李耀新 鄒崇琪 鄧燕藝 李全慶 賴昌生 覃 藝

玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西玉林 537000

手足口病中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的實施效果評價*

李耀新 鄒崇琪 鄧燕藝 李全慶 賴昌生 覃 藝

玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西玉林 537000

手足口病是腸道病毒引起的常見傳染病之一，多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒，可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，個別患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥。本院是玉林市傳染病定點醫(yī)院，每年收治手足口病過萬例(2012年11 312例，2013年10 690例，2014年13 139例，2015年8 496例，2016年前3個季度9 374例)。本院也是衛(wèi)生部電子病歷試點醫(yī)院，廣西壯族自治區(qū)信息化示范醫(yī)院和臨床路徑試點醫(yī)院。本院自2008年開始運用中西醫(yī)結(jié)合治療手足口病，自2012年開始實施手足口病中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑，本研究通過對本院已實施的手足口病中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的效果作回顧性分析，并與未實施臨床路徑的傳統(tǒng)組進行對照，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從電子病歷系統(tǒng)隨機抽取2015年1月—2016年10月本院收治的手足口病(普通型)患兒4 000例，其中實施手足口病中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的路徑組2 000例，未實施臨床路徑的傳統(tǒng)組2 000例。路徑組中，男1 233例，女767例，年齡6個月～13歲，平均年齡(2.03±1.33)歲；傳統(tǒng)組中，男1 289例，女711例，年齡6個月～13歲，平均年齡(2.00±1.33)歲。2組患兒在性別、年齡、病情程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患兒均符合中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《手足口病診療指南(2010版)》[1]中的診斷標準；均分型屬于普通病例：發(fā)熱，伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱；均經(jīng)治療后治愈好轉(zhuǎn)出院。

排除標準：手足口病重型以及危重型；出現(xiàn)肺炎、腦炎、心肌炎等并發(fā)癥；治療過程中出現(xiàn)重癥表現(xiàn)或并發(fā)癥發(fā)生變異。

1.3 臨床路徑的制訂和實施

由醫(yī)院組織，指定醫(yī)師、護士及相關(guān)人員組成臨床路徑管理小組，參閱國內(nèi)外文獻，遵循循證醫(yī)學及相關(guān)指南，按照主要診療工作、重點醫(yī)囑、主要護理工作、病情變異等制訂臨床路徑表，并按照規(guī)定流程嚴格執(zhí)行。患兒入院后，個案管理員和科室路徑組組長對患兒進行準入評估，向患兒家屬介紹相關(guān)診療服務(wù)計劃，按照手足口病中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表單確定的診療流程實施診療。具體診療流程為在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。具體分型、治法、代表方藥的選擇：①肺脾濕熱證 治以清熱解毒、化濕透邪，方選甘露消毒丹加減(連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石、生甘草、白茅根)或自擬中藥手足口病一號方(大青葉、菊花、金銀花、紫草、葛根、薄荷、竹葉、蟬衣、牛蒡子、甘草、杏仁、佩蘭)；②濕熱郁蒸證 治以清氣涼營、解毒化濕，方選清瘟敗毒飲加減(連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角)。同時辨證選擇中成藥熱毒寧或喜炎平注射液，靜脈滴注，或口服小兒柴桂退熱顆?；螂p黃連顆粒。

1.4 評價指標與療效判定標準

治療后，評價2組患兒的住院天數(shù)、住院總費用及住院費用中的藥品費、檢查費、材料費。臨床療效的評定參照《現(xiàn)代中醫(yī)兒科學》[2]中手足口病的療效評定標準，治愈：手足及軀干部皮疹消退，口腔皰疹或潰瘍愈合，無發(fā)熱、鼻塞、咳嗽等癥；有效：手足及軀干部皮疹明顯消退，口腔潰瘍減輕，其他癥狀有改善；無效：皮疹消退不明顯，發(fā)熱不退或合并皮膚及口腔感染。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組住院天數(shù)和住院總費用的比較

2組住院天數(shù)、住院總費用經(jīng)正態(tài)性檢驗(Shapiro-Wilk檢驗)，不服從正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗進行組間比較。結(jié)果表明，路徑組住院天數(shù)、住院總費用均明顯少于傳統(tǒng)組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患兒住院天數(shù)、住院總費用比較

與傳統(tǒng)組比較△△P<0.01

2.2 2組住院費用中的藥品費、檢查費、材料費比較

2組住院費用中的藥品費、檢查費、材料費經(jīng)正態(tài)性檢驗(Shapiro-Wilk檢驗)，不服從正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗進行組間比較。結(jié)果表明，路徑組藥品費、檢查費、材料費均少于傳統(tǒng)組(P<0.01)。見表2。

