萬 樂 張 穎 張丹羽

表格式皮膚護(hù)理記錄單的臨床應(yīng)用

萬 樂 張 穎 張丹羽

目的： 探討表格式皮膚護(hù)理記錄單在臨床中的應(yīng)用效果。方法： 隨機(jī)在相關(guān)科室選取120例皮膚陽性體征患者，將其隨機(jī)等分為表格式皮膚護(hù)理記錄單組與傳統(tǒng)皮膚護(hù)理記錄單組，分別運(yùn)用表格式皮膚護(hù)理記錄單與傳統(tǒng)皮膚護(hù)理記錄單對患者皮膚護(hù)理情況進(jìn)行記錄，比較兩種方法在護(hù)理記錄書寫時(shí)間、表格滿意度等方面的差異。結(jié)果：表格式皮膚護(hù)理記錄單組在記錄單書寫平均耗時(shí)上短于傳統(tǒng)皮膚護(hù)理記錄單組(P<0.05)，記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性、連續(xù)性和便捷性等方面滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理記錄單組(P<0.05)。結(jié)論： 表格式護(hù)理記錄單的應(yīng)用有利于規(guī)范護(hù)理人員職業(yè)行為以及提高工作效率，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

表格式皮膚護(hù)理記錄單；傳統(tǒng)皮膚護(hù)理記錄單；皮膚護(hù)理；護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理記錄是護(hù)士對患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分[1]。我院以往使用非表格式的傳統(tǒng)皮膚護(hù)理記錄單，采用的是大段文字綜述性的記錄模式，占用了護(hù)理人員大量有效護(hù)理時(shí)間，陳瑩等[2]的研究中，采用普通皮膚護(hù)理記錄單情況時(shí)，護(hù)士平均書寫護(hù)理記錄時(shí)間達(dá)到62.43 min/8 h班，成為護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，實(shí)際工作中，多數(shù)護(hù)理人員通常每班下班時(shí)進(jìn)行綜述描寫，易漏記、忘記，照抄照搬，記錄有很大隨機(jī)性，護(hù)士工作中可能會(huì)因?yàn)樾⌒〉氖韬龆劤蓢?yán)重的后果[3]。根據(jù)衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格式護(hù)理文書，讓臨床護(hù)理人員每天書寫法律文書時(shí)間不超過30 min。為響應(yīng)衛(wèi)生部的要求，提高護(hù)理記錄書

寫效率和規(guī)范性，使護(hù)理人員有更多時(shí)間用于對患者的直接護(hù)理，我院結(jié)合自身特點(diǎn)，設(shè)計(jì)制作了表格式皮膚護(hù)理記錄單，并于2016年1月起將其應(yīng)用于臨床，取得了較好的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 表格式皮膚護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)

依據(jù)衛(wèi)生部《護(hù)理文件書寫規(guī)范》，結(jié)合美國國家壓瘡協(xié)會(huì)壓瘡評估準(zhǔn)則的壓瘡分級標(biāo)準(zhǔn)、壓瘡的診療規(guī)范[4]、“中國壓瘡指導(dǎo)意見”等內(nèi)容，將一般護(hù)理記錄單與重癥護(hù)理記錄單結(jié)合，我院自行設(shè)計(jì)了表格式皮膚護(hù)理記錄單，該套表格共分兩個(gè)部分。其中表1用于持續(xù)對壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行描述，并記錄護(hù)理人員換藥時(shí)敷料的選擇及應(yīng)用，可展現(xiàn)壓瘡的動(dòng)態(tài)變化過程，明確體現(xiàn)護(hù)理措施的有效性。內(nèi)容包括壓瘡的級別、部位、大小、瘡面情況、分泌物、周邊皮膚浸潤、清洗壓瘡溶液名稱及處理方式。表格內(nèi)容見表1。表2用于記錄護(hù)理人員對患者皮膚的觀察、陽性體征的描述，所采取的相應(yīng)護(hù)理措施及采取措施的頻次，有助于規(guī)范護(hù)理工作質(zhì)量。內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理、體位/活動(dòng)、減壓工具、敷料、醫(yī)囑用藥及皮膚護(hù)理措施、創(chuàng)面處理規(guī)范、相應(yīng)級別皮膚護(hù)理措施。見表2。

