]。目前國內(nèi)外關(guān)于MPD的相關(guān)超聲圖像特征文獻(xiàn)較少，本研究分析了北京協(xié)和醫(yī)院2014至2015年收治的34例MPD患者的臨床資料，總結(jié)了MPD的臨床表現(xiàn)及超聲圖像特征，以期為今后的臨床診斷提供參考。

對象和方法

對象 2014年7月1日至2015年12月25日因乳腺病變在北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科就診的女性患者34例，平均年齡(51.0±4.7)歲(31～84歲)，所有患者均經(jīng)手術(shù)或活檢組織病理學(xué)檢查證實為MPD。

超聲檢查 采用德國Siemens S2000 超聲診斷儀，應(yīng)用18L6HD線陣探頭，頻率5.5～18.0 MHz，中心頻率12.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露乳腺及腋窩。以乳頭為中心對乳頭、乳暈部分及乳腺各象限縱、橫掃查，記錄超聲特點，包括：乳頭、乳暈區(qū)回聲是否正常，是否發(fā)現(xiàn)腫物，是否有鈣化以及彩色多普勒血流分布，腋窩淋巴結(jié)是否腫大等。

體格檢查 檢查是否有皮膚改變(乳頭紅斑、剝落或濕疹樣改變、乳頭潰瘍、皮膚水腫)、乳頭回縮、腫塊等。

診斷及分析 所有患者均在乳頭活檢或乳房切除術(shù)后由組織病理學(xué)證實為MPD。以組織病理學(xué)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對術(shù)前臨床表現(xiàn)和超聲圖像特征進(jìn)行總結(jié)分析。

結(jié) 果

臨床表現(xiàn) 34例患者中，24例(70.6%)以典型的MPD表現(xiàn)就診，表現(xiàn)為乳頭紅斑、潰瘍、濕疹樣改變(圖1A)；其中，查體可觸及腫塊8例(33.3%，8/24)，乳頭有血性分泌物7例(29.2%，7/24)。10例(29.4%)無明顯MPD臨床表現(xiàn)；其中，查體可觸及乳腺腫塊9例(90.0%，9/10)，乳頭有血性分泌物3例(30.0%，3/10)，乳頭凹陷1例(10.0%，1/10)。

組織病理學(xué)結(jié)果 34例患者中，7例(20.6%)未合并其他癌，16例(47.1%)合并IDC，7例(20.6%)合并DCIS，3例(8.8%)同時合并IDC和DCIS，1例(2.9%)合并小葉性原位癌。24例有典型MPD表現(xiàn)的患者中，7例(29.2%)未合并其他癌，17例(70.8%)合并其他癌，其中8例(33.3%)合并IDC，6例(25.0%)合并DCIS，2例(8.3%)同時合并IDC和DCIS，1例(4.2%)合并小葉性原位癌。10例無典型MPD表現(xiàn)的患者中，8例(80.0%)合并IDC，1例(10.0%)合并DCIS，1例(10.0%)同時合并IDC和DCIS。

超聲圖像表現(xiàn)

有MPD典型臨床表現(xiàn)：24例患者中，2例(8.3%)超聲檢查無任何異常發(fā)現(xiàn)，這2例患者均未觸及乳腺腫物及乳頭溢液，僅表現(xiàn)為乳頭紅斑；11例(45.8%)超聲提示乳頭或乳暈區(qū)回聲異常(圖1B、C)；14例(58.3%)超聲提示腫物；14例(58.3%)超聲提示微鈣化，其中10例(41.7%)提示腫物合并微鈣化，11例(45.8%)提示腋窩淋巴結(jié)腫大。在超聲提示腫物的14例患者中，腫物均表現(xiàn)為低回聲，最大徑在1.0～8.3 cm間，邊界均不清，其中13例(38.2%，13/34)形態(tài)不規(guī)則，1例(2.9%，1/34)形態(tài)規(guī)則。在超聲提示微鈣化的14例患者中，微鈣化成簇分布7例(20.6%，7/34)，沿導(dǎo)管分布3例(8.8%，3/34)，散在分布3例(8.8%，3/34)，分布于乳頭中央1例(2.9%，1/34)。

