◎唐鈞

建立失能老人長(zhǎng)期照護(hù)保障制度

◎唐鈞

近年來(lái)，老年服務(wù)問(wèn)題越來(lái)越得到黨和政府的重視。2016年5月27日，習(xí)近平總書記在中共中央政治局就人口老齡化的形勢(shì)和對(duì)策舉行的第三十二次集體學(xué)習(xí)中提出，要“落實(shí)支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施”，建立“相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”。

如何建立習(xí)總書記提出的“長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”？我們恐怕要從對(duì)這個(gè)新概念的內(nèi)涵和外延作出界定開(kāi)始。

唐鈞，中國(guó)社科院社會(huì)學(xué)所研究員，中國(guó)社科院研究生院教授，MPA和MSW導(dǎo)師；中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)理事會(huì)理事，北京義德社會(huì)工作發(fā)展中心理事長(zhǎng)。

主要論著有《社會(huì)治理與社會(huì)保護(hù)》《問(wèn)題與障礙：中國(guó)走向全面小康的社會(huì)政策思考》《市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)保障》《中國(guó)社會(huì)福利》《中國(guó)農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)模式選擇》等。

近年來(lái)多關(guān)注中國(guó)老年保障問(wèn)題，發(fā)表有《中國(guó)老年服務(wù)體系的現(xiàn)狀、問(wèn)題和發(fā)展前景》《完全失能老人長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)研究》《失能老人護(hù)理補(bǔ)貼制度研究》等論文和研究報(bào)告。

1 概念框架

隨著人口老齡化的蔓延和人類對(duì)健康理念的變化，世界衛(wèi)生組織在20世紀(jì)70年代提出了“健康老齡化”，接著又在90年代提出了“積極老齡化”，在此基礎(chǔ)上，2000年出臺(tái)了《建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)政策的國(guó)際共識(shí)》的重要文件。

如今，習(xí)總書記提出的“長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”，無(wú)疑是一個(gè)與上述國(guó)際共識(shí)完全一致的新概念。這個(gè)概念可能會(huì)涉及到社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、社會(huì)救助乃至慈善公益，這顯然又是一個(gè)充分考慮了中國(guó)特色的新概念。

首先，我們應(yīng)該注意到，習(xí)總書記是在中共中央政治局就人口老齡化的形勢(shì)和對(duì)策舉行的集體學(xué)習(xí)時(shí)發(fā)表此番講話的，并且與“落實(shí)支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施”直接相關(guān)。因此可以認(rèn)為，習(xí)總書記提出的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度主要是針對(duì)老年群體的。按國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，在老年群體中，長(zhǎng)期照護(hù)主要針對(duì)的是“失能老人”，尤其是“完全失能老人”。

其次，我們也應(yīng)該注意到，在習(xí)總書記講話中，給這項(xiàng)制度加了一個(gè)定語(yǔ)，即：“相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的”。對(duì)于這個(gè)定語(yǔ)，也許可以有兩種理解：其一，把“保險(xiǎn)和福利及救助”理解為三種社會(huì)保障手段，其中，保險(xiǎn)和救助主要用于籌資，而福利主要強(qiáng)調(diào)服務(wù)。這就是說(shuō)，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度要兼顧資金保障和服務(wù)保障，是一個(gè)國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界常說(shuō)的“大保障”概念。其二，把“保險(xiǎn)和福利及救助”都理解為籌資手段，其中的“保險(xiǎn)”可以是社會(huì)保險(xiǎn)，也可以是商業(yè)保險(xiǎn)。從籌資的角度看“福利”，則應(yīng)該是社會(huì)津貼。因此，在實(shí)踐中，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的籌資模式可能是“混合式”的。

