周智勛++滕立初++陳拓++陳滌新++黃屾++溫科偉

[摘要] 目的 研究評價(jià)脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折的臨床療效。方法 方便選取2009年2月—2016年5月該院110例脛骨中下段骨折患者進(jìn)行觀察，隨機(jī)分成A、B兩組，分別采用脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)治療及標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)加壓鋼板法治療。于術(shù)后對所有患者進(jìn)行療效評價(jià)，統(tǒng)計(jì)兩種術(shù)式術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后腫脹消退時(shí)間等并進(jìn)行對比。結(jié)果 A組優(yōu)35（63.63%）例，良13（23.63%）例，中7（12.73%）例，差0（0.00%）例，優(yōu)良率為87.27%，有效率為100.00%。B組優(yōu)23（41.82%）例，良14（25.45%）例，中12（21.82%）例，差6（10.91%）例，優(yōu)良率為67.27%，有效率為89.09%。A組有效率及優(yōu)良率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腫脹時(shí)間均明顯少于B組（P<0.05），兩組住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折的臨床療效值得肯定，應(yīng)值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 脛骨髓內(nèi)釘；脛骨中下段骨折；加壓鋼板法

[中圖分類號] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（b）-0079-03

[Abstract] Objective To research the clinical curative effect of interlocking nail fixation in fractures of tibia and minimally invasive percutaneous plating in treatment of middle and lower tibial fractures. Methods conveniently 110 cases of patients with middle and lower tibial fractures treated in our hospital from February 2009 to May 2016 were selected for observation and randomly divided into two groups， respectively treated with interlocking nail fixation in fractures of tibia and minimally invasive percutaneous plating， and the curative effect of all patients after operation was evaluated and the intraoperative bleeding amount， operation time， length of stay and postoperative swelling time were compared between the two groups. Results In the group A， 35 cases were excellent （63.63%）， 13 cases were good （23.63%）， 7 cases were fair （12.73%） and 0 case was bad（0.00%） and the excellent and good rate was 87.27%， and the effective rate was 100.00%， in the group B， 23 cases were excellent （41.82%）， 14 cases were good （25.45%）， 12 cases were fair （21.82%） and 6 cases were bad （10.91%）， the excellent and good rate was 67.27% and the effective rate was 89.09%， and the effective rate and excellent and good rate in the group A were obviously higher than those in the group B， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the intraoperative bleeding amount， operation time and postoperative swelling time in the group A were obviously fewer than those in the group B（P<0.05）， and there was no obvious difference in the length of stay between the two groups（P>0.05）. Conclusion The clinical curative effect of interlocking nail fixation in fractures of tibia in treatment of middle and lower tibial fractures is positive， which is worth promotion.

[Key words] Interlocking nail fixation in fractures of tibia； Middle and lower tibial fractures； Compression plating

由于脛骨血供的特殊性，脛骨中下段骨折常會出現(xiàn)因血供不足而導(dǎo)致的延遲愈合甚至不愈合，往往需要再次進(jìn)行手術(shù)[1]。鋼板固定術(shù)會破壞脛骨的血運(yùn)，術(shù)后骨不連及其他并發(fā)癥的發(fā)生率較高。髓內(nèi)釘固定能夠有效地對抗應(yīng)力，減少手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)血供，有著明顯的優(yōu)勢[2]。該研究方便選取2009年2月—2016年5月該院110例脛骨中下段骨折患者進(jìn)行觀察，研究評價(jià)脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的110例脛骨中下段骨折患者進(jìn)行觀察，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合脛骨中下段骨折的診斷，不穩(wěn)定性骨折或手法復(fù)位失敗，較嚴(yán)重的開放性骨折，骨折端刺穿皮膚輕度污染的開放性骨折，縫合傷口后，傷口愈合炎癥消退消腫后。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他基礎(chǔ)疾病屬于病理性骨折，初次固定術(shù)失敗，有嚴(yán)重心、腎功能損害及精神疾病。所有患者均簽署臨床試驗(yàn)的知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B兩組，每組55例。A組男41例，女14例，平均年齡（47.23±15.31）歲，體質(zhì)量（22.15±2.61）m2/kg，骨折類型A型18例，B型29例，C型8例；A組男43例，女12例，平均年齡（49.38±12.95）歲，體質(zhì)量（23.17±2.15）m2/kg，骨折類型A型17例，B型31例，C型7例，兩組患者的性別比例、年齡、體質(zhì)量和骨折類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