無MPD典型臨床表現(xiàn)：10例患者超聲檢查均有異常發(fā)現(xiàn)，其中超聲提示乳頭或乳暈區(qū)回聲異常3例(30.0%)，提示腫物9例(90.0%)，提示微鈣化6例(60.0%)，提示腫物合并微鈣化6例(60.0%)，提示腋窩淋巴結(jié)腫大5例(50.0%)。在超聲提示腫物的9例患者中，腫物均表現(xiàn)為低回聲(圖2A)，最大徑在0.4～3.9 cm間，邊界均不清，8例(80.0%，8/10)形態(tài)不規(guī)則，1例(10.0%，1/10)形態(tài)規(guī)則。在提示微鈣化的6例患者中，微鈣化成簇分布3例(30.0%，3/10)，散在分布3例(30.0%，3/10)。

MPD：乳腺Paget病

MPD：mammary Paget’s disease

A.乳頭乳暈區(qū)局部濕疹、破潰，皮膚結(jié)痂；B.灰階超聲圖像示左乳頭回聲減低、不均；C.同一患者彩色多普勒超聲圖像示左乳頭內(nèi)血流豐富；D.Paget細(xì)胞在表皮中下部成巢或散在分布，與周邊表皮棘層細(xì)胞分界清晰，術(shù)后病理提示為MPD(HE，×40)

A. nipple-areolar complex with local eczema and ulceration; B.ultrasonography showed hypoecho of left nipple; C. color doppler ultrasonography showed rich blood flow of left nipple; D. Paget cells in the epidermis parted nest or scattered distribution，and the final pathological diagnosis was Paget’s disease(HE，×40)

圖 1 女，47歲，左乳頭有典型MPD臨床表現(xiàn)

Fig 1 A 47-year-old female with typical clinical manifestations of MPD in left nipple

A.左乳頭后方3點方向不規(guī)則低回聲，通過輸乳管與乳頭相通(白色箭頭)；B.乳頭后方導(dǎo)管內(nèi)上皮細(xì)胞增生顯著(黑色箭頭)，術(shù)后病理提示為Paget病合并導(dǎo)管原位癌(HE，×40)

A. ultrasonography showed hypoechoic mass of left breast，the mass and nipple were interlinked by lactiferous duct (white arrow)； B. epithelial hyperplasia was obvious in the lactiferous duct (black arrow)，the final pathological diagnosis was Paget’s disease with ductal carcinomainsitu(HE，×40)

圖 2 女，51歲，無典型MPD臨床表現(xiàn)

Fig 2 A 51-year-old female without typical clinical manifestations of MPD in nipple

MPD的彩色多普勒超聲圖像表現(xiàn) 34例患者中，14例(41.2%)超聲提示乳頭或乳暈區(qū)回聲異常，彩色多普勒超聲均提示乳頭局部血流豐富；23例(37.6%)超聲提示乳腺腫物，彩色多普勒超聲均提示腫物內(nèi)可見血流信號且分布欠規(guī)則。

討 論

MPD在乳腺癌中的比例約為1.0%～4.3%，高發(fā)年齡為50～69歲，平均年齡54歲[1]，在我國MPD約占乳腺癌的1.6%，好發(fā)于絕經(jīng)前期[5]。本組患者的平均年齡為51歲，與文獻(xiàn)報道的年齡接近。MPD通常有乳頭乳暈區(qū)的特征性改變[6]，皮膚表面的改變緩慢進(jìn)展，出現(xiàn)乳頭和乳暈區(qū)濕疹樣改變，局部應(yīng)用類固醇激素的短期治療雖然合理，但可能會延誤診斷[7]。大約50%的患者同時可以觸及乳腺腫物。MPD也可以沒有臨床癥狀，臨床未懷疑，但是在乳房切除術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)表現(xiàn)而確診[6]。在本研究中，最常見的臨床癥狀和體征是乳頭紅斑、濕疹及破潰(70.6%，24/34)，能夠觸及乳腺腫塊17例(50.0%，17/34)，乳頭溢液10例(29.4%，10/34)，與文獻(xiàn)報道中的統(tǒng)計數(shù)據(jù)接近。10例患者沒有MPD的典型臨床表現(xiàn)(29.4%，10/34)，但組織病理學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)了Paget細(xì)胞。本組有MPD典型表現(xiàn)的比率較高，說明臨床信息的采集和體格檢查較仔細(xì)。