根據(jù)以上的分析，并針對(duì)“十二五”以來(lái)中國(guó)實(shí)施老年服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，我們認(rèn)為，長(zhǎng)期照護(hù)保障應(yīng)該是一個(gè)“大保障”的概念。第一，使用“保障”一詞，是要把用于籌資的保險(xiǎn)、補(bǔ)貼等資金保障手段和用于生活照料和護(hù)理、康復(fù)的服務(wù)保障手段放到同一個(gè)概念框架中，并實(shí)現(xiàn)無(wú)縫鏈接，使二者融為一體；第二，在籌資方面，廣開(kāi)門路，社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、政府補(bǔ)貼、社會(huì)救助、公益慈善等手段，可以用的都用上，以“混合式”的新模式，為不同收入水平的社會(huì)群體，設(shè)置目標(biāo)一致而路徑各異的資金籌措渠道；第三，在服務(wù)方面，要著力引導(dǎo)老年服務(wù)機(jī)構(gòu)將機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家三個(gè)層面整合為一體，向“中檔設(shè)施、小型適用、專業(yè)水準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、融入社區(qū)，惠至居家”的方向發(fā)展；第四，實(shí)現(xiàn)“大保障”的組織保證，需要各相關(guān)政府部門包括財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等通力合作，以求達(dá)致多方共贏。

以下從服務(wù)模式和籌資模式兩個(gè)方面提出我們關(guān)于長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的具體建議。

2 長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的服務(wù)模式

近年來(lái)，老年服務(wù)方面存在一個(gè)誤區(qū)，這就是將機(jī)構(gòu)服務(wù)與社區(qū)居家服務(wù)割裂開(kāi)來(lái)了。實(shí)際上，機(jī)構(gòu)服務(wù)和社區(qū)居家服務(wù)應(yīng)該是一個(gè)有機(jī)的整體，當(dāng)這兩個(gè)方面能夠做到功能耦合時(shí)，就能發(fā)揮出“1＋1＞2”的整體效應(yīng)。

以發(fā)展的可持續(xù)性去考量社區(qū)居家服務(wù)，必然要求其本身具有自我生存、自我發(fā)展的能力。但是，“單打獨(dú)斗”的社區(qū)居家服務(wù)的生存和發(fā)展空間十分有限。因?yàn)楦鶕?jù)我們的調(diào)查，實(shí)際上至少60—70%的老年人收入有限，因此，通常所說(shuō)的老年服務(wù)需求多表現(xiàn)為潛在需求，難以轉(zhuǎn)化成有效需求，因此社區(qū)居家服務(wù)難尋贏利點(diǎn)。即使是由社會(huì)組織以非營(yíng)利的模式去經(jīng)營(yíng)，最基本的“成本核算，收支相抵”也難以做到，因此只能靠“政府購(gòu)買服務(wù)”勉強(qiáng)維持。正因?yàn)槿绱?，?duì)于老人而言，也談不上獲得感。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，20世紀(jì)后半期，發(fā)達(dá)國(guó)家也曾大力發(fā)展大型老年服務(wù)機(jī)構(gòu)。但是，效率和效果都差強(qiáng)人意。因此，到90年代以后，發(fā)達(dá)國(guó)家的老年服務(wù)都轉(zhuǎn)向以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，“原址安老（Aging in Place）”成為國(guó)際共識(shí)，其內(nèi)涵是：盡可能地讓老人在習(xí)慣居住的家庭和社區(qū)中度過(guò)晚年，不到萬(wàn)不得已，盡量不要離開(kāi)自己熟悉的環(huán)境，尤其是社會(huì)、人文環(huán)境。但是，居家養(yǎng)老與傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老完全不是一個(gè)概念，完整的表述應(yīng)該是“在社會(huì)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)支持下的居家養(yǎng)老”。

然而，當(dāng)老人自理能力日漸衰退喪失，更多時(shí)間甚至24小時(shí)都需要有人陪護(hù)照料時(shí)，理性的選擇還是去老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，尤其是在獨(dú)生子女家庭居多的城市居民中更是如此。在規(guī)?；?jīng)營(yíng)的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)中，老年人可以得到更專業(yè)、更安全的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。但是，還要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：老年服務(wù)機(jī)構(gòu)切忌孤懸郊外，應(yīng)該在居民聚集的社區(qū)附近規(guī)劃建設(shè)，而且規(guī)模不要過(guò)大，以50—400張床位的中小型機(jī)構(gòu)為主。這樣，老人既可以得到專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，也可以時(shí)常得到家人的陪伴——這就是服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)化的理念。

