張潔+王明珠

[提要] 民生問題一直是社會關(guān)注的熱點問題，醫(yī)療保險制度作為關(guān)系我國人民群眾基本健康的社會保障制度，一直為國家有關(guān)部門和百姓所關(guān)注。作為三大醫(yī)保之一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（以下簡稱“新農(nóng)合”），是解決農(nóng)民看病難、看病貴問題的重要保障。本文選取山東省臨沂市沂水縣新農(nóng)合基金作為研究對象，針對在新農(nóng)合基金績效審計過程中存在的問題，并提出建議。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；醫(yī)療保險；績效審計

基金項目：吉林省教育廳“十二五”社會科學(xué)研究項目：“基于政府職能轉(zhuǎn)型視角的政府審計治理機制研究”（項目編號：吉教科文合字[2014]第B067號）；通訊作者：王明珠

中圖分類號：F239.44 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

收錄日期：2017年3月28日

新農(nóng)合制度作為解決廣大農(nóng)民就醫(yī)問題的保障制度，在使用和管理等方面暴露出許多問題，作為新農(nóng)合基金監(jiān)督機構(gòu)的政府審計部門，在新農(nóng)合基金審計過程中，也存在對基金審計的意義認(rèn)識不清、審計內(nèi)容不全面、審計方法相對落后等問題，致使新農(nóng)合基金使用效率低下。政府審計部門作為公共基金監(jiān)督部門，必須積極探索符合新農(nóng)合基金績效審計工作特點的新技術(shù)、新方法，嚴(yán)格把關(guān)新農(nóng)合基金的使用去向和使用效率，讓醫(yī)保政策惠及全體人民。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金績效審計的意義

作為三大醫(yī)保之一的新農(nóng)合制度，基金來源多、渠道多，有著復(fù)雜的性質(zhì)，有著更特殊的運作模式，其特點加大了新農(nóng)合基金績效審計的難度。與傳統(tǒng)財務(wù)審計不同，績效審計重點關(guān)注的是被審計對象履行職責(zé)情況，重點對基金管理、分配使用后所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性進(jìn)行審計，主要審查被審計對象管理使用的基金是否應(yīng)該投入，投入的效果如何，是否以最小投入取得最大經(jīng)濟(jì)效益和社會效益等。對新農(nóng)合基金進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性的績效審計，可以規(guī)范新農(nóng)合基金的籌集、管理和使用，有利于保證基金的安全性、完整性，減少非法行為的發(fā)生，對進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度，保障農(nóng)民身體健康、保護(hù)農(nóng)民利益具有重大作用。

二、沂水縣新農(nóng)合基金績效審計過程

臨沂市沂水縣下轄14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，493個行政村，全縣總?cè)丝?6萬人，其中：農(nóng)業(yè)人口62萬人。自2003年開始實施新農(nóng)合以來，已經(jīng)有十多年時間。2014年，臨沂市沂水縣對新農(nóng)合基金進(jìn)行了績效審計，按照既定的審計目標(biāo)和預(yù)定的審計方案確定的審計內(nèi)容和重點，審計人員的審計過程如下：

（一）財務(wù)收支的真實合法審計。針對財務(wù)收支真實合法的審計目標(biāo)，審計組安排了2名審計人員前往臨沂市沂水縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，審計2014年新農(nóng)合基金財務(wù)收支情況，主要審查新農(nóng)合基金財務(wù)收支會計處理是否符合現(xiàn)行會計準(zhǔn)則規(guī)定，審查會計報表編制及列報的真實性、合規(guī)性及完整性，揭示因差錯和舞弊造成的會計信息質(zhì)量問題。在本案例中，審計未發(fā)現(xiàn)任何問題。

（二）基金績效目標(biāo)審計。為確定審計臨沂市沂水縣新農(nóng)合基金績效審計目標(biāo)，審計組安排專人檢查臨沂市沂水縣財政局新農(nóng)合財政專戶，確認(rèn)是否做到“收支兩條線”。檢查基金保值增值管理是否有效、是否合法合規(guī)、資金的保值增值是否存在違規(guī)購買高風(fēng)險投資品種等問題，在保證基金安全的前提下，盡可能提高保值增值率。與2014年新農(nóng)合基金籌集數(shù)量進(jìn)行比較，分析其增長幅度、支出結(jié)構(gòu)、農(nóng)民受益水平、補償比和風(fēng)險控制等。查證是否列支不應(yīng)由新農(nóng)合基金負(fù)擔(dān)的支出以及有無拖欠截留、擅自改變用途、擴大開支范圍等問題。根據(jù)新農(nóng)合基金財務(wù)制度，檢查財政專戶，查看資金撥付效率性和真實性。

