邱良誠++廖燕凌++郭艷華++陳彥青++吳曉丹++龔燦生++吳蔚藍(lán)++吳寒

[摘要] 目的 探討圍術(shù)期保溫干預(yù)對腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者Th1/Th2平衡的影響。方法 該院擇期腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者80例（2014年4月—2015年5月），采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組（n=40）：主動保溫組（A組）和對照組（C組）。分別于術(shù)前1 h（T0）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）和術(shù)后1、3、7 d（T2～4）采集患者外周靜脈血，采用ELISA法測定血清Th1型細(xì)胞水平（IFN-γ）和Th2型細(xì)胞水平（IL-4），計(jì)算Th1/Th2比值。結(jié)果 A組T1～3時(shí)Th1型細(xì)胞因子（IFN-γ）分別為（273±29）、（258±30）、（270±33）pg/mL，與C組比較明顯升高（P<0.05）； A組T1～4時(shí)Th1/Th2比值分別為（2.085±0.133）、（1.990±0.211）、（1.914±0.150）、（2.386±0.310），與C組比較明顯升高（P<0.05）。 結(jié)論 圍術(shù)期保溫干預(yù)對腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者Th1型細(xì)胞因子具有一定的保護(hù)作用，有利于維護(hù)機(jī)體細(xì)胞免疫功能。

[關(guān)鍵詞] 保溫；胃癌；Th1/Th2平衡

[中圖分類號] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（b）-0094-03

[Abstract] Objective To study the effect of heat preservation intervention during the perioperative period on the Th1/Th2 balance of patients after the laparoscopic radical gastrectomy. Methods 80 cases of patients with selective laparoscopic radical gastrectomy from April 2014 to May 2015 were selected and randomly divided into the active heat preservation group（group A） and the control group， （ group C） with 40 cases in each， and the peripheral venous blood was collected at 1h before operation （T0）， at the end of operation （T1）and at 1，3，7 d after operation （T2～4）， and the IFN-γ and IL-4 were measured by the ELISA method and the ratio of Th1/Th2 was calculated. Results The IFN-γ levels at T1～3 in the group A was respectively （273±29），[（258±30），（270±33）pg/mL， which were obviously increased compared with those in the group C（P<0.05）， and the ratio of Th1/Th2 at T1～4 was respectively[（2.085±0.133），（1.990±0.211），（1.914±0.150），（2.386±0.310）]， which was obviously increased compared with that in the group C（P<0.05）. Conclusion The heat preservation intervention during the perioperative period has a certain protection effect on the IFN-γ of patients after the laparoscopic radical gastrectomy， which is conducive to maintaining the organ cell immune function.