乳頭濕疹樣病變與乳腺癌密切相關(guān)[1]，通常表現(xiàn)為3種形式：(1)僅有乳頭乳暈區(qū)濕疹樣病變；(2)乳頭乳暈區(qū)濕疹樣病變合并可觸及的乳腺腫物；(3)僅發(fā)現(xiàn)乳腺腫物(在活檢后組織病理學(xué)確診Paget病)[6，8]。本組資料中MPD以第一種形式最為常見：僅有乳頭乳暈區(qū)濕疹樣病變表現(xiàn)的患者16例(47.1%，16/34)，乳頭乳暈區(qū)病變合并乳腺腫物的患者8例(23.5%，8/34)，僅發(fā)現(xiàn)乳腺腫物的患者9例(26.5%，9/34)，還有僅有乳頭溢液表現(xiàn)的患者1例(2.9%，1/34)，可見乳頭乳暈區(qū)病變和乳腺腫物是MPD的最常見臨床表現(xiàn)。

關(guān)于MPD的組織起源有兩大主要學(xué)說：(1)嗜表皮理論：Paget細(xì)胞是起源于沿著輸乳管基底膜向乳頭表皮遷移的導(dǎo)管癌細(xì)胞[9]，通常合并DCIS及浸潤性癌[10]。本組10例無MPD典型臨床表現(xiàn)的患者中，9例超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫物(90.0%，9/10)，8例合并IDC，1例合并DCIS，支持上述理論，其中僅3例超聲發(fā)現(xiàn)乳頭或乳暈區(qū)回聲異常(33.3%，3/9)。(2)表皮內(nèi)轉(zhuǎn)換理論：Paget細(xì)胞起源于輸乳管及表皮基底層多能干細(xì)胞原位惡性轉(zhuǎn)化[9]。本組24例有MPD典型臨床表現(xiàn)的患者中，7例為乳頭Paget病未合并DCIS和浸潤癌，支持了上述理論，其中4例超聲發(fā)現(xiàn)乳頭或乳暈區(qū)回聲異常(57.1%，4/7)。

MPD可分為3類：(1)乳頭Paget??；(2)乳頭Paget病合并其后方輸乳管DCIS；(3)乳頭Paget病合并其后方輸入管DCIS以及乳腺內(nèi)DCIS或浸潤癌[9]。在既往研究中，近半數(shù)患者的鉬靶結(jié)果未見明顯異常，因為乳頭的病變很難在鉬靶中顯示，因此很難對MPD進(jìn)行早期診斷[3- 4，11- 12]。而超聲檢查對于早期評估乳腺病變情況很有幫助，特別是在鉬靶提示陰性結(jié)果的時候[13]。高頻超聲能清晰地區(qū)分出皮膚各層次結(jié)構(gòu)并可進(jìn)行精確測量，且所獲得皮膚聲像圖與病理所見有很好的相關(guān)性[14]。本研究34例MPD中，超聲提示乳頭或乳暈區(qū)回聲異常14例(41.2%)，均表現(xiàn)為乳頭回聲減低、不均，局部血流豐富，伴或不伴乳暈區(qū)皮膚增厚、回聲減低，這得益于高頻超聲對皮膚的清晰顯示。相對于鉬靶，超聲檢查對發(fā)現(xiàn)乳腺腫物比較敏感，在對乳腺癌，特別是IDC的診斷中發(fā)揮重要作用[10，15]。本研究中，超聲提示乳腺腫物23例(67.6%)，大部分表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲，邊界不清，彩色多普勒均提示腫物內(nèi)可見血流信號且分布欠規(guī)則。最終16例經(jīng)病理診斷為MPD合并乳腺DCIS或浸潤癌，其中6例超聲提示乳頭或乳暈區(qū)回聲異常，1例可見通過輸乳管與乳頭相通，本例最終病理診斷為MPD合并其后方DCIS。因此在超聲發(fā)現(xiàn)乳腺腫物時應(yīng)仔細(xì)掃查乳頭及乳暈區(qū)，避免漏診該區(qū)域病變。