（三）內(nèi)部控制審計。在對臨沂市沂水縣定點醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制審計中，審計人員隨機詢問了醫(yī)院病人，觀察新農(nóng)合基金報銷時，報銷負(fù)責(zé)人有無認(rèn)真進(jìn)行身份證和其他證件識別，查看病人合作醫(yī)療卡、身份證（戶口本）和轉(zhuǎn)診證明等資料，杜絕冒名頂替等各種套取基金的行為。檢查醫(yī)院出入院標(biāo)準(zhǔn)，與實際出入院情況比較，分析有無誘導(dǎo)參合農(nóng)民住院，過度醫(yī)療行為發(fā)生。因病情需要必須使用《藥品目錄》外藥品或項目的，醫(yī)院當(dāng)告知病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。審計人員檢查了協(xié)議，查看有無家屬簽字。

三、沂水縣新農(nóng)合基金績效審計存在的問題

（一）仍以傳統(tǒng)的財務(wù)收支審計為主。臨沂市沂水縣新農(nóng)合基金，2014年籌資總額6，224.07萬元，個人籌資1，240.90萬元，各級財政補助4，964.00萬元，審計結(jié)果顯示，各級財政補助撥入與會計賬面反映情況一致并及時入賬，個人繳費收入也已及時列賬反映，審計中并未發(fā)現(xiàn)任何問題。但是在2014年的基金收入中，個人出資比例占19.93%，各級財政補助籌資額占79.75%，財政投入占資金籌集比例過大，不利于形成長期可持續(xù)籌資體制。而審計人員并未考慮到此問題，對于新農(nóng)合基金的整體運營是否經(jīng)濟(jì)、有效率，社會效果是否達(dá)到其設(shè)置初衷，基金是否得到有效保值增值等，都未能予以關(guān)注，基金績效沒能有效反映。因此，難以實現(xiàn)新農(nóng)合基金的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性的審計目標(biāo)。

（二）審計方法過于傳統(tǒng)單一。臨沂市沂水縣新農(nóng)合基金績效審計，主要運用的審計方法是審閱、檢查、走訪，這是最傳統(tǒng)、最基本的審計方法。審計調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨沂市沂水縣參合率為99.63%，完成參合任務(wù)指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，審計人員可以采用比較分析法，將臨沂市沂水縣近幾年新農(nóng)合參合率進(jìn)行比較，分析其變化趨勢，發(fā)現(xiàn)問題并找出原因，提出建議，這將更有利于新農(nóng)合制度的長久發(fā)展。新農(nóng)合作為一項關(guān)系到國計民生、保障廣大農(nóng)民切身利益的制度，必須對收集到的信息深入分析，深度加工，豐富績效審計方法，獲取更深層次的審計結(jié)果。

（三）缺乏績效審計評價體系。績效審計評價體系是績效審計中不可缺少的一部分，臨沂市沂水縣新農(nóng)合基金績效審計中，縣審計局僅僅完成了本縣2014年的績效審計，審計出了新農(nóng)合基金在各個運行環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題，并沒有將其與其他縣的新農(nóng)合績效進(jìn)行比較，進(jìn)而不能對臨沂市沂水縣新農(nóng)合實施情況進(jìn)行全面評價，無法進(jìn)一步對政策進(jìn)行優(yōu)化提供決策依據(jù)。因此，臨沂市沂水縣審計局有必要建立起一套有效的新農(nóng)合基金績效審計評價體系。

四、沂水縣新農(nóng)合基金績效審計問題原因分析

（一）法律保障缺失和績效審計社會需求不足。目前，在我國相關(guān)法律法規(guī)中，沒有將政府績效審計作為獨立的審計類型，對政府績效審計的目標(biāo)、范圍、程序、職責(zé)及法律責(zé)任等重要內(nèi)容均未作出明確規(guī)定。在社會公眾的傳統(tǒng)思想中，政府有權(quán)支配和處置國家的一切資源，加之有關(guān)部門宣傳力度不夠，致使廣大社會公眾對新農(nóng)合基金的投資運營過程并不關(guān)注，而基金的投資運營過程最容易產(chǎn)生問題。在此背景下，臨沂市沂水縣新農(nóng)合基金績效審計未能有效進(jìn)行，不再難以理解。