[Key words] Heat preservation； Gastric cancer； Th1/Th2 balance

正常機(jī)體的Th1/Th2型細(xì)胞處于動態(tài)平衡，當(dāng)這個平衡失調(diào)并向Th1或Th2轉(zhuǎn)化時(shí)，稱為Th1/Th2偏移，Th1/Th2偏移時(shí)機(jī)體的細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能就會發(fā)生紊亂。Th1型細(xì)胞因子占優(yōu)勢，則有利于維護(hù)機(jī)體細(xì)胞免疫功能；Th2型細(xì)胞因子占優(yōu)勢，則機(jī)體細(xì)胞免疫功能可能受到抑制[1-2]，圍術(shù)期保溫對胃癌術(shù)后患者細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能是否有保護(hù)作用，目前研究較少。因此，該研究主要通過該院在2014年4月—2015年5月期間收治的80例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，分析圍術(shù)期保溫干預(yù)對腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者Th1/Th2平衡的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者80例，ASA I～I(xiàn)I級，性別不限，體重指數(shù)20～25 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間在3 h以上；②胃癌臨床分期為TNM Ⅱ或ⅢA期，胃鏡組織病理學(xué)分級在中等分化程度及以上；③預(yù)計(jì)術(shù)中失血量<20%全身血容量；④術(shù)前未進(jìn)行過放化療，無免疫系統(tǒng)疾病，術(shù)前無貧血、發(fā)熱或感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組（n=40）：主動保溫組（A組）和對照組（C組）。A組患者中30例男性患者，10 例女性患者；年齡在44～63歲范圍內(nèi)，平均年齡為（50.32±4.33）歲；ASA分級：10 例Ⅰ級，30例Ⅱ級。C組患者中28例男性患者，12 例女性患者；年齡在43～65歲范圍內(nèi)，平均年齡為（47.25±4.50）歲；ASA分級：15例Ⅰ級，25例Ⅱ級。兩組腹患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者入室后開放靜脈通路，常規(guī)吸氧并監(jiān)測ECG、SpO2、BP和HR。采用鼓膜測溫儀監(jiān)測鼓膜溫度，A2000型腦電監(jiān)測儀監(jiān)測BIS。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字 H20054172）0.5 μg/kg、異丙酚（國藥準(zhǔn)字H20100646）2 mg/kg和注射用順式阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20060869）0.15 mg/kg，2 min后行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，VT 8～10 mL/kg，吸呼比1∶2，RR 12～14次/min。麻醉維持：雙通道靶控系統(tǒng)輸注異丙酚和舒芬太尼，異丙酚（國藥準(zhǔn)字H20100646）血漿靶控濃度3～4 μg/mL，舒芬太尼血漿靶濃度0.2～0.4 ng/mL，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松，術(shù)中維持PETCO2 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），BIS值40～60。手術(shù)結(jié)束前20～30 min停止輸注舒芬太尼，待患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）方案，維持VAS≤3分。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：無痛為0分，劇烈疼痛為10分。

溫度處理：所有患者術(shù)中均監(jiān)測鼓膜溫度，每隔15 min記錄1次，同一時(shí)點(diǎn)鼓膜溫度連續(xù)測量3次取均值。手術(shù)室內(nèi)空調(diào)均設(shè)置在22 ℃。

（1）主動保溫組（A組）：采用綜合保溫：①麻醉誘導(dǎo)前30 min患者軀干覆蓋充氣升溫毯，加溫一直持續(xù)到術(shù)畢；②術(shù)中應(yīng)用加溫輸液儀加溫輸液；③腹腔及傷口沖洗液均事先用恒溫箱加溫至37 ℃。術(shù)中調(diào)節(jié)充氣升溫毯溫度和氣流，以確?；颊吖哪囟瘸掷m(xù)維持在目標(biāo)溫度（36.0～37.4℃），且目標(biāo)溫度持續(xù)時(shí)間在2 h以上。若鼓膜溫度<36.0℃或>37.4℃，則剔除出該研究。

（2）對照組（C組）：常規(guī)給患者覆蓋手術(shù)室被褥及無菌手術(shù)單保溫，靜脈輸液及腹腔沖洗液均為室溫（22 ℃），術(shù)中不添加任何其他保溫措施，任其溫度自然變化，若鼓膜溫度持續(xù)維持在34.0～35.9 ℃，且持續(xù)時(shí)間超過2 h，則納入該研究。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前1 h（T0）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）和術(shù)后1、3、7 d（T2～4）采集患者外周靜脈血5 mL，采用ELISA法測定血清Thl型、Th2型細(xì)胞因子水平。（通過檢測Th1標(biāo)志性的細(xì)胞因子IFN-γ及Th2標(biāo)志性細(xì)胞因子IL-4的水平來評價(jià)Th1/ Th2細(xì)胞平衡狀態(tài)[3]）。記錄血流動力學(xué)指標(biāo)：術(shù)中MAP及HR，圍術(shù)期鼓膜溫度（術(shù)前至術(shù)后出麻醉復(fù)蘇室時(shí)），術(shù)后切口感染、出血、吻合口瘺等不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

