肩峰成形對(duì)肩袖損傷縫線橋修復(fù)術(shù)后功能的影響

徐叢 任江濤 李嘉 戴海峰 徐飛 杜元良 李志懷 呂永明

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（河北承德 067000）

肩峰成形對(duì)肩袖損傷縫線橋修復(fù)術(shù)后功能的影響

徐叢 任江濤 李嘉 戴海峰 徐飛 杜元良 李志懷 呂永明

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（河北承德 067000）

目的：評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)在肩袖損傷修復(fù)中的臨床療效。方法：2012年5至2014年5月接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷縫線橋固定的患者65例，男42例，女23例，隨機(jī)分為兩組，一組術(shù)中同時(shí)行關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形手術(shù)（實(shí)驗(yàn)組），另一組術(shù)中行關(guān)節(jié)鏡下肩峰下清理，不做骨質(zhì)的切除（對(duì)照組）。兩組患者年齡、性別、側(cè)別的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。記錄兩組手術(shù)時(shí)間，比較術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校評(píng)分系統(tǒng)（ULCA）、美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分系統(tǒng)（ASES）、視覺模擬評(píng)分（VAS）和Constant評(píng)分變化。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間上兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=?18.5，P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷縫線橋固定術(shù)中進(jìn)行肩峰成形手術(shù)在術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)評(píng)分的改善方面與對(duì)照組無顯著差異，但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。

肩峰成形；關(guān)節(jié)鏡；肩袖損傷；縫線橋固定

肩袖損傷是造成肩部疼痛、力弱及活動(dòng)功能受限的常見疾病，多見于中老年患者，發(fā)病率隨年齡增加而增加。而造成肩袖損傷的原因一般是多因素的，包括肌腱本身的退變，以及肩峰形狀、喙肩韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)的改變，特別是肩峰的形狀，會(huì)引起肩峰下間隙減小而增加撞擊概率，導(dǎo)致肩袖損傷的出現(xiàn)[1]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷的修復(fù)治療已被越來越多使用，手術(shù)方式也由簡(jiǎn)單的單排固定技術(shù)（single row，SR）、雙排固定技術(shù)（double row，DR）發(fā)展到目前復(fù)雜的縫線橋固定技術(shù)（suture bridge，SB）。關(guān)節(jié)鏡下縫線橋固定在肩袖止點(diǎn)覆蓋面積、壓力，肩袖修復(fù)初始固定強(qiáng)度、極限負(fù)荷強(qiáng)度等方面明顯優(yōu)于單排及雙排固定[2，3]。肩袖損傷修復(fù)手術(shù)與肩峰成形手術(shù)常同時(shí)進(jìn)行，并且在近些年，肩峰成形手術(shù)被廣泛應(yīng)用，但是關(guān)于術(shù)中是否進(jìn)行肩峰成形手術(shù)卻存在很大爭(zhēng)議。許多研究報(bào)道肩峰成形和喙肩韌帶的松解會(huì)導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)前上方或上方不穩(wěn)定，導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[4]。同時(shí)許多文獻(xiàn)報(bào)道在肩袖修復(fù)手術(shù)中不進(jìn)行肩峰成形也能夠取得良好的手術(shù)效果[5]。

因此，本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法，觀察進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷縫線橋固定術(shù)時(shí)應(yīng)用肩峰成形術(shù)與未應(yīng)用肩峰成形術(shù)（只進(jìn)行肩峰下清理）手術(shù)治療的療效，比較肩峰成形術(shù)與未應(yīng)用肩峰成形術(shù)術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況，分析應(yīng)用肩峰成形術(shù)與未應(yīng)用肩峰成形術(shù)在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生方面的差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

2012年5月至2014年5月經(jīng)查體及肩關(guān)節(jié)MRI證實(shí)存在大中型肩袖撕裂的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)保守治療無效，擬行關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）合并有肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者；（2）巨大肩袖損傷無法修復(fù)者；（3）合并肩關(guān)節(jié)原發(fā)性凍結(jié)肩患者（4）小于1 cm的小型撕裂。

