單孔胸腔鏡術(shù)治療自發(fā)性氣胸后兩種胸腔引流裝置的應(yīng)用效果對比*

江齊昌，曾莉，李金，瞿文棟，宋永祥，蔡慶勇，徐剛

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胸外科，貴州 遵義 563099）

論 著

單孔胸腔鏡術(shù)治療自發(fā)性氣胸后兩種胸腔引流裝置的應(yīng)用效果對比*

江齊昌，曾莉，李金，瞿文棟，宋永祥，蔡慶勇，徐剛

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胸外科，貴州 遵義 563099）

目的 探討改良胸腔引流裝置在單孔胸腔鏡術(shù)治療自發(fā)性氣胸后的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析該院胸外科以往收治的自發(fā)性氣胸行單孔胸腔鏡肺大皰切除、胸膜固定術(shù)治療的82例患者的臨床資料，統(tǒng)計時間為2015年1月1日-2016年8月31日。根據(jù)所選用胸腔引流裝置的不同分為傳統(tǒng)組（A組，42例）和改良組（B組，40例），比較兩組患者術(shù)后胸腔引流管留置時間、住院時間、使用抗生素時間、胸腔引流量、疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生情況的差異。結(jié)果 兩組患者術(shù)后胸腔引流量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；與A組比較，B組術(shù)后胸腔引流管留置時間、住院時間及使用抗生素時間均縮短，術(shù)后疼痛程度減輕，術(shù)后并發(fā)癥減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論 在單孔胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后，采用改良胸腔引流裝置能夠讓患者快速康復(fù)，并且操作簡單，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

胸腔引流；單孔胸腔鏡；自發(fā)性氣胸

自發(fā)性氣胸好發(fā)于青少年，男性多于女性[1]，發(fā)病急，病情嚴重者可危及患者生命，是胸外科常見急癥之一。目前其發(fā)病原因仍存在爭議，以肺大皰破裂較為常見[2]。自發(fā)性氣胸肺壓縮超過30%需緊急處理，方法有保守治療和手術(shù)治療。胸膜腔穿刺及胸腔閉式引流是保守治療的主要手段，但兩者均存在較高的復(fù)發(fā)率。與之相反，電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸不僅能夠達到排除胸腔內(nèi)氣體、促使萎陷肺復(fù)張的治療目的，而且具有較低的復(fù)發(fā)率和較高的患者滿意度[3]，所以更多的患者更趨向于選擇電視胸腔鏡手術(shù)，尤其是保守治療失敗和多次復(fù)發(fā)的患者。

自1998年YAMAMOTO等[4]首次報道單孔胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)治療氣胸以來，單孔胸腔鏡手術(shù)得到了越來越廣泛的應(yīng)用和發(fā)展，最近的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明[5]，單孔胸腔鏡手術(shù)是治療自發(fā)性氣胸的一種安全有效的方法，具有出血少、術(shù)后疼痛輕和恢復(fù)快等優(yōu)點。本院以往在單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸術(shù)后，為引流胸腔內(nèi)積存的液體和氣體，經(jīng)胸腔引流管向胸膜腔內(nèi)灌注高滲葡萄糖行胸膜固定，常規(guī)采用傳統(tǒng)胸腔閉式引流，但多數(shù)患者術(shù)后感覺疼痛較重，畏懼疼痛而不敢咳嗽煅煉，影響術(shù)后快速康復(fù)。為使患者快速康復(fù)，本院采用了改良胸腔引流裝置替代傳統(tǒng)胸腔引流裝置，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月1日-2016年8月31日本院收治的自發(fā)性氣胸行單孔胸腔鏡肺大皰切除、胸膜固定術(shù)治療的82例患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)后選用胸腔引流裝置的不同分為A組和B組。A組：42例（男：39例，女：3例），術(shù)后采用傳統(tǒng)胸腔閉式引流裝置，經(jīng)胸壁切口直接上行至胸膜腔頂部留置一根帶有2或3個側(cè)孔的32F普通胸腔引流管，外接胸腔閉式引流瓶，不接負壓吸引裝置，簡稱傳統(tǒng)組；B組：40例（男：38例，女：2例），術(shù)后采用改良胸腔引流裝置，經(jīng)胸壁切口、繞至后胸膜腔、再上行至胸膜腔頂部留置一根胸內(nèi)段帶有4個引流槽并且橫截面呈“十”字形的24F硅膠引流管，外接負壓引流球，簡稱改良組。兩組患者的基本資料（性別、年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過術(shù)前行胸部X線片及胸部CT檢查確診的自發(fā)性氣胸，術(shù)后均經(jīng)過病理切片確診為肺大皰的患者；②患者無其他主要臟器功能障礙，無單孔胸腔鏡手術(shù)及全麻禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺氣腫、嚴重的肺纖維化及肺大皰較廣泛術(shù)后易發(fā)生長時間大量漏氣的患者；②合并糖尿病的患者；③資料不全的患者。