C組3例患者術(shù)中出血量超過20%的全身血容量，均予剔除該研究，A組1例患者術(shù)中出血量超過20%的全身血容量，1例術(shù)中鼓膜溫度>37.4℃，因此C組和A組分別有37例和38例患者完成該研究。兩組患者年齡、體重指數(shù)、性別構(gòu)成比、ASA分級及胃癌臨床TNM分期、胃鏡組織病理學(xué)分化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

與T0時(shí)比較，A組T4時(shí)Th2型細(xì)胞因子（IL-4）水平降低，Th1/Th2比值升高（P<0.05）；與T0時(shí)比較，C組T1～3時(shí)Thl型細(xì)胞因子（IFN-γ）水平降低，Th2型細(xì)胞因子（IL-4）水平升高（P<0.05），Th1/Th2比值降低（P<0.05）；與C組比較，A組T1～3時(shí)Th1型細(xì)胞因子（IFN-γ）水平升高，T1～4時(shí)Th2型細(xì)胞因子（IL-4）水平降低（P<0.05）， T1～4時(shí)Th1/Th2比值升高（P<0.05），見表1。兩組患者均未發(fā)生術(shù)后切口感染、出血、吻合口瘺等不良事件。

3 討論

細(xì)胞免疫的效應(yīng)細(xì)胞主要由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，活化的T淋巴細(xì)胞主要分泌Th1和Th2型細(xì)胞。Th1型細(xì)胞主要調(diào)節(jié)與細(xì)胞毒和局部炎癥有關(guān)的免疫應(yīng)答，促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，而發(fā)揮抗癌的免疫功能。Th2型細(xì)胞一方面通過分泌細(xì)胞因子促進(jìn)B細(xì)胞活化和產(chǎn)生抗體，另一方面促進(jìn)癌細(xì)胞的生長[4]。正常情況下，Th1型細(xì)胞因子占優(yōu)勢，而癌細(xì)胞可分泌Th2型細(xì)胞因子，使機(jī)體趨于Th2型細(xì)胞因子占優(yōu)勢的應(yīng)答狀態(tài)。因此，Th1/Th2的平衡狀態(tài)是抗癌細(xì)胞免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。

低體溫對Th1/Th2平衡的影響會一直持續(xù)到術(shù)后第7天[6-7]。故該研究選取術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后1、3、7 d作為監(jiān)測Th1/Th2平衡的時(shí)點(diǎn)。與對照組比較，主動保溫組T1～3時(shí)Th1型細(xì)胞因子水平升高，提示圍術(shù)期保溫干預(yù)對胃癌術(shù)后患者細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能具有一定的保護(hù)作用，這與章敏等[7]對食管癌患者進(jìn)行保溫干預(yù)的研究結(jié)果相近，其保溫干預(yù)組術(shù)畢時(shí)CD4+T/CD8+T比值為（1.31±0.17），比對照組術(shù)畢時(shí)CD4+T/CD8+T比值（1.13±0.11）有明顯的升高。分析該研究結(jié)果的原因：①低體溫使Th1/Th2細(xì)胞發(fā)生重新分布，導(dǎo)致Th2型細(xì)胞增多而Th1型細(xì)胞減少[8]。②低體溫使起負(fù)調(diào)節(jié)作用的巨噬細(xì)胞數(shù)量增多，促使單核細(xì)胞釋放Th2型細(xì)胞因子，并作用于下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸促使多種神經(jīng)內(nèi)分泌激素的釋放，從而抑制Th1型細(xì)胞因子IFN-γ的合成。而圍術(shù)期保溫干預(yù)可以減少低體溫發(fā)生，從而避免因低體溫誘發(fā)機(jī)體細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能的抑制。

綜上所述，圍術(shù)期保溫干預(yù)對腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者Th1型細(xì)胞因子具有一定的保護(hù)作用，有利于維護(hù)機(jī)體細(xì)胞免疫功能。

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（收稿日期：2017-02-05）