共65例納入本研究，采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字方法按入院時(shí)病例號(hào)隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組32例，男22例，女10例；年齡53.5±5.7歲。Ⅱ型肩峰22例，Ⅲ型肩峰10例。對(duì)照組33例，男20例，女13例；年齡55.4±8.6歲。Ⅱ型肩峰22例，Ⅲ型肩峰11例。根據(jù)Cofield[6]提出的分類標(biāo)準(zhǔn)：中型撕裂50例，大型撕裂15例。實(shí)驗(yàn)組中型撕裂24例，大型撕裂8例；對(duì)照組中型撕裂26例，大型撕裂7例。兩組患者年齡、性別、術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而手術(shù)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

盲法和分配隱藏：受試者不知進(jìn)入的組別，分別由專人負(fù)責(zé)受試者的納入與分組，避免選擇性偏倚，確保分配隱藏。一組接受關(guān)節(jié)鏡下縫線橋固定聯(lián)合肩峰成形手術(shù)（實(shí)驗(yàn)組）；另一組接受常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下縫線橋固定手術(shù)（對(duì)照組）。

表1 兩組病例一般資料

1.2 影像學(xué)診斷

術(shù)前均常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)正位和岡上肌出口位即肩胛骨“Y”位X線片。根據(jù)肩峰形狀的分類標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型為扁平型，Ⅱ型為彎曲型，Ⅲ型為鉤型。

1.3 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)

所有病例由1名長(zhǎng)期從事關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的高年資醫(yī)師完成。所有患者均在側(cè)臥位全麻下進(jìn)行，采用常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡入路進(jìn)行。診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查由后入路進(jìn)入。實(shí)驗(yàn)組首先進(jìn)行肩峰成形術(shù)，用圓頭套管擴(kuò)大并松解肩峰下滑囊，用刨削打磨器清理肩峰下滑囊壁，暴露肩峰下緣部分和喙肩韌帶，探鉤從外側(cè)入路進(jìn)入，探明肩峰的前緣和外緣，進(jìn)入磨鉆后從肩峰前外側(cè)開始，從外側(cè)到內(nèi)側(cè)，從前方到后方，逐步切除（或磨平）肩峰前外側(cè)部分，然后由肩峰外側(cè)入路入關(guān)節(jié)鏡，后方入路進(jìn)磨鉆，將已切除部分與未切除部分之間的嵴磨平，即肩峰成形術(shù)，然后進(jìn)行肩袖肌腱組織的清理，使用磨鉆進(jìn)行肱骨大結(jié)節(jié)骨床的準(zhǔn)備直至松質(zhì)骨滲血為止。準(zhǔn)備完成后在足印區(qū)內(nèi)側(cè)部分即位于關(guān)節(jié)面外側(cè)緣植入內(nèi)排錨釘，中型撕裂內(nèi)排置入2枚固定釘，大型撕裂內(nèi)排置入2～3枚固定釘，使用過線器在距邊緣20～30 cm處打孔穿線，每個(gè)錨釘打孔兩次。將縫線一端穿過肌腱，在肌腱上方形成縫線橋，然后在大結(jié)節(jié)外側(cè)植入外排錨釘固定，中型撕裂外排置入1～2枚固定釘，大型撕裂置入2枚固定釘。對(duì)照組僅應(yīng)用刨削打磨器清理肩峰下滑囊，而不進(jìn)行肩峰成形手術(shù)，肩袖撕裂縫線橋固定手術(shù)與上述步驟相同。

1.4 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后按照統(tǒng)一的康復(fù)方案指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后佩戴外展支具固定6周，期間可被動(dòng)進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，術(shù)后前3周內(nèi)前屈達(dá)60°，外展達(dá)60°。從術(shù)后4周開始被動(dòng)活動(dòng)時(shí)前屈達(dá)90°，外展達(dá)90°，術(shù)后6周開始被動(dòng)活動(dòng)不再受限制，肩袖及三角肌的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練逐漸增加。