1.3 治療方法

兩組患者除術(shù)后采用的胸腔引流裝置不同，其他治療方法均相同，裝置實物圖見圖1。采用全麻，行雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，健側(cè)臥位，于患側(cè)腋前線第3～5肋間作一長約2.5～3.0 cm的切口作為單孔胸腔鏡觀察孔及操作孔，安置切口保護器，置入胸腔鏡及操作器械，找到肺大皰后，使用腔鏡切割縫合器于其基底部將其完整切除，常規(guī)運用無菌干紗布機械摩擦壁層胸膜至鏡下滲血以行胸膜固定（胸膜摩擦固定的范圍：上至胸膜腔頂部，下至膈肌平面，前至乳內(nèi)動脈，后至交感神經(jīng)鏈）。胸腔倒入大量溫生理鹽水，囑麻醉師膨肺，觀察肺切割面無漏氣后，吸盡胸腔內(nèi)液體，徹底止血。用50%葡萄糖注射液60 ml均勻噴灑壁層胸膜及臟層胸膜，然后放置胸腔引流裝置，間斷縫合切口并固定引流管，術(shù)畢。待患者清醒恢復(fù)自主呼吸后，拔除氣管插管，安全送回病房。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，記錄尿量及胸腔引流量，給予補液及抗感染治療，根據(jù)患者疼痛程度給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后第1和2天分別再給予50%葡萄糖注射液40 ml+2%利多卡因注射液5 ml胸腔內(nèi)灌注各一次以促使胸膜腔粘連。常規(guī)行站立位胸部X線攝片檢查及查血常規(guī)。當(dāng)24 h胸腔引流量少于150 ml，肺表面無漏氣，胸腔無出血，行胸部X線片檢查示肺復(fù)張良好，胸部無感染征象，則予拔除胸腔引流管，否則延遲拔管。

表1 兩組患者的基本資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

圖1 兩組胸腔引流裝置Fig.1 Chest drainage devices of the two groups

1.4 觀察指標(biāo)及疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組術(shù)后胸腔引流管留置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后使用抗生素時間、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后疼痛程度分級及術(shù)后有無并發(fā)癥等。根據(jù)術(shù)后病程記錄的疼痛程度及鎮(zhèn)痛藥物的使用情況，參考世界衛(wèi)生組織制定的疼痛程度分級法，將術(shù)后疼痛分為4級：0級：無疼痛；Ⅰ級（輕度疼痛）：有疼痛感，但不嚴重，可以忍受、不影響睡眠，不需要使用鎮(zhèn)痛藥；Ⅱ級（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，影響睡眠，使用非甾體類抗炎藥或弱阿片類鎮(zhèn)痛藥可以緩解；Ⅲ級（重度疼痛）：疼痛較劇烈，不能忍受，嚴重影響睡眠，和（或）伴有植物神經(jīng)功能紊亂及被動體位，必須使用強阿片類鎮(zhèn)痛藥方能緩解。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包進行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較用t檢驗，等級資料及計數(shù)資料的比較用四格表χ2檢驗。以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后一般情況比較

兩組術(shù)后復(fù)查X線片見圖2。A組患者的術(shù)后胸腔引流量為（272.26±168.17）ml，B組患者的術(shù)后胸腔引流量為（228.50 ±119.31），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。與A組比較，B組患者的術(shù)后胸腔引流管留置時間、住院時間及使用抗生素時間均縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度和并發(fā)癥比較

圖2 兩組術(shù)后胸部X線片F(xiàn)ig.2 Postoperative chest roentgenograms between the two groups

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 （±s）Table 2 Comparison of operative indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 （±s）Table 2 Comparison of operative indexes between the two groups （±s）

