Meta釘在脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折中的應(yīng)用

趙鵬，楊飛，哈秀民，李東亮

（北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院 骨科，北京 102100）

臨床報道

Meta釘在脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折中的應(yīng)用

趙鵬，楊飛，哈秀民，李東亮

（北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院 骨科，北京 102100）

目的 探討Meta釘治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折的適應(yīng)癥和臨床療效。方法選取2012年5月-2014年10月采用Meta釘治療的12例脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者。其中，男性10例、女性2例；年齡23～58歲（平均38.2歲）。按AO分型：A1型3例，A2型4例，A3型5例。所有患者均為閉合性骨折。骨折線距脛骨遠端關(guān)節(jié)面3～5 cm。結(jié)果所有患者術(shù)后獲得隨訪6～18個月（平均10.2個月），骨折愈合時間12～24周（平均18.6周），無畸形愈合、傷口感染、髓內(nèi)釘斷裂等并發(fā)癥。患肢踝、膝關(guān)節(jié)功能采用Johner-Wruhs評分，優(yōu)7例，良4例，可1例。結(jié)論Meta釘治療合并嚴重軟組織損傷的脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折療效良好。

脛骨遠端骨折；髓內(nèi)釘；內(nèi)固定

脛骨遠端骨折常用的治療方法為切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，但合并軟組織損傷較重的脛骨遠端骨折，鋼板螺釘內(nèi)固定會加重局部軟組織損傷，破壞血運，增加傷口感染，皮膚壞死、骨折不愈合的風險。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年5月-2014年10月于本院就診脛骨遠端骨折患者12例。其中，男性10例，女性2例；年齡23～58歲，平均38.2歲；車禍傷5例，高處墜落傷4例，砸傷3例，均為閉合性骨折，骨折線距脛骨遠端關(guān)節(jié)面3～5 cm，多數(shù)合并腓骨下段骨折。其中10例為高能量損傷，局部軟組織損傷重，皮膚挫傷、廣泛張力性水皰出現(xiàn)（見圖1A、B和圖2A、B）。按AO分型：A1型3例，A2型4例，A3型5例。用英國施樂輝公司提供的Meta釘治療。

1.2 術(shù)前準備

所有患者入院后首先行跟骨結(jié)節(jié)骨牽引糾正骨折端畸形，恢復(fù)脛骨長度和力線?；贾?，應(yīng)用脫水藥，促進軟組織消腫。應(yīng)用低分肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓。進一步查脛骨遠端CT明確遠端骨折線位置及骨折塊情況。對于粉碎性骨折需拍健側(cè)脛骨全長正側(cè)位片，測量所需髓內(nèi)釘長度和直徑。

1.3 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉后，仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌單。對于脛骨遠端粉碎骨折合并有腓骨下段骨折的，先行腓骨切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，重建小腿長度，協(xié)助維持脛骨的力線。然后脛骨近端開髓，置入導針，術(shù)中透視調(diào)整導針末端位置位于遠端髓腔中心，擴髓后沿導針插入合適長度、粗細的Meta釘，插入過程中確保脛骨力線良好，髓內(nèi)釘遠端應(yīng)及脛骨遠端骨骺線水平，最后用瞄準架鎖定近端螺釘，用磁導航技術(shù)完成遠端2～3枚螺釘?shù)逆i定，縫合傷口，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理和療效評價

術(shù)后患肢抬高、抗炎及消腫，第2天開始功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主和被動屈伸活動，應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防下肢靜脈血栓，術(shù)后2周傷口拆線。術(shù)后骨折愈合前每個月復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況。骨折愈合后，患肢可完全負重。末次隨訪采用Johner-Wruhs評分評估患肢功能。

2 結(jié)果

12例患者術(shù)后隨訪6～18個月（平均10.2個月），所有患者無傷口感染、皮膚壞死等軟組織問題，術(shù)后12～24周骨折愈合（18.6周），無骨折畸形愈合?；贾?、膝關(guān)節(jié)功能按Johner-Wruhs評分，優(yōu)7例， 良4例，可1例（見圖1C、D和圖2C、D）。