表1 表格式皮膚護(hù)理記錄單

表2 表格式皮膚護(hù)理記錄單

表格式皮膚護(hù)理記錄單與傳統(tǒng)文書式護(hù)理記錄單相比，主要不同在于：(1)將皮膚壓瘡創(chuàng)面情況的描述和護(hù)理人員所采取的護(hù)理措施盡量采用表格和勾選的方式進(jìn)行記錄。(2)通過同一表格連續(xù)記錄壓瘡的動(dòng)態(tài)變化過程。(3)將壓瘡分級標(biāo)準(zhǔn)及對應(yīng)護(hù)理措施以表格形式附于皮膚護(hù)理記錄單的一側(cè)或底部，便于護(hù)理人員參考，澄清壓瘡的定義和分期可以確保其診斷、預(yù)防及治療順利進(jìn)行[5]。其中壓瘡分級標(biāo)準(zhǔn)參考了NPUAP于1989年制定并于2007年更新的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語來描述壓瘡的定義和分期，該標(biāo)準(zhǔn)是目前全球使用最廣泛的壓瘡分期系統(tǒng)之一。

2 方 法

2.1 臨床應(yīng)用方法 應(yīng)用初期，我院首先隨機(jī)抽取了病房、監(jiān)護(hù)室各兩個(gè)病區(qū)，由皮膚護(hù)理小組派專人對4個(gè)病區(qū)進(jìn)行填表規(guī)范培訓(xùn)，要求4個(gè)病區(qū)試填寫該套皮膚護(hù)理記錄表，試行期1個(gè)月。試行期結(jié)束后，鼓勵(lì)試用該套表格的護(hù)理人員向所在病區(qū)護(hù)士長反饋填寫中遇到的難點(diǎn)，由護(hù)士長向皮膚護(hù)理小組統(tǒng)一反饋。皮膚護(hù)理小組根據(jù)反饋內(nèi)容進(jìn)行整理、歸納，總結(jié)表格填寫中發(fā)現(xiàn)的難點(diǎn)及重點(diǎn)，由護(hù)理部組織全院針對填表規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)，集中解析填表的重難點(diǎn)，從而推廣該套表格的應(yīng)用，并最終于2016年1月起在全院范圍內(nèi)應(yīng)用于臨床。為了配合該套表格的正式應(yīng)用，我院設(shè)置了由皮膚護(hù)理小組專員、護(hù)士長及科室質(zhì)控護(hù)士共同組成的護(hù)理書寫質(zhì)控效果評價(jià)組，制訂護(hù)理記錄質(zhì)量管理三級監(jiān)控制度，以保證護(hù)理單的書寫質(zhì)量。書寫護(hù)士每日自查，質(zhì)控護(hù)士每周檢查，護(hù)士長不定期抽查，出院后皮膚護(hù)理小組專員再次抽查，并納入護(hù)理部每月1次的質(zhì)控檢查中，對護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量分層負(fù)責(zé)、層層把關(guān)，發(fā)現(xiàn)缺陷，立即整改，保證護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。

2.2 評價(jià)方法 2015年11月～2015年12月，在4個(gè)試用病區(qū)中隨機(jī)選取兩個(gè)病區(qū)的皮膚陽性體征患者60例，請相關(guān)護(hù)理人員采用表格式皮膚護(hù)理記錄單記錄患者皮膚情況，同時(shí)在其他病區(qū)中隨機(jī)選取兩個(gè)病區(qū)的皮膚陽性體征患者60例，請相關(guān)護(hù)理人員采用傳統(tǒng)文書型護(hù)理記錄單記錄患者皮膚情況。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者皮膚護(hù)理記錄單的書寫耗時(shí)。兩組患者在病情、年齡、性別、皮膚情況、皮膚護(hù)理措施等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)請?zhí)顚懴嚓P(guān)護(hù)理記錄的37名護(hù)理人員對兩種形式的護(hù)理記錄進(jìn)行滿意度問卷評價(jià)。問卷每項(xiàng)均按Likert 5分量表記分，從護(hù)理記錄的客觀性、準(zhǔn)確性、完整性、連續(xù)性、規(guī)范性和方便性等幾個(gè)維度，對兩種形式的護(hù)理記錄分別進(jìn)行1～5分的打分，5分為很滿意、4分為比較滿意、3分為一般滿意、2分為比較不滿意、1分為很不滿意，比較兩組得分情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 效 果

3.1 兩種護(hù)理記錄單填寫時(shí)間比較(表3)

表3 兩種護(hù)理記錄單填寫時(shí)間比較

3.2 相關(guān)護(hù)理人員對兩種護(hù)理記錄單的滿意度比較(表4)