組別 術(shù)后留置胸腔引流管時間/d 術(shù)后住院時間/d 術(shù)后使用抗生素時間/h 術(shù)后胸腔引流量/ml A 組（n =42） 4.31 ±2.01 5.45±2.18 103.43 ±48.14 272.26 ±168.17 B 組（n =40） 2.93±1.07 4.08 ±1.21 70.20 ±25.72 228.50 ±119.31 t值 3.92 3.57 3.92 1.35 P值 0.000 0.001 0.000 0.180

A組術(shù)后第1天疼痛程度Ⅱ～Ⅲ級42例，B組術(shù)后第1天疼痛程度Ⅱ～Ⅲ級33例，0～Ⅰ級7例，A組術(shù)后第2天疼痛程度Ⅱ～Ⅲ級42例，B組術(shù)后第2天疼痛程度Ⅱ～Ⅲ級29例，0～Ⅰ級11例，B組的術(shù)后疼痛程度減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。A組術(shù)后并發(fā)癥12例，B組術(shù)后并發(fā)癥2例，B組的術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

表3 兩組患者術(shù)后第1和2天疼痛程度比較 例Table 3 Comparison of pain scales between the two groups on the first day and second day after operation n

表4 兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的比較 例Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups n

3 討論

傳統(tǒng)的胸部外科理念認為，胸腔內(nèi)手術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置胸腔閉式引流管，其目的和作用是排氣、排液、排血、排膿、預(yù)防胸膜腔積液及感染，也可向胸膜腔內(nèi)灌注藥物進行治療。但隨著外科理念的更新、胸部微創(chuàng)外科的發(fā)展以及快速康復(fù)外科理念的提出[6]，越來越多的研究證明，在掌握適應(yīng)證的前提下，術(shù)后早期拔管甚至術(shù)后不留置胸腔引流管的確能夠使部分病情較輕或手術(shù)相對簡單的患者得到快速康復(fù)[7-11]。但是，也不能一概而論，對于胸膜腔粘連較重、肺大皰病變廣泛和肺組織質(zhì)量較差等病情相對復(fù)雜、估計術(shù)后胸腔引流量多和易發(fā)生漏氣的患者來說，為減少術(shù)后并發(fā)癥和胸膜腔再穿刺率，從患者安全的角度考慮，應(yīng)靈活掌握留置胸腔引流管的指征。

目前對于自發(fā)性氣胸的發(fā)病機制尚存在爭議，由肺大皰破裂所致者約占48%～100%[12]，采用肺大皰切除加胸膜固定術(shù)可有效降低這類患者的復(fù)發(fā)率[13]；另有少部分患者并沒有肺大皰，這部分患者可能有潛在的肺實質(zhì)病變[14-15]或存在所謂的“胸膜多孔”現(xiàn)象[16-18]，胸膜固定是減少這類患者復(fù)發(fā)氣胸的重要措施。HERRMANN等[3]也報道自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)率高與未行胸膜固定有關(guān)。胸膜固定包括機械性胸膜固定和化學(xué)性胸膜固定，其原理是使胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥，促使胸膜粘連，使胸膜腔閉鎖，以降低氣胸的復(fù)發(fā)率[19]。機械性胸膜固定效果確切，但不能處理縱隔胸膜以及大血管和重要神經(jīng)鄰近區(qū)域的胸膜，而化學(xué)性胸膜固定可作為機械性胸膜固定的補充。陳宇寧等[20]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用胸膜機械摩擦與噴灑滑石粉的方法與單獨采用其中之一行胸膜固定相比較，聯(lián)合應(yīng)用組患者的發(fā)熱率和白細胞增高的概率均降低，而且本研究中的胸腔引流量、漏氣時間和疼痛評分均有所降低，胸膜厚度和胸膜滑動度均有所改善，證明聯(lián)合應(yīng)用組的效果更好，與黃立志等[21]報道的結(jié)論一致。目前常用于化學(xué)性胸膜固定的硬化劑中，療效最好的是滑石粉[22-23]，但因其存在某些副作用，如發(fā)熱、胸痛、呼吸衰竭及急性呼吸窘迫綜合征等，導(dǎo)致部分患者不能接受[24]。而胸膜腔灌注50%葡萄糖注射液行胸膜固定治療自發(fā)性氣胸的有效性和安全性已被TSUKIOKA等[25-26]的研究證實，并且副作用相對較少。國內(nèi)學(xué)者徐磊等[27]也報道了在胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中，采用胸膜機械摩擦聯(lián)合噴灑高滲葡萄糖行胸膜固定術(shù)的觀察組與未進行胸膜固定術(shù)的對照組相比較，其術(shù)后并發(fā)癥減少，復(fù)發(fā)率降低，證明采用胸膜機械摩擦聯(lián)合噴灑高滲葡萄糖行胸膜固定術(shù)安全、有效。