圖1 脛骨遠端粉碎骨折合并小腿內(nèi)側(cè)軟組織挫傷

圖2 脛骨遠端骨折合并脛骨近端骨折

3 討論

3.1 Meta釘?shù)奶攸c和適應(yīng)證

脛骨遠端骨折近些年來多采用微創(chuàng)接骨技術(shù)治療，即使這樣，脛骨遠端前內(nèi)側(cè)切口、皮下隧道的建立，都會對小腿軟組織的血運造成二次破壞，鋼板的置入也會增加局部軟組織張力，增加皮膚壞死、傷口感染的概率[1-2]。因此鋼板內(nèi)固定對小腿內(nèi)側(cè)軟組織條件有較高的要求。交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折已被視為一種標準的方法，它具有軟組織損傷小，固定可靠的特點。但交鎖髓內(nèi)釘鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折仍有爭議[3-5]。脛骨遠端干骺端髓腔增大，骨密度降低，髓內(nèi)釘不能和骨皮質(zhì)接觸，遠端可發(fā)生“擺動現(xiàn)象”，固定的穩(wěn)定性主要依靠鎖定螺釘?shù)墓潭ǘ皇枪堑淖钃趿6]。普通髓內(nèi)釘遠端鎖孔位置較高，脛骨遠端骨折線需距脛骨遠端關(guān)節(jié)面＞5 cm，才能保證骨折遠端≥2枚螺釘固定，骨折線太低，遠端僅用1枚螺釘固定，會嚴重影響髓內(nèi)釘?shù)墓潭◤姸?，增加固定的失敗率[7]。

Meta釘具有超遠端、多方向鎖定功能，遠端三枚鎖釘孔中心距髓內(nèi)釘末端分別為25、15和5 mm，螺釘方向相互垂直。遠端骨折線距脛骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm既能完成2枚交叉鎖定釘?shù)墓潭?。超遠端鎖定使髓內(nèi)釘?shù)挠行Чぷ骶嚯x增加，適合于更低位的脛骨遠端骨折，多方位鎖定，增加遠端骨折的固定強度，避免擺動，使髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的適應(yīng)癥得到擴展。圖1患者脛骨遠端粉碎骨折，骨折線較低，小腿前內(nèi)側(cè)軟組織挫傷較重，采用Meta釘治療，完成有效固定。圖2患者脛骨遠端合并中、上段骨折，軟組織損傷重，單一內(nèi)側(cè)鋼板固定困難，使用Meta釘治療，完成脛骨遠近端有效固定。作者認為脛骨遠端骨折線位置較低，距脛骨遠端關(guān)節(jié)面在3～5 cm，合并有較重的軟組織損傷，采用微創(chuàng)接骨板技術(shù)，擔心軟組織問題的，或合并脛骨中上段骨折，單一內(nèi)側(cè)鋼板固定困難，都可采用Meta釘治療。

3.2 腓骨骨折需要固定

脛骨遠端骨折常合并腓骨下段骨折，在治療脛骨骨折的同時是否需要固定腓骨一直存在爭議[8]。腓骨傳導身體1/6的重量，對下肢有一定的支撐。陳安富等[9]發(fā)現(xiàn)，脛腓骨遠端同時骨折，髓內(nèi)釘固定脛骨骨折的同時對腓骨復(fù)位和固定可以一定程度降低脛骨成角和旋轉(zhuǎn)的風險。ATTAL等[10]認為腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定減少脛骨骨折端的壓力，會增加脛骨骨折不愈合和軟組織問題的風險，對于脛腓骨遠端骨折而言，脛骨髓內(nèi)釘遠端多方向鎖定，骨折端穩(wěn)定性足夠，無需行腓骨固定。本研究發(fā)現(xiàn)，脛骨遠端骨折合并同水平的腓骨下段骨折時，單行脛骨閉合復(fù)位Meta釘固定，術(shù)中固定遠端鎖釘時由于骨折端外側(cè)缺乏腓骨的有效支撐，脛腓骨很容易出現(xiàn)外翻畸形。先行腓骨骨折復(fù)位固定后脛骨力線得以維持，可很好地完成遠端鎖釘?shù)墓潭?。因此作者認為脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折合并下段腓骨骨折時，需先行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。一方面有利于恢復(fù)、維持下肢力線；另一方面有利于患肢早期部分負重鍛煉。本組病例未發(fā)現(xiàn)脛骨不愈合、延遲愈合現(xiàn)象。小腿軟組織損傷多在脛骨側(cè)，腓骨側(cè)軟組織條件良好，無傷口問題出現(xiàn)。

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（李科 編輯）

R687.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.12.029

1005-8982（2017）12-0137-03

2016-03-24