在發(fā)達(dá)國(guó)家，老年服務(wù)社區(qū)化還發(fā)展出了另一種模式，就是社區(qū)日間照料中心，在中國(guó)常常被稱為“托老所”，主要針對(duì)部分失能的老人。服務(wù)的方式其實(shí)是“半機(jī)構(gòu)，半居家”——白天家人出去工作時(shí)，將老人送到中心，全天都在中心活動(dòng)和休息，晚上則由家人接回家，享受天倫之樂(lè)。社區(qū)中心還可提供“喘息式”服務(wù)，當(dāng)家人有事脫不開(kāi)身，譬如要外出公差或旅游時(shí)，可以將老人短期托付給服務(wù)機(jī)構(gòu)。

由于老年人健康狀況的個(gè)性差異，并不是所有的老年人都需要政府和社會(huì)給予特別的關(guān)注和幫助。老年人之所以需要幫助，是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，會(huì)因?yàn)轭净技膊?、機(jī)能衰退和認(rèn)知障礙而逐漸喪失生活自理能力。老年人失能一般都有一個(gè)過(guò)程，即從社會(huì)功能的喪失到生理機(jī)能的喪失，從生理功能部分喪失再到完全喪失。因此，對(duì)不同失能程度的老人，或者說(shuō)在老人失能過(guò)程中的不同階段，就應(yīng)該根據(jù)需要提供不同的服務(wù)。粗略的劃分，應(yīng)該是3%左右完全失能的老人，主要由老年服務(wù)機(jī)構(gòu)提供全天候的照護(hù)服務(wù)。如果老人不愿離家，也可以上門為居家照護(hù)提供支持性的服務(wù)，所需要的資金由市政府統(tǒng)一實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)制度來(lái)解決。還有3%的部分失能的老人，主要還是圍繞居家養(yǎng)老提供生活支持性的服務(wù)和必要的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，也可以由社區(qū)中心提供日間照護(hù)服務(wù)。所需要的資金一部分可以由社會(huì)保險(xiǎn)制度來(lái)解決，另一部分則通過(guò)市場(chǎng)的或由社會(huì)組織提供的“準(zhǔn)市場(chǎng)”的方式來(lái)解決。健康的或輕微失能的老人，主要是圍繞居家養(yǎng)老提供各種社會(huì)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)。服務(wù)成本可以以市場(chǎng)的或由社會(huì)組織提供的“準(zhǔn)市場(chǎng)”或志愿服務(wù)的方式來(lái)解決。商業(yè)保險(xiǎn)作為輔助手段，可以貫通全部服務(wù)過(guò)程的始終。

從長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的提供者，或稱老年服務(wù)運(yùn)營(yíng)商的角度去考量，其實(shí)應(yīng)該將上述的各種服務(wù)歸入同一個(gè)工作服務(wù)框架中去通盤考慮。譬如，在一個(gè)有一定人口規(guī)模的地區(qū)，首先設(shè)立一個(gè)“旗艦店”，即專業(yè)的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，有200—400張床位，為完全失能老人提供機(jī)構(gòu)服務(wù)；其次，以機(jī)構(gòu)的專業(yè)力量延伸到基層社區(qū)去建立社區(qū)中心，為部分失能的老人提供日間照護(hù)服務(wù)或喘息式服務(wù)；再次，從社區(qū)中心延伸到居民家庭，為有各種需求的老人提供上門的居家服務(wù)。

這樣的綜合性的運(yùn)營(yíng)模式，對(duì)老年服務(wù)經(jīng)營(yíng)商是有利的。從某種意義上說(shuō)，老年服務(wù)運(yùn)營(yíng)商做的是“街坊生意”。如果從居家服務(wù)開(kāi)始，就把機(jī)構(gòu)附近社區(qū)中的老年人及其家屬都發(fā)展自己的客戶，在長(zhǎng)期的、漸進(jìn)式的服務(wù)提供中，所有的老年人最終都會(huì)成為機(jī)構(gòu)服務(wù)的潛在客戶。同時(shí)，這樣的運(yùn)營(yíng)方式，也避免了機(jī)構(gòu)服務(wù)和社區(qū)居家服務(wù)——尤其是后者——單打獨(dú)斗造成的偏高的成本，從而達(dá)到老年人和經(jīng)營(yíng)商共贏的局面。