表4 相關(guān)護(hù)理人員對兩種護(hù)理記錄單滿意度評價(jià)(分

4 討 論

4.1 表格式護(hù)理單減少了護(hù)理記錄缺項(xiàng)漏項(xiàng)，保證觀察全面完整 護(hù)理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，是公正評價(jià)事實(shí)最關(guān)鍵的證據(jù)。研究表明我國對于壓瘡評估和防治仍以臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)評估為主，因此護(hù)理記錄對于患者皮膚情況的記錄就顯得尤為重要[6]。因此，護(hù)理記錄需要客觀準(zhǔn)確、完整全面。護(hù)理記錄準(zhǔn)確、完整的價(jià)值，在患者轉(zhuǎn)科或者家屬咨詢過程中表現(xiàn)得尤為突出。一方面，患者轉(zhuǎn)科時(shí)，皮膚護(hù)理記錄單隨病歷一起轉(zhuǎn)送，有無壓瘡、壓瘡的部位、治療方法、治療頻次等一目了然，避免了以往由于交接工作疏漏而電話詢查，給雙方科室的工作帶來不便，影響工作心態(tài)和同事關(guān)系。另一方面，如遇患者家屬咨詢時(shí)，表格式皮膚護(hù)理記錄單的啟用，將護(hù)理過程詳細(xì)、全面記錄下來，如遇患者及家屬提出疑義，護(hù)理記錄清晰明確，有據(jù)可查，減少了不必要的糾紛。在以傳統(tǒng)方式書寫皮膚護(hù)理記錄單時(shí)，由于缺乏詳細(xì)明確的書寫要求，護(hù)理人員對壓瘡的描述一般根據(jù)自身判斷，選擇關(guān)鍵特征或項(xiàng)目進(jìn)行描述。往往出現(xiàn)描述上的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，導(dǎo)致記錄不夠完整詳實(shí)。表格式皮膚護(hù)理記錄單對創(chuàng)面情況包括分泌物、周邊皮膚浸潤等信息記錄完整全面，按統(tǒng)一的模板填寫每項(xiàng)內(nèi)容，護(hù)理記錄中所需填寫的項(xiàng)目不易遺漏，保證了護(hù)理記錄的全面完整。在實(shí)際應(yīng)用過程中，對比接受調(diào)查的責(zé)任護(hù)士對兩種皮膚護(hù)理記錄單填寫內(nèi)容的客觀性、完整性方面的評價(jià)，用表格式皮膚護(hù)理記錄單填寫護(hù)理記錄的客觀性與傳統(tǒng)文書式皮膚護(hù)理記錄單方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明護(hù)理人員普遍認(rèn)為兩種形式的皮膚護(hù)理記錄單都可以如實(shí)地反映患者皮膚護(hù)理情況。但在完整性的評價(jià)中，表格式皮膚護(hù)理記錄單明顯高于傳統(tǒng)皮膚護(hù)理記錄單(P<0.05)，這可能是由于表格式皮膚護(hù)理記錄單能夠更好地輔助護(hù)理人員全面考量和記錄患者皮膚護(hù)理情況，記錄內(nèi)容能夠更完整更詳實(shí)。

4.2 表格式護(hù)理記錄單加強(qiáng)了護(hù)理記錄書寫的規(guī)范性，提升護(hù)理質(zhì)量 傳統(tǒng)皮膚護(hù)理記錄單著重文字書寫，由于護(hù)理人員書寫水平參差不齊，容易出現(xiàn)護(hù)理記錄字跡潦草、標(biāo)點(diǎn)使用不當(dāng)、用詞不當(dāng)、專業(yè)性不足等問題，都將對護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、規(guī)范性造成影響。通過表格式皮膚護(hù)理記錄單的應(yīng)用，規(guī)范了記錄的項(xiàng)目、內(nèi)容、用詞和時(shí)間，克服了護(hù)理記錄書寫中的隨意性、盲目性、重復(fù)性，保證了記錄的準(zhǔn)確性、客觀性，記錄更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。對比相關(guān)護(hù)理人員對兩種護(hù)理記錄單的評價(jià)，表格式皮膚護(hù)理記錄單的準(zhǔn)確性、規(guī)范性高于傳統(tǒng)皮膚護(hù)理記錄單(P<0.05)。同時(shí)護(hù)理文件的規(guī)范書寫是醫(yī)院在整個(gè)護(hù)理質(zhì)量管理方面的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[7]。在護(hù)理部進(jìn)行質(zhì)控檢查時(shí)也感到，護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力直接反映在護(hù)理記錄單上，通過檢查護(hù)理記錄便可直觀了解值班護(hù)理人員觀察病情能力、記錄書寫水平，從而發(fā)現(xiàn)問題，就問題進(jìn)行分析，提出整改措施，從而提高護(hù)理人員專業(yè)水準(zhǔn)。表格式皮膚護(hù)理記錄單起到了督促和評價(jià)作用，從而進(jìn)一步提高了護(hù)理工作質(zhì)量。