1.5 測(cè)量及評(píng)價(jià)方法

所有患者分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月行臨床功能評(píng)分、活動(dòng)度及X線片檢查。通過術(shù)后平片檢查了解肩峰形態(tài)及內(nèi)固定螺釘?shù)奈恢们闆r。兩個(gè)肩均需要進(jìn)行體格檢查。采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)后肩部疼痛情況；分別使用美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（ULCA）、美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分系統(tǒng)（ASES）和Constant評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能以及術(shù)后恢復(fù)情況；測(cè)量肩關(guān)節(jié)體側(cè)前屈和體側(cè)外旋角度，觀察肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以“Acromioplasty”和“rotator cuff tear”為檢索詞查閱國(guó)外隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.80，δ=15，根據(jù)PASS軟件計(jì)算樣本量為56。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用（±s）的形式表示，對(duì)比實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者指標(biāo)數(shù)據(jù)，經(jīng)檢驗(yàn)后為正態(tài)分布的連續(xù)變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的連續(xù)變量比較采用秩和檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者均順利康復(fù)，無神經(jīng)、血管損傷，無術(shù)后感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。平片結(jié)果檢查示術(shù)后肩峰形態(tài)均為Ⅰ型肩峰，錨釘位置良好，無拔釘及骨折等情況的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組在UCLA評(píng)分、ASES評(píng)分、Constant評(píng)分和VAS評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表2、表3）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月在UCLA評(píng)分、ASES評(píng)分、Constant評(píng)分、VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)前屈、外展活動(dòng)度方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表4、5）。

表2 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后與術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及活動(dòng)度比較

表3 對(duì)照組術(shù)后與術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及活動(dòng)度比較

表4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及活動(dòng)度比較

表5 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及活動(dòng)度比較

3 討論

Neer等[7，8]研究發(fā)現(xiàn)，肩袖的損傷是由于異常的肩峰前下1/3部分與喙肩韌帶反復(fù)作用造成的。他們認(rèn)為肩袖的損傷是由于肩峰等外部因素所造成，從而提出了肩袖修復(fù)手術(shù)中需要進(jìn)行肩峰成形治療。由于該項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)單，不論是采取切開還是在關(guān)節(jié)鏡下操作均取得了良好的手術(shù)效果[9]。特別是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用使該技術(shù)在近些年取得了很大發(fā)展[10]。而Codman等[11]認(rèn)為，相比于肩峰形態(tài)的改變，肩袖肌腱本身的退變才是造成肩袖功能喪失的主要原因。并且最近許多的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta研究表明，是否進(jìn)行肩峰成形對(duì)手術(shù)效果無明顯影響。Song等[12]進(jìn)行的由5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、523位患者構(gòu)成的Meta分析研究結(jié)果表明，在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)中是否進(jìn)行肩峰成形在UCLA評(píng)分、Constant評(píng)分、VAS評(píng)分方面無明顯差異（P＞0.05），僅僅在ASES方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。Mardani-Kivi等[13]進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究表明，與常規(guī)進(jìn)行肩峰成形相比，在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)中不進(jìn)行肩峰成形同樣能夠取得可靠的臨床效果，不推薦常規(guī)使用肩峰成形手術(shù)。Familiari等[14]對(duì)全層肩袖撕裂修復(fù)手術(shù)中的肩峰成形效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共354位患者22個(gè)月的研究，結(jié)果顯示并不支持進(jìn)行部分肩峰成形和喙肩韌帶松解手術(shù)的治療。與上述報(bào)道相同的是，本項(xiàng)研究結(jié)果顯示UCLA評(píng)分、Constant評(píng)分、VAS評(píng)分方面均無顯著差異（P＞0.05），與Song等研究不同的是ASES評(píng)分也無顯著差異（P＞0.05）。

關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)中聯(lián)合肩峰成形治療一方面能夠擴(kuò)大關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)視野及操作空間，有利于肩袖縫合橋的固定[15]；另一方面肩峰成形消除了肩峰下增生的骨質(zhì)或骨刺，避免了術(shù)后機(jī)械性撞擊的發(fā)生，減少了術(shù)后再撕裂的發(fā)生；并且肩峰成形骨質(zhì)的刨削滲血能夠促進(jìn)肌腱組織愈合[16]。當(dāng)然未進(jìn)行肩峰成形術(shù)能夠保留喙肩韌帶及三角肌在肩峰的止點(diǎn)，避免了喙肩韌帶和三角肌的損傷；并且減少了手術(shù)時(shí)間及器械使用，降低了醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)由于對(duì)肩峰下間隙神經(jīng)功能的保留，更加有利于術(shù)后功能的恢復(fù)[16]。本研究實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間上具有顯著差異（t=-18.5，P＜0.05），但在肩關(guān)節(jié)前屈、外旋活動(dòng)度方面無顯著差異（P＞0.05）。

