余瓊　吳俊莉

[摘要]目的觀察阿托伐他汀對(duì)糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy，DcM）合并心力衰竭患者的療效及血漿內(nèi)脂素水平的影響。方法選取56例DcM合并心力衰竭患者為研究對(duì)象，同期選擇50名健康體檢者為對(duì)照組。將56例DcM隨機(jī)分為常規(guī)治療組（20例）和阿托伐他汀組（36例），兩組患者均常規(guī)控制血糖，常規(guī)抗心力衰竭，在此基礎(chǔ)上，阿托伐他汀組加用阿托伐他?。?0mg/d）治療。分別于入院后24h內(nèi)和治療后第8周測(cè)定血漿內(nèi)脂素、B型腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP冰平及心臟超聲心動(dòng)圖檢查。結(jié)果DcM患者血漿內(nèi)脂素水平顯著高于對(duì)照組；DcM患者血漿內(nèi)脂素水平與BNP水平正相關(guān)（r=3.45，P<0.05）；經(jīng)8周治療后，常規(guī)治療組和阿托伐他汀組患者心功能均得到顯著改善，血漿BNP水平均明顯下降（P<0.05）；但常規(guī)治療組內(nèi)脂素下降不明顯（P>0.05），阿托伐他汀組內(nèi)脂素顯著下降（P<0.05）；兩組患者在治療后左心室舒張末期內(nèi)徑未見明顯改善（P>0.05）、但左心室射血分?jǐn)?shù)均較治療前明顯改善（P<0.05），但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論血漿內(nèi)脂素可以作為判斷DcM心力衰竭嚴(yán)重程度的指標(biāo)，而阿托伐他汀能有效降低DcM心力衰竭患者血漿內(nèi)脂素水平。

[關(guān)鍵詞]阿托伐他??；糖尿病心肌??；內(nèi)脂素

中圖分類號(hào)：R587.1：R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816X（2017）03-0230-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.26

糖尿病心肌?。╠iabetic cardiomyopathy，DcM）是糖尿病引起的心肌特異性病變，是糖尿病心腦血管常見并發(fā)癥，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。DcM早期的主要表現(xiàn)為心肌肥大和舒張功能不全，然后出現(xiàn)心室壁肥厚、心肌細(xì)胞凋亡和心肌纖維化，晚期主要為收縮功能不全，容易并發(fā)心律失常、心力衰竭，甚至猝死。目前認(rèn)為，糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗、腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（RAAs）活化、內(nèi)皮功能紊亂以及某些炎癥因子在DcM發(fā)病中起重要作用。DcM發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚無(wú)特效的治療方法。本文觀察DcM合并心力衰竭患者外周血內(nèi)脂素水平及阿托伐他汀的治療作用。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2014年5月至2016年5月我院內(nèi)分泌科及心血管內(nèi)科糖尿病心肌病并發(fā)心力衰竭患者56例。將入選患者隨機(jī)分為一般治療組（20例）和阿托伐他汀組（36例）?；颊呔弦韵略\斷標(biāo)準(zhǔn)：已確診為糖尿病，診斷參照2013年制定的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》；合并有心力衰竭，診斷標(biāo)準(zhǔn)按照歐洲心臟病學(xué)會(huì)2008年心力衰竭的診斷。心功能分級(jí)按照紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)，人選患者臨床心功能為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠心病、酒精性心肌病、其他類型的原發(fā)及繼發(fā)性心肌病，急性感染、惡性腫瘤、急慢性傳染病、自身免疫病。兩組患者性別、年齡、糖化血紅蛋白和低密度脂蛋白水平、B型腦鈉肽（BNP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心功能分級(jí)以及服藥史均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同期選擇50例健康體檢者為對(duì)照組。

1.2方法：一般治療組以控制血糖及規(guī)范化抗心力衰竭治療為主；阿托伐他汀治療組在以上治療的基礎(chǔ)上，加用阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)），20mg每日1次。入選患者于入院24小時(shí)內(nèi)及治療8周時(shí)采靜脈血，用熒光免疫定量法測(cè)定BNP，酶聯(lián)免疫法測(cè)定血漿內(nèi)脂素、血脂等指標(biāo)。所有患者均在入院后24小時(shí)及治療8周后用心臟多普勒超聲測(cè)LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（1eft ventricular end dias-tolic diameter，LVDd）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 16.0版軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用x²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1DcM組與對(duì)照組血漿內(nèi)脂素比較：DcM患者血漿內(nèi)脂素水平顯著高于對(duì)照組；DcM患者血漿內(nèi)脂素水平與BNP水平正相關(guān)（r=3.45，P<0.05），見表1。

