張會娟，李 雪，張少博，田妍靜，李思遠(yuǎn)

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科(西安 710004)

·臨床護(hù)理·

不同尿管留置時機(jī)對全身麻醉男性手術(shù)患者蘇醒期躁動影響研究*

張會娟，李 雪，張少博，田妍靜，李思遠(yuǎn)△

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科(西安 710004)

目的：探討不同尿管留置時機(jī)對全身麻醉男性手術(shù)患者蘇醒期躁動的影響。方法：采用隊列研究方法，將擬實行全麻手術(shù)男性患者300例隨機(jī)分為：術(shù)前病房尿管留置組(A組，n=100)、麻醉前手術(shù)室尿管留置組(B組，n=100)和麻醉后尿管留置組(C組，n=100)三組。A組患者在清醒狀況下于病房完成尿管留置操作，B組患者在進(jìn)入手術(shù)室，經(jīng)尿道注入5ml 2%利多卡因后完成尿管留置操作，C組患者在手術(shù)室中，完成氣管插管全身麻醉后進(jìn)行尿管留置操作。分析比較三組患者一次性尿管置入成功率、尿液中紅細(xì)胞檢出率、患者血流動力學(xué)變化情況、全身麻醉蘇醒期躁動評分。結(jié)果：三組患者一次性尿管留置成功率分別為88%、94%和95%，三組比較無統(tǒng)計學(xué)差異；A組尿液中紅細(xì)胞檢出率高于C組(P?0.05)，A組與B組，B組與C組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P?0.05)；A組尿管留置時MAP、HR顯著升高或加快(P?0.05)，B組僅HR顯著增快(P?0.05)，C組均無顯著變化(P?0.05)；三組全身麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P?0.05)，C組躁動評分顯著高于A、B兩組(P?0.05)。結(jié)論：全身麻醉前給予局部麻醉鎮(zhèn)痛藥物利多卡因可以提高置管成功率，降低患者尿道損傷風(fēng)險，減輕應(yīng)激反應(yīng)，增加患者滿意度。

留置導(dǎo)尿是全身麻醉手術(shù)前一項重要護(hù)理措施，其主要目的是使患者膀胱排空，有利于暴露手術(shù)視野和手術(shù)期間液體管理[1]。由于缺乏操作指南，目前在臨床實踐中三種不同時機(jī)尿管留置方式均存在，給病房護(hù)理管理帶來極大困擾[2]。本研究的目的是通過前瞻性隊列研究，探索不同導(dǎo)尿時機(jī)的優(yōu)缺點，為建立尿管留置臨床應(yīng)用指南提供證據(jù)支持。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015-2016年在我院行全麻手術(shù)進(jìn)行尿管留置的普外科男性患者300例，年齡18～80歲, 美國麻醉學(xué)會分級I-II級，意識清楚，能配合各項操作。所有患者無精神病史，無泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)后躁動病史，無情感創(chuàng)傷史，無濫用藥物史。利用數(shù)字隨機(jī)表法將患者分為三組：術(shù)前病房留置組(A組，n=100)、麻醉前手術(shù)室留置組(B組，n=100)和麻醉后留置組(C組，n=100)。各組患者均遵循標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行操作[1]，所使用的材料均為駝人一次性無菌導(dǎo)尿包(規(guī)格16F)。

2 尿管留置方式 A組：手術(shù)前2h，在患者清醒狀況下，于病房完成尿管留置操作。B組：患者進(jìn)入手術(shù)室，經(jīng)尿道注入5ml 2%利多卡因后完成尿管留置操作。C組：患者在麻醉誘導(dǎo)后10min進(jìn)行尿管留置操作。

3 觀察指標(biāo)

3.1 尿管留置一次成功率比較：在尿管留置操作過程中，另外一名護(hù)士進(jìn)行尿管留置成功率評判。操作成功：一次性尿管留置成功,無置管困難,無反復(fù)操作,無肉眼可見的尿道損傷存在；否則就判定為操作不成功。

3.2 尿管留置對于尿道損傷的影響：手術(shù)當(dāng)日晨進(jìn)行尿常規(guī)檢查,若檢查中發(fā)現(xiàn)尿潛血則該患者排除出本研究。尿管留置操作完成后，從尿管末端收集尿液并進(jìn)行尿常規(guī)檢查。若尿常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)非腎性紅細(xì)胞，則判斷為尿道黏膜損傷。