本研究納入的所有病例，由于術(shù)中常規(guī)行機械摩擦胸膜固定和50%葡萄糖注射液60 ml均勻噴灑壁層胸膜及臟層胸膜行化學(xué)性胸膜固定，術(shù)后第1天及第2天分別再給予“50%葡萄糖注射液40 ml+2%利多卡因注射液5 ml”胸腔內(nèi)灌注各一次以保證胸腔內(nèi)葡萄糖的濃度。在治療中觀察到胸膜腔灌注50%葡萄糖注射液會導(dǎo)致胸水增多、胸膜增厚。正常情況下，胸水從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，主要通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收，而這些淋巴管主要分布于胸腔下部的縱隔胸膜、壁層胸膜下部和橫膈等部位[28]。故推測胸膜固定后胸水增多的原因可能是胸膜表面的毛細血管和淋巴管受到破壞，胸水循環(huán)的正常機制被打破，導(dǎo)致胸水產(chǎn)生增加，回吸收減少，加上胸膜的無菌性炎癥，導(dǎo)致滲出性胸水產(chǎn)生增加，所以胸膜固定術(shù)后留置胸腔引流管是必要的。

傳統(tǒng)的胸腔閉式引流方法強調(diào)充分引流，采用硬質(zhì)粗管作為胸腔引流管，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛重、引流管口愈合時間長等不利于快速康復(fù)的因素，所以，對胸腔引流裝置進行改進是必要的。目前對于胸腔引流管應(yīng)選擇何種規(guī)格和型號，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及指南。一般情況下，留置20～24 F（內(nèi)徑為4.72～5.87 mm）的胸腔引流管便能夠獲得理想的引流效果，有報道指出，胸腔引流管的內(nèi)徑不應(yīng)小于4.72 mm[29-30]。本研究的改良組采用24F的胸腔引流管，主要基于以下兩點考慮：首先，如選擇過大的引流管，會加重對肋間神經(jīng)產(chǎn)生的壓迫，導(dǎo)致術(shù)區(qū)疼痛加重；其次，如引流管內(nèi)徑過小，又容易被血凝塊及纖維素堵塞，導(dǎo)致引流不暢，易使胸腔內(nèi)積氣積液、肺不張和胸膜腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率增加。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，改良胸腔引流裝置也存在一些弊端，有以下幾點需要注意：①由于改良胸腔引流裝置的引流管徑相對較細，單位時間內(nèi)的引流量有限，負壓引流球容積較小，故不適用于胸腔積液引流量較大及肺長期大量漏氣的病例；如術(shù)后出現(xiàn)引流不暢導(dǎo)致的肺復(fù)張受限、逐漸加重的皮下及縱隔氣腫或引流管持續(xù)大量漏氣等征象，應(yīng)及時更換管徑較大的引流管或增加胸腔引流管以保證引流通暢，確?；颊甙踩?；②硅膠材質(zhì)的引流管相對較軟，術(shù)中安放引流管時需調(diào)整好放置的位置，術(shù)后及時復(fù)查胸片了解引流管有無移位，避免卷曲打折，影響引流效果；③負壓引流球容積有限，術(shù)后需加強護理觀察，保持合適的負壓，引流球滿后應(yīng)及時將引流液倒掉，避免胸腔內(nèi)積液積氣；④改良胸腔引流裝置的價格相對較貴，術(shù)前應(yīng)告知患者及家屬，作好醫(yī)患溝通，是否選擇由患者及家屬自行決定。