A組采用脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)治療，手術(shù)方法[3]：患者仰臥于手術(shù)臺，硬膜外麻醉后，沿髕骨下縱行切口切開5～8 cm，牽開髕腱后，用尖錐在脛骨髁間到脛骨結(jié)節(jié)之間選取一點(diǎn)鉆開髓腔。在C臂引導(dǎo)下將骨折端復(fù)位，之后將導(dǎo)針插入穿過骨折端。若斷端不能良好復(fù)位，可采取小切口行開放式復(fù)位，注意減少或避免剝離骨膜。沿導(dǎo)針依次使用不同直徑的髓腔銼進(jìn)行擴(kuò)髓，之后插入髓內(nèi)釘。髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端到達(dá)踝平面上2 cm左右時(shí)，將遠(yuǎn)端、近端用帶鎖定釘鎖緊，放置尾帽，檢查是否碰撞髕腱，沖洗并逐層縫合。B組采用標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)加壓鋼板法治療。

兩組術(shù)后均采用脫水消腫、抬高患肢、抗生素預(yù)防感染等措施，定期換藥，注意是否出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥，適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，X線示骨折愈合后可拆除固定物。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)后對所有患者進(jìn)行療效評價(jià)，療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Joher-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)[4]（分為優(yōu)、良、中、差，有效率=（優(yōu)+良+中）/總例數(shù)×100%，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%），統(tǒng)計(jì)兩種術(shù)式術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后腫脹消退時(shí)間等并進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該文采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效評價(jià)比較

A組優(yōu)35（63.63%）例，良13（23.63%）例，中7（12.73%）例，差0（0.00%）例，優(yōu)良率為87.27%，有效率為100.00%。B組優(yōu)23（41.82%）例，良14（25.45%）例，中12（21.82%）例，差6（10.91%）例，優(yōu)良率為67.27%，有效率為89.09%。A組有效率、優(yōu)良率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腫脹時(shí)間均明顯少于B組（P<0.05），兩組住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

脛骨骨折是臨床上常見的骨折類型之一，其損傷往往為高能量損傷，造成不穩(wěn)定性骨折。脛骨中下段，是骨干形態(tài)的移行部位，比較脆弱，因此也是脛骨骨折的主要發(fā)生部位[5]。然而脛骨中下段緊貼皮膚，皮下軟組織很少，血液供應(yīng)較差，若治療不當(dāng)往往會引起很多并發(fā)癥，例如皮膚壞死、骨折不愈合、骨筋膜室綜合征等[6]。脛骨骨折治療的主要目的是恢復(fù)小腿的承重功能，因此治療上最主要的就是糾正骨折的成角畸形和旋轉(zhuǎn)移位。

髓內(nèi)釘是治療脛骨中下段骨折的有效方法之一，其主要的優(yōu)勢在于[7]：①髓內(nèi)釘可以將骨折斷端進(jìn)行立體鎖定，可以有效對骨折處制動，提高穩(wěn)定性。②髓內(nèi)釘不會破壞骨折端的現(xiàn)有血供，避免并發(fā)癥的發(fā)生。③擴(kuò)髓能夠刺激骨細(xì)胞，使其變得活躍，加快成骨。吳澤龍[8]等人的研究發(fā)現(xiàn)，交鎖髓內(nèi)釘術(shù)中出血量、住院時(shí)間等均少于加壓鋼板治療。曹麗萍等人[9]的 研究發(fā)現(xiàn)，交鎖髓內(nèi)釘治療的優(yōu)良率為89.80%，顯著高于加壓鋼板組的77.50%。該研究顯示髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折的優(yōu)良率為87.27%，有效率為100.00%，加壓鋼板治療的優(yōu)良率為67.27%，有效率為89.09%，與前人研究結(jié)果相似，加壓鋼板法的優(yōu)良率低于前人研究，可能為手術(shù)細(xì)節(jié)差異所致。并且該研究提示髓內(nèi)釘治療能夠有效減少術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后腫脹時(shí)間，與前人研究結(jié)果相同。

髓內(nèi)釘手術(shù)過程中值得注意的問題：首先手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，由于脛骨骨折往往為高能量損傷，患者的全身情況不穩(wěn)定，對手術(shù)的耐受性較差，不宜進(jìn)行過長時(shí)間的手術(shù)。有研究表明，過早的應(yīng)用髓內(nèi)釘可能加重肺功能衰竭，減少軟組織灌注。髓內(nèi)釘手術(shù)一般應(yīng)在下列情況下考慮進(jìn)行[10]：①體溫、血流動力學(xué)穩(wěn)定無異常，無明顯的感染及急性創(chuàng)傷表現(xiàn)。②軟組織腫脹消退。③可見皮紋。

綜上所述，脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折的臨床療效值得肯定，應(yīng)值得推廣。

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（收稿日期：2017-02-09）