MPD鈣化率發(fā)生較高，為37.5%～86.6%[11]，其特點是發(fā)生在乳頭內(nèi)、乳暈內(nèi)和乳暈附近，沿導(dǎo)管分布，可一直追蹤到乳頭[16]。在本研究中，超聲檢查有20例(58.8%)提示了微鈣化，其中乳頭內(nèi)微鈣化1例(1/34)，成簇分布10例(29.4%)，沿導(dǎo)管分布3例(8.8%)，散在分布6例(17.6%)。常規(guī)超聲對于微鈣化的檢出不如鉬靶敏感，受掃查切面限制，很難獲取冠狀面等切面的圖像信息，這或許是常規(guī)超聲對沿導(dǎo)管分布的微鈣化檢出率較低的原因。此外既往多個研究均顯示，超聲對于早期預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要意義，MPD患者有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率明顯低于無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，超聲診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果具有高度一致性[16]。本研究中共16例MPD患者超聲提示腋窩淋巴結(jié)腫大，經(jīng)組織病理學(xué)證實為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此在超聲發(fā)現(xiàn)乳頭、乳暈區(qū)回聲異?；蛉橄倌[物時，應(yīng)同時仔細(xì)掃查同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，以期能夠及時發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上，MPD早期主要是乳頭乳暈區(qū)皮膚的改變，高頻超聲能清晰地區(qū)分出皮膚各層次結(jié)構(gòu)并可進(jìn)行精確測量，能敏感識別乳頭異常和伴發(fā)腫瘤，同時可探查乳頭及腫物內(nèi)血流分布情況。對于超聲發(fā)現(xiàn)的乳腺腫物，應(yīng)對乳頭、乳暈區(qū)及腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行仔細(xì)掃查，避免MPD漏診。

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Clinical and Sonographic Features of Mammary Paget’s Disease

WEI Yao，ZHU Qingli，LI Jianchu，JIANG Yuxin

Department of Ultrasound，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，ChinaCorresponding author：JIANG Yuxin Tel：010- 69155491，E-mail：yuxinjiangxh@163.com

Objective To summarize the clinical and sonographic features of mammary Paget’s disease (MPD). Methods Totally 34 female patients with pathologically confirmed MPD were retrospectively recruited. According to diagnosis，the clinical data and sonographic findings were reviewed and analyzed. Results Among these 34 patients，7 patients had single MPD; in the remaining 27 patients，16 were accompanied by invasive ductal carcinoma (IDC)，7 by ductal carcinomainsitu(DCIS)，3 by both IDC and DCIS，and 1 by other pathologic types of carcinoma. Twenty-four patients presented with typical clinical features of MPD，whereas 10 patients had no typical features of MPD. Among the 24 patients with typical clinical features，ultrasound examinations showed that 11 had echoic abnormality in nipple-areolar complex，14 had lesions of breast，and 14 had microcalcifications. Among the 10 patients without typical clinical features，ultrasound examinations revealed echoic abnormality in nipple-areolar complex in 3 cases，breast lesions in 9 cases，and microcalcifications in 6 cases. Among the 14 patients with echoic abnormality in nipple-areolar complex，all of them presented as rich blood flow in nipple detected by color Doppler ultrasonography. Conclusions The main clinical feature of MPD is abnormalities in nipple-areolar complex. Sonography can recognize the echoic abnormalities of nipple and lesions of breast. Sonographer should be careful of the nipple-areolar complex when mass is found in breast.

mammary Paget’s disease; ultrasonography; breast neoplasms

國家自然科學(xué)基金(81371557)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China (81371557)

姜玉新 電話：010- 69155491，電子郵件：yuxinjiangxh@163.com

R445.1；R655.7

A

1000- 503X(2017)03- 0396- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.03.016

2017- 01- 06)