本研究中兩組患者的胸腔引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明選用改良胸腔引流裝置也能夠達到傳統(tǒng)胸腔閉式引流裝置的引流目的；另外，改良組的術(shù)后胸腔引流管留置時間、住院時間及使用抗生素時間均縮短，術(shù)后疼痛程度減輕，術(shù)后并發(fā)癥減少，可以認為改良組的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)組。分析其原因可能有如下幾點：①改良組胸腔引流管的內(nèi)徑較傳統(tǒng)組小，使得引流管對肋間神經(jīng)的壓迫得以緩解，使患者術(shù)后疼痛減輕，為患者主動咳嗽煅煉增加了信心；②改良組胸腔引流管比傳統(tǒng)組的更柔軟，減輕了引流管對臟壁層胸膜的剌激，可能也是減輕疼痛的因素；③改良組胸腔引流管胸內(nèi)段橫截面呈“十”字形，管身帶有4個引流槽，當(dāng)肺膨脹后4個引流槽不會同時被堵塞，保證了較好的引流效果；④改良組胸腔引流管外接的負壓引流球入口處具有抗返流的單向活瓣，出口處具有活塞，當(dāng)活塞開啟、球體壓扁時其內(nèi)的氣體及液體經(jīng)出口排出，當(dāng)活塞堵上后借球體回彈即可保持一定的負壓，并可通過球體受壓扁的程度對引流球及與之相連的引流管內(nèi)的負壓進行調(diào)節(jié)，使胸腔內(nèi)的氣體及液體更容易排出，減少氣體及液體在胸腔內(nèi)的殘留，提高了引流效率，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；⑤改良組胸腔引流管的放置方法與傳統(tǒng)組不同，是經(jīng)胸壁切口、繞至后胸膜腔、再上行至胸膜腔頂部，當(dāng)患者平臥及半臥位時，胸腔內(nèi)液體流向處于低位的后胸膜腔，能夠被及時引流出，可有效避免包裹性積液。

綜上所述，在單孔胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后，采用改良胸腔引流裝置能夠在術(shù)后早期拔除胸腔引流管，縮短住院時間，減少抗生素的使用，減輕患者的痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者得到快速康復(fù)，并且操作簡單，具有一定的臨床應(yīng)用價值。本研究的局限在于未納入更多型號和規(guī)格的引流裝置，以找到最佳的胸腔引流裝置；由于統(tǒng)計的周期較短，故尚未統(tǒng)計術(shù)后復(fù)發(fā)率；其中部分患者術(shù)前由其他科室轉(zhuǎn)入，故未統(tǒng)計住院費用；由于納入的病例數(shù)有限，可能導(dǎo)致統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

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（曾文軍 編輯）

Comparison of thoracic drainage by two kinds of devices after single-port video-assisted thoracoscopic surgery in treatment of primary spontaneous pneumothorax*

Qi-chang Jiang, Li Zeng, Jin Li, Wen-dong Qu, Yong-xiang Song, Qing-yong Cai, Gang Xu
(Department of Thoracic Surgery, the Affi liated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi, Guizhou 563099, China)

Objective To explore the clinical values of the modifi ed thoracic drainage devices that were applied in treatment of primary spontaneous pneumothorax patients who underwent single-port video-assisted thoracoscopic surgery. Methods Clinical data of 82 primary spontaneous pneumothorax patients who underwent single-port video-assisted thoracoscopic lung wedge resection and pleurodesis from January 1st, 2015 to August 31st, 2016 was analyzed retrospectively. These patients, according to the thoracic drainage devices, were divided into traditional group (Group A, n = 42) or modifi ed group (Group B, n = 40). These statistical data, including duration of thoracic drainage, lengths of hospital stay, duration of using antibiotic, amounts of pleural drainage, scales of pain, and complications of the two groups of patients in postoperative stage, were compared. Results There was no signifi cant differences (P ＞ 0.05) in volumes of thoracic drainage while there were significant differences (P ＜ 0.05) in duration of thoracic drainage, lengths of hospital stay, duration of using antibiotic, scales of pain, and complications in postoperative stage between the two groups. And patients in group B had shorter time of thoracic drainage,hospital stay, and using antibiotic, lower scales of pain and rates of complications when compared with group A. Conclusion There are some clinical values of application of modifi ed thoracic drainage devices in treatment of primary spontaneous pneumothorax underwent single-port video-assisted thoracoscopic surgery, because of it couldgive the patients fast recovery and made the operations simpler.

thoracic drainage; single-port video-assisted thoracoscopic surgery; primary spontaneous pneumothorax

R561.4

A

2016-11-02

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心專項課題（No：W2012RQ43）

徐剛，E-mail：xglhl333@163.com

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.001

1007-1989（2017）06-0001-06