3.3 尿管留置對于患者血流動力學(xué)影響：從患者進(jìn)行尿管留置操作前10min開始，每隔5min記錄患者的血壓、心率，直至尿管留置完成后10min。

3.4 尿管留置對蘇醒期躁動發(fā)生率和嚴(yán)重程度的影響： 患者在蘇醒期躁動評分。 0分：安靜、合作； 1分：有對尿管留置的言語抗拒； 2分：存在對于尿管的抗拒動作, 但口頭制止即可； 3分：激烈頭、肢體掙扎, 需要按壓制動。術(shù)后躁動評分大于等于1分即認(rèn)為發(fā)生了尿管留置所引起的蘇醒期躁動。

3.5 尿管留置對術(shù)后舒適度的影響：患者返回病房24h內(nèi)按主觀感受對尿管舒適程度進(jìn)行評分。1分：非常不滿意；2分：不滿意；3分：比較滿意；4分：滿意；5分：非常滿意。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Graphpad prism 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析，定性資料采用卡方檢驗。P≤0.05時認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

1 三組患者年齡、手術(shù)方式等一般資料比較 三組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。A、B、C三組一次導(dǎo)尿成功率分別為88%、94%和95%，相互比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.156)。

2 三組患者尿液中紅細(xì)胞檢出率比較 A組患者檢出率(62%)顯著高于C組(37%)(P=0.0007)；然而A組檢出率與B組(48%)(P=0.0644)，以及B組與C組(P=0.1524)患者尿液中紅細(xì)胞檢出率比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

3 三組行尿管留置前與其行尿管留置時平均動脈壓(MAP)和心率(HR)的變化 A組患者行尿管留置時MAP顯著升高(P=0.0185)，HR也相應(yīng)增快(P<0.0001)；B組患者行尿管留置時HR顯著增快(P=0.035)，但MAP沒有顯著變化(P=0.4722)；C組患者進(jìn)行尿管留置前后無論MAP還是HR都沒有顯著改變(P>0.05),見表1。

表1 各組患者導(dǎo)尿時和導(dǎo)尿前血流動力學(xué)變化比較±s)

注：與尿管留置前比較，△P≤0.05

4 各組患者在手術(shù)后由于尿管留置所引起的術(shù)后躁動評分比較 三組患者全麻蘇醒期躁動發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.006)；相對于A組(P=0.014)和B組(P=0.006)而言，C組患者蘇醒期躁動發(fā)生率顯著升高。此外，C組患者躁動評分要顯著高于A組(P=0.0166)和B組患者(P=0.0032)，見表2。

表2 各組患者與尿管留置相關(guān)的術(shù)后躁動評分比較

注：與C組比較，△P≤0.05

5 三組患者對于尿管留置操作滿意度評分 A組患者滿意度評分(1.70±0.21)分最低，B組(2.90±0.28)評分較A組評分有所升高(P=0.0014)， 而C組患者滿意度評分(4.4±0.22)又顯著高于A組(P<0.0001)和B組(P=0.0003)。

討 論

目前對于手術(shù)患者尿管留置時機(jī)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是因為對不同時機(jī)優(yōu)缺點認(rèn)識模糊所致。羅明琴等[3]發(fā)現(xiàn)麻醉前尿管留置可以顯著改善術(shù)后患者舒適度，減少并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)。郭鑫等[2]發(fā)現(xiàn)，全麻前進(jìn)行尿管留置可以降低術(shù)后患者蘇醒期躁動的發(fā)生。然而，也有研究證據(jù)認(rèn)為，全麻后進(jìn)行尿管留置有益于患者。王婧[4]認(rèn)為，麻醉后行尿管留置操作可以有效增加成功率和尿道損傷，降低病人不適。蔡虹等[5]認(rèn)為，全麻后15min后行尿管留置，可以顯著減少患者術(shù)后躁動，增加術(shù)后尿管舒適度。還有學(xué)者提出，為了降低患者的不適感和血流動力學(xué)波動，可以在患者進(jìn)入手術(shù)室，麻醉醫(yī)生給予少量鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，但尚未開始全麻誘導(dǎo)患者，處于清醒狀態(tài)時完成留置導(dǎo)尿。例如，蔣芝英等[6]發(fā)現(xiàn)，麻醉前用藥15min后行尿管留置可以降低患者尿道損傷。李玉輝[7]發(fā)現(xiàn)，全麻前給予患者少量鎮(zhèn)靜藥物后行尿管留置操作，可以顯著減少蘇醒期躁動發(fā)生，并增加患者舒適度。