從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，“十三五”期間我們應(yīng)該大力培植和扶持綜合運(yùn)營(yíng)的老年服務(wù)運(yùn)營(yíng)商，讓他們?cè)诰蛹?、社區(qū)和機(jī)構(gòu)三個(gè)層次同時(shí)發(fā)力，進(jìn)而形成“自我生存、自我發(fā)展”的能力，這樣才會(huì)有真正的老年服務(wù)。

3 長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的籌資模式

長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)顯然需要資金支持。但是，我們要看清一個(gè)事實(shí)：且不說(shuō)廣大農(nóng)村地區(qū)的老年人，即使是企業(yè)退休人員，如同調(diào)查數(shù)據(jù)所反映的，退休金在2016年“十二連漲”后，僅為月平均2400元左右。一般而言，中國(guó)與收入相關(guān)的平均數(shù)總是偏態(tài)分布的，在平均線以下的一般要占到2／3及以上。而目前一線城市老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)應(yīng)該在5000—6000元/月，二三線城市也不會(huì)少于3000元/月。這就是老年服務(wù)需求難以轉(zhuǎn)變?yōu)橛行枨蟮闹饕颉?/p>

從社會(huì)層面看，老齡化最大的負(fù)面影響其實(shí)是醫(yī)療費(fèi)用的劇增。如果將對(duì)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)的費(fèi)用包含在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，醫(yī)療保險(xiǎn)必定不堪重負(fù)。為此，醫(yī)療保險(xiǎn)要自保，必然會(huì)將把失能老人最需要的日常生活照料和非治療性的康復(fù)護(hù)理排除在外。但是，隨著老齡化的進(jìn)一步發(fā)展，脆弱的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然會(huì)出現(xiàn)財(cái)政危機(jī)。對(duì)此，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)是另外建立一項(xiàng)獨(dú)立的長(zhǎng)期照護(hù)（保障）制度，包括用長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)來(lái)為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)籌集資金。

綜合我們的調(diào)研成果，籌資手段以社會(huì)保險(xiǎn)為主是必然趨勢(shì)。因?yàn)檠a(bǔ)貼和救助等社會(huì)保障手段資金來(lái)源單一，主要來(lái)自政府財(cái)政，一般只能用于少數(shù)群體。要對(duì)占老年人總數(shù)2／3及以上的有需要的群體運(yùn)用此類保障手段，恐怕力有不逮。社會(huì)保險(xiǎn)的手段，可以用廣泛的社會(huì)籌資手段來(lái)幫助少部分有需要的群體，即所謂“大數(shù)定律”，所以應(yīng)該得到重視。

從本次調(diào)查的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，失能老人可以分為三個(gè)層次：最核心的層次，是完全失能的老人，突出表現(xiàn)是臥床不起，不認(rèn)識(shí)親人，等等，大約占老年人總數(shù)的2.5%左右，他們需要24小時(shí)有人陪護(hù)；中間的層次，是部分生理功能喪失的老人，表現(xiàn)為洗不了澡，出不了門，等等，大約也占老年人總數(shù)的2.5%左右，他們需要有人定期提供服務(wù)；最外圍的層次，是社會(huì)功能（也稱“工具性功能”）喪失的老人，表現(xiàn)為上不了公交車，購(gòu)不了物，做不了飯，等等，占到老年人總數(shù)的13%左右，是失能老人中的大多數(shù)，他們也需要有人提供服務(wù)。

如果不分層次，籠統(tǒng)的針對(duì)所有的失能老人來(lái)設(shè)計(jì)社會(huì)保險(xiǎn)制度顯然是不可行的，但是如果首先抓住最需要的2.5%完全失能老人來(lái)設(shè)計(jì)制度，然后逐漸考慮擴(kuò)大到另外2.5%部分生理功能喪失的老人，這樣的制度目標(biāo)則是完全有可能實(shí)現(xiàn)的。同時(shí)，必須清醒的把握一點(diǎn)，即把保險(xiǎn)的范圍控制在老年人總數(shù)的5%以內(nèi)，保險(xiǎn)制度才有可持續(xù)性。最近，據(jù)說(shuō)日本、德國(guó)等國(guó)的專家提出忠告，說(shuō)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性可能有問(wèn)題，他們國(guó)家的制度也有可能發(fā)生財(cái)政危機(jī)。但是，比較研究的結(jié)果是否可以這樣回答這個(gè)問(wèn)題：可持續(xù)性發(fā)生問(wèn)題的原因是否是因?yàn)樗麄兊闹贫人Ｕ系娜巳汉吞峁┓?wù)的范圍過(guò)于寬泛了。