（二）審計人員力量薄弱，結(jié)構(gòu)不合理。臨沂市沂水縣審計局目前擁有審計工作人員20人，按專業(yè)分類，財會專業(yè)的人員12人、工程專業(yè)4人、文學(xué)專業(yè)1人、計算機專業(yè)1人、其他專業(yè)2人，而臨沂市沂水縣全縣總?cè)丝?6萬人，農(nóng)業(yè)人口62萬人，相對于全縣總?cè)丝谝?guī)模來說，審計力量薄弱，并且審計隊伍專業(yè)結(jié)構(gòu)不盡合理，以會計、審計專業(yè)的人員為主，而兼具計算機、工程、財政等知識的復(fù)合型人才不足，綜合分析能力不強，嚴(yán)重阻礙績效審計的開展。

（三）缺乏統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)。由于績效審計對象各異，建立不同審計對象績效評價標(biāo)準(zhǔn)的難度較大。例如，同一審計項目，可能需要制定多種不同績效衡量標(biāo)準(zhǔn)。臨沂市沂水縣審計局在實施新農(nóng)合基金績效審計中，缺乏統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，因衡量標(biāo)準(zhǔn)不同，得出的結(jié)論會有天壤之別?？冃徲嫼饬繕?biāo)準(zhǔn)的確定，直接影響審計評價結(jié)果的客觀性和公正性。

此外，與傳統(tǒng)審計相比，績效審計獲取審計證據(jù)的難度較大，其也是政府績效審計發(fā)展緩慢的重要原因和一大難題。

五、沂水縣新農(nóng)合基金績效審計改善策略

（一）找準(zhǔn)績效審計切入點。對新農(nóng)合基金的績效審計，要找準(zhǔn)績效審計的切入點。本案例中，臨沂市沂水縣審計人員并沒有按照明確的審計順序?qū)π罗r(nóng)合基金進(jìn)行審計，僅安排專人分別到不同的地點進(jìn)行審計，非常不利于審計工作的進(jìn)行。在設(shè)計審計方案時，應(yīng)該注意要先分析評判效果的好壞，然后再反向?qū)彶橘Y金管理使用的各個環(huán)節(jié)，分析存在問題的原因，也可以說資金管理使用過程的審計，是為分析資金使用結(jié)果服務(wù)的。因此，績效審計內(nèi)容的切入點應(yīng)以審計目標(biāo)為導(dǎo)向，將新農(nóng)合基金最終使用結(jié)果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)作為關(guān)鍵內(nèi)容。

（二）豐富和完善績效審計方法?？冃徲嫵诉\用傳統(tǒng)的審閱、檢查等方法外，還應(yīng)該革新審計手段，充分使用多種審計方法，如統(tǒng)計分析法，提高政府績效審計質(zhì)量。

1、制定統(tǒng)計分析計劃。明確所研究的問題：醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步是否影響基金支出水平。確定需要關(guān)注的變量指標(biāo)：本例中研究的問題涉及到了兩個變量指標(biāo)，即醫(yī)療技術(shù)水平指標(biāo)和基金支出水平指標(biāo)。醫(yī)療技術(shù)水平的衡量，可以根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)的綜合評估結(jié)果進(jìn)行打分?；鹬С鏊蕉槎c醫(yī)療機構(gòu)的基金支出占全縣基金征繳額的比例。

2、收集和整理數(shù)據(jù)。首先，選取有代表性的定點醫(yī)療機構(gòu)，并收研究相關(guān)資料，分析各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)現(xiàn)狀和基金支出情況，為醫(yī)療技術(shù)的評分和計算基金支出率做準(zhǔn)備；其次，還可以通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索獲得有參考價值的數(shù)據(jù)資料。為了使所得到的數(shù)據(jù)資料具有說服力，還要從財政部門和衛(wèi)生行政部門獲取基金籌集等相關(guān)資料。