本研究首次對三種尿管留置時機(jī)進(jìn)行了隊列研究分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前在病房清醒狀態(tài)下進(jìn)行尿管留置操作尿道黏膜損傷率最高、血流動力學(xué)變化最劇烈，且不滿意程度最高。這是因為由于尿道本身有豐富的神經(jīng)支配，使患者對于痛覺、觸覺刺激非常敏感[3]。因此，患者在操作前后血壓、心率的變化最為劇烈。此外，患者尿液中檢測出紅細(xì)胞的比例也最高，提示在清醒狀態(tài)下進(jìn)行操作容易導(dǎo)致尿道黏膜損傷。這些因素都造成患者對尿管留置操作持排斥心理。因此，全麻后操作的滿意度要顯著高于患者清醒狀態(tài)時操作。本研究顯示，全麻后尿管留置可以顯著增加患者蘇醒期躁動發(fā)生率，這與郭鑫[2]等研究結(jié)果一致。這可能是由于麻醉后尿管留置使患者失去了大腦皮層對于尿道刺激癥狀的適應(yīng)過程，患者在全麻蘇醒期大腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)還未完全恢復(fù)，意識尚未完全清醒時機(jī)體對于尿道不適感和疼痛刺激的一種自然生理反應(yīng)。

在手術(shù)室內(nèi)給予患者鎮(zhèn)痛藥后再進(jìn)行尿管留置操作，蘇醒期躁動評分與在病房操作組類似，顯著低于全麻后操作組，提示全麻前給予鎮(zhèn)痛藥物可以有效減輕尿管留置操作帶給患者的不適感，同時又可以使患者大腦皮層對于這一操作存在一個適應(yīng)過程，因而降低了蘇醒期躁動的發(fā)生。盡管鎮(zhèn)痛藥物可以顯著降低不適感，由于尿管留置操作本身對于患者是一種不愉快的經(jīng)歷，因此，患者在滿意度調(diào)查時仍然存在傾向性，表現(xiàn)為本研究中B組患者滿意度評分顯著高于A組，而低于C組。此外，患者在尿管留置前后血壓和心率變化也反映出患者主觀感受這一因素點影響。在本研究中，B組患者心率在尿管留置操作后顯著升高，但血壓沒有明顯變化，提示預(yù)先注射鎮(zhèn)痛藥物已經(jīng)可以防止尿管操作造成的疼痛應(yīng)激，但患者還會因為緊張、焦慮等原因?qū)е碌男穆噬臁?/p>

綜上所述，全麻前給予局部麻醉鎮(zhèn)痛藥物利多卡因可以提高置管成功率，降低患者尿道損傷風(fēng)險，減輕應(yīng)激反應(yīng)，增加患者滿意度，且不增加患者蘇醒期躁動，值得臨床推廣使用。

[1] 那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2014：36-38.

[2] 郭 鑫, 邱秋英, 萬偉蘭. 全麻前后留置導(dǎo)尿管對男性手術(shù)患者蘇醒期躁動及循環(huán)的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2011, 49(24):124-126.

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[4] 王 婧. 手術(shù)病人術(shù)前留置導(dǎo)尿的時機(jī)探討[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2010, 13(19):79-80.

[5] 蔡 虹. 全麻手術(shù)患者不同留置導(dǎo)尿時機(jī)臨床效果比較及護(hù)理體會[J]. 臨床合理用藥雜志, 2010, 3(18):109-110.

[6] 蔣芝英, 甘明艷, 吳夏云, 等. 手術(shù)前病人導(dǎo)尿時機(jī)的研究[J]. 護(hù)理研究, 2004, 18(9):759-760.

[7] 李玉輝, 李 萍. 手術(shù)室護(hù)理干預(yù)對全麻前留置導(dǎo)尿管男性患者蘇醒期躁動的影響[J]. 當(dāng)代護(hù)士(上旬刊), 2012, (9):36-37.

(收稿：2017-01-03)

*國家自然科學(xué)基金資助項目(31300675)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.057

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