4.3 表格式護(hù)理記錄單便于掌握患者皮膚變化，及時(shí)采取護(hù)理措施 通過表格式皮膚護(hù)理記錄單的應(yīng)用，護(hù)理人員可以通過同一張表格，針對同一患者的皮膚問題，進(jìn)行多次多時(shí)段的持續(xù)記錄。從而可動(dòng)態(tài)連續(xù)的觀察和記錄患者皮膚狀況、明確記錄護(hù)理人員對患者所采取的一系列相關(guān)護(hù)理措施。不僅有助于護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)和判斷患者皮膚問題變化情況、及時(shí)采取護(hù)理措施，更能有效督促護(hù)理人員持續(xù)性關(guān)注患者的皮膚問題、自覺運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施護(hù)理，減少不良后果的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和全面提高。本次被調(diào)查的相關(guān)護(hù)理人員，普遍認(rèn)為皮膚護(hù)理記錄的連續(xù)性對于提高皮膚護(hù)理工作質(zhì)量具有較為重要的意義，而表格式皮膚護(hù)理記錄單在記錄內(nèi)容連續(xù)性方面，要優(yōu)于傳統(tǒng)皮膚護(hù)理記錄單(P<0.05)。

4.4 表格式護(hù)理記錄單縮短了護(hù)理記錄書寫時(shí)間，提高了工作效率 傳統(tǒng)皮膚護(hù)理記錄單中大段的文字書寫需要耗費(fèi)大量的時(shí)間，而在一連串的記錄中如有一人出錯(cuò)，就要全部重寫，造成嚴(yán)重的時(shí)間浪費(fèi)。表格式皮膚護(hù)理記錄單減少了書寫內(nèi)容，對于一般情況需重復(fù)書寫的內(nèi)容直接圖標(biāo)標(biāo)注即可，該方式使表格盡量簡潔，避免重復(fù)的文字記錄。對比我院120例患者采用兩種不同方式填寫護(hù)理記錄單，傳統(tǒng)敘述式護(hù)理記錄時(shí)間為(34.63±5.52)min，表格式護(hù)理記錄時(shí)間為(14.98±4.87)min，兩種方式記錄用時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明采用表格式護(hù)理記錄單記錄患者皮膚護(hù)理情況，確實(shí)提高了書寫效率，節(jié)省記錄時(shí)間。

4.5 表格式護(hù)理記錄單的應(yīng)用提高了護(hù)理人員滿意度 通過對應(yīng)用表格式皮膚護(hù)理記錄單的護(hù)理人員的回訪反饋，大部分護(hù)理人員感覺表格式皮膚護(hù)理記錄單書寫更準(zhǔn)確、輕松、省時(shí)，減輕了護(hù)理人員的書寫壓力，得到了臨床護(hù)士的一致肯定，提高了護(hù)理人員的工作滿意度。通過我院護(hù)理人員應(yīng)用表格式皮膚護(hù)理記錄單和傳統(tǒng)皮膚護(hù)理記錄單的親身體驗(yàn)進(jìn)行比較，表格式皮膚護(hù)理記錄單的書寫便捷性明顯高于傳統(tǒng)式皮膚護(hù)理記錄單(P<0.05)，護(hù)理人員的工作效率顯著提高。

5 小 結(jié)

近年來，護(hù)理工作者和管理者對患者護(hù)理記錄的關(guān)注度明顯提高，究其原因和近年社會(huì)上醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛增多有一定的關(guān)系[8-9]。在法制建設(shè)加快、患者及家屬維權(quán)意識(shí)提高的今天，通過表格式皮膚護(hù)理記錄單的應(yīng)用，提高護(hù)理記錄的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、連續(xù)性和便捷性，能夠有效提升護(hù)理工作效率和質(zhì)量，避免不必要的醫(yī)患糾紛，促進(jìn)患者滿意度的進(jìn)一步提升，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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(本文編輯 崔蘭英)

100029 北京市 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

萬樂:女,大專，主管護(hù)師

2017-02-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.066