2.2治療前后心功能比較：經(jīng)8周治療后，一般治療組和阿托伐他汀組患者心功能均得到顯著的改善，血漿BNP水平均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。阿托伐他汀組內(nèi)脂素治療后顯著下降（P<0.05），但一般治療組內(nèi)脂素治療后下降不明顯（P>0.05）。兩組患者在治療后LVDd未見明顯改善（P>0.05），但LVEF均較治療前明顯改善（P<0.05），但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

DcM的病理過(guò)程主要機(jī)制有：高血糖直接損傷心肌細(xì)胞；脂肪酸進(jìn)入心肌細(xì)胞，對(duì)心肌的損傷；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能異常、高胰島素血癥對(duì)心肌的毒性作用，以及心肌線粒體功能障礙等。在以上綜合作用下，心肌細(xì)胞發(fā)生炎癥、氧化應(yīng)激、能量代謝紊亂，繼而發(fā)生心臟微血管病變及微循環(huán)障礙，心肌細(xì)胞逐漸發(fā)生凋亡、大量心肌發(fā)生纖維化及心肌重構(gòu)。DcM發(fā)生的早期，心肌舒張期充盈受限及舒張功能不全，隨著疾病的進(jìn)展，最終出現(xiàn)收縮功能不全，左心室EF值降低而發(fā)生心力衰竭。

當(dāng)機(jī)體發(fā)生心功能不全時(shí)，BNP水平會(huì)上升，起到排鈉、利尿和擴(kuò)血管的作用，是人體對(duì)自身水鈉代謝的一種調(diào)控機(jī)制。在心力衰竭診斷中，血漿BNP水平是理想生物學(xué)標(biāo)志物，也是判斷心力衰竭嚴(yán)重程度的理想標(biāo)準(zhǔn)物。內(nèi)脂素是內(nèi)臟脂肪組織分泌的一種脂肪細(xì)胞因子，有研究證實(shí)，2型糖尿病患者血內(nèi)脂素水平較高，可能與胰島素抵抗及炎癥相關(guān)。而近年研究證實(shí)內(nèi)脂素是一種炎性因子，炎癥性疾病時(shí)升高，且內(nèi)脂素也可激活白介素8、白介素6等炎癥因子。本文發(fā)現(xiàn)DcM伴心力衰竭患者血內(nèi)脂素水平顯著高于正常人，且此類患者血內(nèi)脂素水平與BNP水平呈正相關(guān)（r=3.45），這可能與心力衰竭患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)有關(guān)，所以本文認(rèn)為內(nèi)脂素在此類患者中可以作為心力衰竭嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)。內(nèi)脂素在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制中有促進(jìn)作用：內(nèi)脂素的促炎作用、促進(jìn)代謝綜合征的進(jìn)展而導(dǎo)致胰島素抵抗；促腎臟纖維化；血管內(nèi)皮損傷后出現(xiàn)小血管病變而發(fā)生微循環(huán)障礙，以及大血管病變導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。

阿托伐他汀除了降血脂作用外，還廣泛用于心腦血管疾病，主要得益于他汀的抗炎及穩(wěn)定血管內(nèi)皮作用。由于炎癥反應(yīng)可能在DcM發(fā)生心力衰竭過(guò)程中起了重要作用，所以本研究給予阿托伐他汀治療，以期降低炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能，發(fā)現(xiàn)給予阿托伐他汀藥物治療的患者與未服用阿托伐他汀患者比較，內(nèi)脂素較前明顯下降，說(shuō)明炎癥反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)DcM及其他的并發(fā)癥的進(jìn)展可能有抑制作用。同時(shí)，本研究中，DcM并發(fā)心力衰竭患者血BNP明顯升高，兩組患者經(jīng)抗心力衰竭治療后顯著下降，治療后LVEF有所上升，但兩組間治療后的BNP水平及LVEF差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者BNP下降水平無(wú)顯著差異，說(shuō)明阿托伐他汀在DcM心力衰竭中改善心功能的作用中無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但考慮到本文目前只是短期隨訪，不排除在此類患者中對(duì)心力衰竭有遠(yuǎn)期的治療作用。

綜上所述，內(nèi)脂素是一種炎癥標(biāo)志物，在預(yù)測(cè)DcM心力衰竭患者的心力衰竭程度中有一定作用；阿托伐他汀在改善此類患者心功能作用中無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但可以顯著降低內(nèi)脂素水平，可能與其抗炎作用有關(guān)；當(dāng)然，由于本研究隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，不能排除阿托伐他汀在此類患者中遠(yuǎn)期改善心功能及阻止DcM進(jìn)展的積極作用。