表2 2組住院費用中的各項費用的比較(n=2 000，元

與傳統(tǒng)組比較△△P<0.01

2.3 2組臨床療效比較

2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患兒臨床療效的比較(n=2 000，例，%)

3 討論

手足口病是一種全球性傳染病，世界大部分國家和地區(qū)均有此病流行的報道，我國于1982年開始有所報道[3]，2008年5月國家衛(wèi)生部將其納入法定傳染病丙類管理。近年來，手足口病發(fā)病率顯著升高，并呈現(xiàn)季節(jié)性流行和全年散發(fā)趨勢。廣西2008～2014年7年，累計報告手足口病1 158 419例，2014年發(fā)病率為711.08/10萬，年均發(fā)病率為400.56/10萬[4]。每年上升的發(fā)病率加重患兒家庭的經(jīng)濟負擔，消耗國家醫(yī)療資本，也增加社保的支出，因此，在手足口病患兒中實施臨床路徑，是治療標準化的發(fā)展趨勢。

臨床路徑通過綜合多學科服務(wù)、建立標準化流程的方法來規(guī)范臨床醫(yī)療行為，明確臨床醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)路線流程以及實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)預(yù)期目標的途徑、方法和基本準則，既是臨床診療服務(wù)的標準和規(guī)范，也是一種以患者為中心，優(yōu)化、簡化和增效的有序管理方式，具有技術(shù)和管理的雙重特性。我國自上世紀90年代引入臨床路徑的概念，在部分醫(yī)院進行嘗試和應(yīng)用，2009年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局在醫(yī)藥衛(wèi)生改革的相關(guān)文件中明確提出，要制訂實施臨床路徑規(guī)范管理的要求，以促進解決我國“看病難、看病貴”問題。然而，臨床路徑在國際上主要使用在西醫(yī)醫(yī)院中，規(guī)范西醫(yī)診療服務(wù)，在中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推行此種管理模式，規(guī)范中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療服務(wù)，還是一種新的嘗試。

本院自2008年開始，運用中西醫(yī)結(jié)合治療手足口病，采用自擬中藥手足口病一號方治療普通型手足口病取得較好療效[5-6]，本研究在此基礎(chǔ)上根據(jù)本院實際情況，結(jié)合中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《手足口病診療指南(2010版)》制訂手足口病中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑。本研究結(jié)果表明，2組患兒治療的總有效率均為100%，路徑組的住院天數(shù)、住院總費用、住院費用中的藥品費、檢查費、材料費均明顯低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。證明本院制訂的手足口病中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表使醫(yī)療過程程序化，明確規(guī)定患兒檢查、治療的時間安排，避免時間浪費，有效降低患兒的住院天數(shù)。實施臨床路徑后，還規(guī)范檢查項目和用藥指證，避免過度檢查和過度醫(yī)療行為的發(fā)生，從而降低住院總費用。中醫(yī)的參與也有效降低西藥的使用，使得藥品費用減少，住院藥比下降，降低住院總費用。中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的實施，促進本院中醫(yī)科與兒科的溝通和合作，增強醫(yī)院全體員工的團隊意識，以及“以患者為中心”的責任意識。

綜上所述，手足口病中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的實施，能科學、有效、合理地控制醫(yī)療成本，提高工作效率，縮短平均住院時間，有利于減少社保的支出，為國家有效的節(jié)約醫(yī)療資本，對于解決醫(yī)療費用上漲和醫(yī)療資源浪費問題有著積極意義，是一種切實可行的方法，值得推廣。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版)[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2010，30(21)：5.

[2] 江育仁.現(xiàn)代中醫(yī)兒科學[M].上海：上海中醫(yī)藥大學出版社，2005：327-330.

[3] 蔣心華，潘孝彰，王岱明.現(xiàn)代感染病學[M].上海：上海醫(yī)科大學出版社，1998：642-656.

[4] 陽益萍，陳敏玫，居昱，等.2008-2014年廣西手足口病流行病學及病原分布特征[J].應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學，2015，21(6)：365-368.

[5] 徐榮，鄧燕藝，盧雄才，等.中藥手足口病一號方治療手足口病278例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30(6)：662-663.

[6] 徐榮，鄧燕藝，盧雄才，等.中西醫(yī)結(jié)合治療手-足-口病350例[J].山西中醫(yī)，2010，26(5)：20-21.

10.3969/j.issn.1674-4616.2017.02.012

2017-02-12)

*廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科技專項(No.GZPT1266)