Lee等[17]對(duì)62例全層肩袖撕裂患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)修復(fù)后，通過對(duì)臨床及影像結(jié)果評(píng)估發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行肩峰成形組中肩袖再撕裂為11例，未進(jìn)行肩峰成形組為19例，二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究中無論是實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組，均在術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月內(nèi)未見肩袖再撕裂的發(fā)生，并且兩組在3個(gè)月與12個(gè)月隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度無顯著差異。我們分析可能主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷縫線橋固定術(shù)后肩袖不愈合再撕裂常發(fā)生于內(nèi)排錨釘固定處，由于內(nèi)排錨釘固定后縫線打結(jié)導(dǎo)致組織壞死，而與機(jī)械性撞擊無關(guān)。關(guān)節(jié)鏡下縫線橋固定技術(shù)中需要對(duì)“足印區(qū)”進(jìn)行處理，即切除肱骨大結(jié)節(jié)骨皮質(zhì)直至骨面滲血。由于肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)的切除導(dǎo)致肩峰下間隙的增加，減少了術(shù)后肩峰撞擊的發(fā)生。由此，我們認(rèn)為對(duì)肩袖損傷進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下縫線橋固定后可以不進(jìn)行肩峰成形的治療。

本研究存在不足之處：1、本項(xiàng)研究的樣本量較?。▽?shí)驗(yàn)組32例，對(duì)照組33例），使得論證強(qiáng)度受到影響。2、本項(xiàng)研究只是評(píng)估了術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及活動(dòng)度，未進(jìn)行更長(zhǎng)期結(jié)果的隨訪。3、本研究未對(duì)肩峰Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度、手術(shù)時(shí)間亞組分析。4、術(shù)后隨訪未進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRI檢查，無法判斷肩袖是否發(fā)生再撕裂。

總之，關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷縫線橋固定術(shù)時(shí)應(yīng)用肩峰成形術(shù)與未應(yīng)用肩峰成形術(shù)相比，其效果無論是在肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面還是在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面均無顯著差異。未進(jìn)行肩峰成形更加節(jié)省手術(shù)時(shí)間，操作更加簡(jiǎn)便。

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The Effectof Acrom ioplasty in the Suture Bridge Rotator Cuff Repair under Arthroscopy

Xu Cong，Ren Jiangtao，Li Jia，DaiHaifeng，Xu Fei，Du Yuanliang，LiZhihuai，LVYongming
DepartmentofJointSurgery，Affiliated HospitalofChengdeMedicalUniversity，Chengde067000，China

Xu Cong，Email:arthroscopy2012@163.com

Objective To explore the clinical results of the arthroscopic acromioplasty in the rotator cuff repair．M ethods Sixty-five patients（42 males and 23 females） to receive suture bridge repair un?der the arthroscopy between May 2012 and May 2014 were selected and random ly divided into an ex?perimental group and a control group.The experimental group was given suture bridge repair with ac?romioplasty，while the control group underwent the suture bridge repair without acromioplasty.The time of operation was recorded.The range of motion（ROM）of the shoulder，the UCLA shoulder scoring sys?tem （ULCA） score，American orthopedic surgeon scoring system （ASES） score，the visual analogue scale（VAS） score and Constant score were observed 3 and 12 months after the operation.Results There were no significant differences in age，sex and the affected side between the two groups.Signifi?cant differences were found between the two groups in the duration of the operation （t=-18.5，P＜0.05）.There were no significant differences in the ROM and the ULCA，ASES，VAS and constant scores of the shoulder 3 and 12 months after the operation.Conclusion No significant differences were found in the ROM and the shoulder function scoring between giving acromioplasty under the arthroscopy or not.However，the operation time of undergoing acromioplasty under the arthroscopy was longer.

acromioplasty，arthroscopy，rotator cuff，suture bridge repair

2016.09.26

2017年度河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（20170233）

徐叢，Email：arthroscopy2012@163.com