3、分析數(shù)據(jù)。在實施新農(nóng)合基金績效審計中，使用SPSS工具軟件（社會科學(xué)統(tǒng)計軟件），即根據(jù)已有數(shù)據(jù)資料對變量進(jìn)行圖形描述，繪制直方圖和散點圖，通過對其圖形進(jìn)行分析，即可獲得對變量間關(guān)系產(chǎn)生直觀的印象。

4、得出結(jié)論。運用統(tǒng)計分析方法分析影響基金使用率的因素，可以在一定程度上保證新農(nóng)合基金的收支平衡，既不會產(chǎn)生過多結(jié)余，浪費資源，影響基金使用效率，又不會收不抵支，有利于實現(xiàn)新農(nóng)合基金的績效目標(biāo)。

（三）建立績效審計評價體系。平衡計分卡分為四個維度，根據(jù)新農(nóng)合的實際情況，將內(nèi)部流程維度替換為醫(yī)療機構(gòu)維度和政府維度，形成五個維度的平衡積分卡，在每個維度下，構(gòu)建具體指標(biāo)，通過計算每個指標(biāo)的得分，可以將臨沂市沂水縣與其他縣的新農(nóng)合績效橫向比較，或?qū)⑴R沂市沂水縣最近幾年的新農(nóng)合基金績效進(jìn)行縱向比較。績效審計評價指標(biāo)體系見表1。（表1）具體運算如下：

1、選定三個實施新農(nóng)合的地區(qū)，YS、A、B縣，分別計算五個維度指標(biāo)值，根據(jù)三個縣指標(biāo)值的對比情況對該項指標(biāo)打分，比如正向指標(biāo)最大者和負(fù)向指標(biāo)最小者評標(biāo)準(zhǔn)分為1分，中間值評標(biāo)準(zhǔn)分為0.8分，正向指標(biāo)最小者和負(fù)向指標(biāo)最大者評標(biāo)準(zhǔn)分為0.6分。

2、確定各項指標(biāo)的權(quán)重，權(quán)重的確定需要研究新農(nóng)合方面的專家和經(jīng)驗豐富的審計人員確定。將指標(biāo)得分與權(quán)數(shù)相乘得到該指標(biāo)的最終得分，通過匯總各指標(biāo)的得分確定三個縣的整體得分。

3、分析不同得分的原因，從而完善臨沂市沂水縣的新農(nóng)合制度。以平衡計分卡為評價標(biāo)準(zhǔn)的新農(nóng)合績效審計指標(biāo)關(guān)注新農(nóng)合的運行，更關(guān)注農(nóng)民的滿意度和農(nóng)民利益的實現(xiàn)，對新農(nóng)合的基金或其他醫(yī)療保險基金績效審計的發(fā)展都有重大意義。

（四）績效審計過程要有案件意識。臨沂市沂水縣參合率達(dá)到99.63%，達(dá)到了參合要求，但是臨沂市沂水縣審計局在進(jìn)行審計時，就發(fā)現(xiàn)有部分群眾參合意愿不高，前后明顯相違背。臨沂市沂水縣審計局在此應(yīng)該有案件意識，審查是否存在為了完成參合任務(wù)指標(biāo)，達(dá)到參合覆蓋率而虛報參合人數(shù)的行為。同樣，在審計中對于定點醫(yī)療機構(gòu)的審計，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣級醫(yī)院，一般基礎(chǔ)醫(yī)療條件、醫(yī)療設(shè)備配置等均比較落后，不具備做復(fù)雜醫(yī)療手術(shù)的技術(shù)及條件，但發(fā)現(xiàn)報銷支付的住院病案資料出現(xiàn)了類似醫(yī)療手術(shù)，則可能存在弄虛作假情況。

綜上，臨沂市沂水縣績效審計過程中存在以傳統(tǒng)財務(wù)收支審計為主、審計方法過于傳統(tǒng)單一、缺乏有效的績效審計評價體系等問題。究其原因，宏觀上法律保障缺失、績效審計社會需求不足，微觀上審計力量薄弱、證據(jù)獲取難度大、缺乏統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)等。臨沂市沂水縣完善新農(nóng)合績效審計新思路，包括找準(zhǔn)績效審計切入點，優(yōu)化審計方案；豐富、完善績效審計方法，運用統(tǒng)計分析法；建立績效審計評價體系，在實施績效審計的整個過程中樹立案件意識等。

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