魏小林

（富?？h中醫(yī)院）

摘 要：由于病例檔案管理在檔案管理工作中扮演著重要的角色，對(duì)病理檔案的實(shí)施有著積極意義，同時(shí)也作為醫(yī)生采取科學(xué)手段治療患者的參考依據(jù)。然而，我國(guó)諸多醫(yī)院有諸多病例檔案在實(shí)施管理工作中依然會(huì)存在一些不足之處，諸多檔案沒(méi)有發(fā)揮出自身的作用，不能為醫(yī)生參考帶來(lái)便捷，還有一些病例是錯(cuò)誤的，致使醫(yī)生容易發(fā)生錯(cuò)誤的診斷，對(duì)患者最佳治療時(shí)間帶來(lái)了不利影響?；诖耍疚闹饕獜囊韵聨讉€(gè)方面進(jìn)行分析，提出合理化建議，提供給相關(guān)人士，供以借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；檔案管理；病歷；醫(yī)療質(zhì)量

病歷不僅僅作為醫(yī)院檔案建設(shè)的主要內(nèi)容，病歷可以呈現(xiàn)出病人患有疾病的基本情況，及其諸多對(duì)醫(yī)療有用的材料。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的日益發(fā)展下，數(shù)字化的不斷發(fā)展下，電子化病歷得到了蓬勃的發(fā)展，電子化病歷可以及時(shí)的查找到患者的資料，然而也存在著一些不足之處，怎樣處理好這些問(wèn)題，是當(dāng)前相關(guān)人員值得深思的問(wèn)題。

1 醫(yī)院病歷檔案信息化管理中存在問(wèn)題

1.1 電子的檔案的安全性不高

由于存在的安全隱患通常是電子檔案存在的主要問(wèn)題，而電子病歷會(huì)保存患者很多的信息內(nèi)容，特別是某些難以啟齒的疾病，這樣使這些患者不愿意他人知悉。因此，醫(yī)院對(duì)電子化病歷所具有的安全性提出了更多的要求，然而某些不法分子往往會(huì)竊取這些病歷檔案，用來(lái)銷(xiāo)售給私銷(xiāo)藥物的一些商販。這樣就會(huì)形成一個(gè)“黑色交易鏈”，促使醫(yī)院檔案是否具有安全性提出了越來(lái)越多的要求。與此同時(shí)大部分醫(yī)院檔案系統(tǒng)在登記的過(guò)程中沒(méi)有較高的門(mén)檻，文件不經(jīng)過(guò)加密，這樣就致使病歷檔案所具有的安全性不能得到保障。

1.2 軟件不夠完善、硬件條件差

醫(yī)院的檔案管理一般不是由專(zhuān)業(yè)人員管理的，所采用的系統(tǒng)也是通用的系統(tǒng)，文件缺失加密的能夠，同時(shí)硬件設(shè)備也是一個(gè)重要的問(wèn)題，硬件上包括服務(wù)器、計(jì)算機(jī)、網(wǎng)線等。在醫(yī)院采購(gòu)這些終端設(shè)備時(shí)，容易高價(jià)買(mǎi)到了便宜貨。軟件的硬件的問(wèn)題為醫(yī)院系統(tǒng)帶來(lái)的兩個(gè)難題一種是抵御入侵和病毒的能力較差，另一方是因?yàn)橄到y(tǒng)存在漏洞，容易造成系統(tǒng)崩潰，終端電腦死機(jī)等情況。

1.3 電子病歷的法律地位不明確

電子檔案是醫(yī)院一方單面編寫(xiě)，單方面使用的文件，但是其內(nèi)容確實(shí)記載病人的情況，在一定的意義上侵犯了病人的隱私權(quán)和知情權(quán)。所以醫(yī)院應(yīng)該征得病人的同意，但是很多醫(yī)院忽視了這一問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)患問(wèn)題發(fā)生，但是在法律上病歷屬于法律定位不明確，所以不好處理以及判決，但是病歷不屬于盈利的性質(zhì)，而是為了病人的健康所設(shè)立的，所以病歷的性質(zhì)難以說(shuō)明。

1.4 病歷檔案不統(tǒng)一

病歷檔案不統(tǒng)一的問(wèn)題其影響主要在病人轉(zhuǎn)院之后，兩所醫(yī)院的病歷文件格式和解碼格式不同，這就造成了病歷不能在不同醫(yī)院中出傳遞。但是我國(guó)的有關(guān)監(jiān)管部門(mén)沒(méi)有要求所以醫(yī)院必須采用一種檔案管理系統(tǒng)，這就造成了各個(gè)醫(yī)院在檔案管理上各自為戰(zhàn)，這樣的現(xiàn)象不利于醫(yī)院之間信息的傳遞，以及相互的合作，所以需要一個(gè)統(tǒng)一的檔案管理方法。

1.5 病歷檔案管理的人不夠?qū)I(yè)，或者特殊標(biāo)號(hào)