如前所述，如果用最基本的“日常生活活動(dòng)能力量表”的6項(xiàng)指標(biāo)（吃飯、穿衣、上廁所、上下床、洗澡、室內(nèi)行走）去測(cè)量，完全失能的標(biāo)準(zhǔn)就是符合“不能自己吃飯、不能自己穿衣、不能自己上廁所、不能自己上下床”這4項(xiàng)中的2項(xiàng)及以上。調(diào)查表明，這部分完全失能老人大約占老年人總數(shù)的2.5%。如前所述，這個(gè)調(diào)查數(shù)據(jù)得到國(guó)內(nèi)其他同類研究的支持。在與日本、臺(tái)灣的研究者討論時(shí)，他們認(rèn)為與他們的研究結(jié)果高度一致。如果謹(jǐn)慎一點(diǎn)，將完全失能的比例放大到3%，應(yīng)該是沒(méi)有問(wèn)題的。

2016年，中國(guó) 60歲及以上的老年人為2.31億人，如果其中3%的老年人完全失能，大約693萬(wàn)人。如果以總額支付的方式支付保險(xiǎn)費(fèi)，按月人均3000元計(jì)算（加上老人自己的退休金應(yīng)該可以支付服務(wù)費(fèi)用了），共需208億元。再看資金籌措，如果按每個(gè)老年人每月籌款100元，那2.31億老人就能籌資231億元。如此看來(lái)，前景似乎很樂(lè)觀。

要說(shuō)明的是，上述按每個(gè)老人計(jì)算籌款額，并非是全部向老人收取保險(xiǎn)費(fèi)。我們提出一個(gè)“雞尾酒籌資法”的思路，多元化、多渠道籌款。首先，老年人本身應(yīng)該交費(fèi)，譬如城鎮(zhèn)居民每人每月交25元，一年就是300元；農(nóng)村居民交10元，一年就是120元，這樣的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)老人應(yīng)該可以負(fù)擔(dān)得起。少部分低保扶貧對(duì)象則可由社會(huì)救助和扶貧資金甚至慈善公益基金代交。通常的單位繳費(fèi)這一塊，因?yàn)榻陙?lái)經(jīng)濟(jì)下行，可以先不考慮?？梢钥紤]的籌資渠道包括養(yǎng)老保險(xiǎn)——從每年的增量中挖潛，醫(yī)療保險(xiǎn)——老年人醫(yī)療服務(wù)量減少的部分，住房公積金——從退休時(shí)積累的資金中考慮，殘疾人保障金——?dú)埣踩酥?0%以上是老年人，福利彩票公益金——政策規(guī)定50%用于老年事業(yè)，等等。總的目標(biāo)是每個(gè)城鎮(zhèn)老人每月75元，每個(gè)農(nóng)村老人每月90元。

保險(xiǎn)制度可以考慮采取社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的“混合模式”，即：政府有關(guān)部門負(fù)責(zé)規(guī)劃、收費(fèi)和監(jiān)督，而把資金的運(yùn)營(yíng)管理和保險(xiǎn)給付交由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)。一般來(lái)說(shuō)，提倡完全失能的老人去老年服務(wù)機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，保險(xiǎn)公司與由失能老人選擇的具有一定資質(zhì)的老年服務(wù)運(yùn)營(yíng)商簽約，每月3000元保險(xiǎn)金直接給付到服務(wù)機(jī)構(gòu)。如果老人實(shí)在不愿去機(jī)構(gòu)而愿意居家，在落實(shí)了由失能老人選擇的有一定資質(zhì)的照護(hù)提供者之后，照護(hù)的費(fèi)用可直接付給服務(wù)者，但要預(yù)留出部分資金（譬如500元）用于購(gòu)買社會(huì)服務(wù)。

如果從老人的生命歷程看，以上三個(gè)層次的制度設(shè)計(jì)，實(shí)際上也可以看作老人在社會(huì)的和生理的功能喪失過(guò)程中，以有差別的保障方式來(lái)滿足不同階段的不同需求，因此這三個(gè)階段必須被看作是一個(gè)整合性的制度整體。