病歷檔案的使用時(shí)和編寫(xiě)者一般由主治醫(yī)生或者護(hù)士長(zhǎng)編寫(xiě)，他們對(duì)計(jì)算機(jī)操作技術(shù)需要加強(qiáng)。另一方面對(duì)于一些比較復(fù)雜的醫(yī)學(xué)名詞，如果規(guī)范書(shū)寫(xiě)，需要浪費(fèi)大量的時(shí)間，所以醫(yī)生為了保證為病人的治療時(shí)間，在在病理上用一些特殊的標(biāo)號(hào)表示癥狀，這種方式雖然能提高速度，但是如果這樣的病歷檔案其他醫(yī)院難以看懂，病歷如同天書(shū)，無(wú)法解讀。所以這就造成了一個(gè)很大的矛盾，一方面要加快檔案編寫(xiě)的的速度，另一方面又要保證病歷的規(guī)范性，這就給檔案建立提出了很大的難題。

2 完善醫(yī)院病歷檔案信息化管理的措施

因?yàn)槲覈?guó)病歷檔案在建立信息化的時(shí)候起步較晚一些，這樣就和一些發(fā)達(dá)國(guó)家存在一定的差異性。病歷檔案信息化在實(shí)際建設(shè)的時(shí)候具有一定的繁瑣行，因此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)實(shí)際情況做好相應(yīng)的優(yōu)化，從而為促進(jìn)醫(yī)院可以得到健康的發(fā)展而提供保障。

2.1 正確處理紙質(zhì)檔案與電子檔案管理的關(guān)系

目前，大部分醫(yī)院的病歷檔案依然還有這紙質(zhì)和電子管理一起的現(xiàn)象，這樣就要求相關(guān)管理人員需要對(duì)其做好統(tǒng)一的管理，并不斷對(duì)紙質(zhì)檔案技術(shù)的研究上，對(duì)其信息化管理不斷優(yōu)化，為二者可以在一起使用提供保障，確保醫(yī)院病歷檔案信息可以達(dá)到完整的效果，建立完善的檔案管理機(jī)制，科學(xué)確保醫(yī)患雙方的基本權(quán)益。

2.2 注重電子檔案管理人才的培養(yǎng)

由于檔案信息是集于數(shù)字化、文檔的基礎(chǔ)上建立的，這樣就要加大培養(yǎng)人員的力度，諸多國(guó)家的相關(guān)實(shí)踐可以看出，對(duì)電子文件的“單套制”要求慢慢成為了一件“剛性要求”。還有一些國(guó)外發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)慢慢促使電子文件達(dá)到“單套制”的管理效果，對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)是重中之重的事情。只有培養(yǎng)出更多的復(fù)合型人才，才能夠符合醫(yī)院信息化建設(shè)的要求。

2.3 完善醫(yī)院信息化設(shè)施建設(shè)

重點(diǎn)抓數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，數(shù)據(jù)庫(kù)是存放信息資源的倉(cāng)庫(kù)，是整個(gè)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)的核心，網(wǎng)絡(luò)安全將成為影響檔案信息化管理的主要問(wèn)題。檔案信息的上網(wǎng)管理及其安全性，可靠性等問(wèn)題，日益突出。制定嚴(yán)格的檔案信息化安全保密制度，強(qiáng)化從業(yè)人員的安全保密意識(shí)和安全防范技能。

2.4 建立醫(yī)院檔案信息一體化管理模式

檔案管理落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)，層層遞進(jìn)，保證電子文件的形成部門(mén)、檔案部門(mén)、計(jì)算機(jī)與信息管理部門(mén)三結(jié)合的方法，確保檔案信息化管理不露項(xiàng)，合理配置與科學(xué)管理，強(qiáng)化體制變革問(wèn)題，將檔案信息化管理上升到國(guó)家戰(zhàn)略管理的層面，統(tǒng)一制度、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一要求、實(shí)現(xiàn)電子公文處理程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。

2.5 加快推動(dòng)病歷檔案信息化進(jìn)程，確保能夠更好的對(duì)其進(jìn)行開(kāi)發(fā)利用

當(dāng)醫(yī)院在發(fā)展的形勢(shì)下，需要應(yīng)用已有的優(yōu)勢(shì)，最大程度發(fā)揮出自身的價(jià)值，并把病歷檔案使用到實(shí)際工作中，為醫(yī)院各個(gè)方面的工作效率帶來(lái)益處，將醫(yī)院的綜合實(shí)力加以提升。與此同時(shí)，醫(yī)院還需要對(duì)病歷檔案加大開(kāi)發(fā)力度，真正意義上發(fā)揮出檔案最大的價(jià)值，促使可以為醫(yī)患雙方帶來(lái)更多的益處。

結(jié)束語(yǔ)

通過(guò)以上內(nèi)容的論述，可以總結(jié)一下幾點(diǎn)結(jié)論：（1）電子病歷沒(méi)有較高的安全性；（2）某些檔案設(shè)備在實(shí)際管理的時(shí)候依然存在較多不足之處；（3）病歷的法律還沒(méi)有明確自身地位，雖然對(duì)醫(yī)療帶來(lái)益處，但是卻侵犯了患者的權(quán)利；（4）不同醫(yī)院之間沒(méi)有形成統(tǒng)一的檔案，對(duì)信息交流帶來(lái)不便。依據(jù)上述問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加快立法的腳步，并成立相應(yīng)的檔案管理部門(mén)，一些部門(mén)還積極鼓勵(lì)醫(yī)院使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。不斷研究出一種可以快速書(shū)寫(xiě)病歷的手段，優(yōu)化病歷管理，從而促使病歷可以為患者帶來(lái)益處，早日康復(fù)。

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