胡光宇，徐躍靈君

（1．嘉興市公安局秀洲區(qū)分局，浙江嘉興 314000；2.上海市人民檢察院司法鑒定中心，上海 200020）

拳擊致單純胸骨體骨折1例

胡光宇1，徐躍靈君2

（1．嘉興市公安局秀洲區(qū)分局，浙江嘉興 314000；2.上海市人民檢察院司法鑒定中心，上海 200020）

法醫(yī)學(xué)；骨折；胸骨；拳擊；致傷方式

1 案例

董某，男，47歲，2014年9月14日上午，與他人發(fā)生糾紛，被人用拳頭多次擊打胸部。當(dāng)時(shí)感覺胸悶、胸前區(qū)壓痛，無明顯呼吸困難，傷后4 h至某鎮(zhèn)醫(yī)院就診。

9月14日某鎮(zhèn)醫(yī)院查體：前胸多處壓痛，心肺無異常；胸部正斜位片示心肺膈及肋骨未見明顯異常。9月15日，患者自訴胸痛加劇。9月17日，在某市醫(yī)院行CT檢查示：胸部軟組織有腫脹改變，胸骨中段骨折，斷端稍錯(cuò)位，提示損傷較新鮮，余無特殊（圖1A）。診斷：胸骨骨折。其后多次復(fù)查CT均提示胸骨骨折，伴骨痂生長（圖1B）。2015年2月15日，雙側(cè)X線骨密度測(cè)試顯示骨密度良好。

圖1 CT檢查結(jié)果

后經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)董某于2014年5月曾因胸悶入院檢查，調(diào)閱其當(dāng)時(shí)胸部正側(cè)位片，顯示胸骨結(jié)構(gòu)連續(xù)無異常。根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.6.4c）條規(guī)定，評(píng)定董某損傷程度為輕傷二級(jí)。

2 討論

胸部是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中較為常見的損傷部位。胸廓是由胸骨、肋骨和肋軟骨共同組成的桶狀結(jié)構(gòu)，胸骨位于胸廓正前方，其本身既無活動(dòng)功能又系非持重部位，僅作為胸廓的支架和保護(hù)內(nèi)部器官。而胸廓結(jié)構(gòu)中后肋骨及肋軟骨對(duì)外力具有明顯的緩沖作用，故胸骨很少發(fā)生骨折。有文獻(xiàn)[1]報(bào)道，胸骨骨折占胸外傷的1.0%～5.5%。因而當(dāng)外力致胸部損傷時(shí)，常出現(xiàn)單發(fā)性或多發(fā)性肋骨骨折，而導(dǎo)致胸骨骨折的暴力，多數(shù)會(huì)伴發(fā)肋骨或椎骨骨折，乃至胸腔內(nèi)部器官損傷，其死亡率可達(dá)30%[2]。根據(jù)劉勝中等[3]報(bào)道，其醫(yī)院2000年10月—2009年10月共收治各類胸部外傷1489例，其中胸骨骨折34例（占2.28%）；根據(jù)拉爾布等[4]報(bào)道，其醫(yī)院2002年1月—2009年12月共收治各類胸部外傷289例，其中胸骨骨折14例（占4.84%）；上述兩篇報(bào)道中單純胸骨骨折無合并損傷的分別只有3例[3]和2例[4]。胸骨骨折好發(fā)于接近胸骨角的胸骨體部或者胸骨體與胸骨柄交界處，常見胸骨柄與體部之間的軟骨結(jié)合產(chǎn)生分離，骨折線通常為橫行。其發(fā)生機(jī)制主要是強(qiáng)大暴力直接作用于胸骨區(qū)或擠壓所致，多因車禍的減速傷或直接撞擊傷引起，也可因擠壓或鈍器直接打擊造成。導(dǎo)致胸骨骨折的原因中車禍和高墜居多，鈍物打擊較少見[3-5]，暴力程度較低的徒手傷，導(dǎo)致胸骨單純骨折則非常罕見。

本例傷者既往無胸部外傷史，其傷后出現(xiàn)胸悶、疼痛，并于4h后就醫(yī)檢查。初診時(shí)因某鎮(zhèn)醫(yī)院主要針對(duì)肋骨檢查，未采取側(cè)位拍片，故未發(fā)現(xiàn)胸骨骨折。其后疼痛不斷加劇，至市醫(yī)院再次就診時(shí)，通過CT檢查方確認(rèn)胸骨骨折。綜上，本例胸部外傷史明確，就診連續(xù)，另通過檢查骨密度、調(diào)閱傷前的胸片，再結(jié)合調(diào)查走訪未發(fā)現(xiàn)董某本次外傷前有其他胸部外傷史，從而基本排除骨質(zhì)脆弱或胸骨原有斷裂傷可能。因此，可認(rèn)定本次胸骨骨折系與他人發(fā)生糾紛后被對(duì)方多次拳擊胸部所致。分析其單純性胸骨骨折成因，應(yīng)系多次拳擊，力度較大，且擊打時(shí)，傷者特定體位使胸骨成為直接暴力受力點(diǎn)。調(diào)查走訪反映，對(duì)方幾次出拳均擊打在傷者的胸口部位，這也從另一方面支持了上述分析，并解釋了沒有伴發(fā)肋骨骨折的原因。

鑒定胸骨骨折的依據(jù)：（1）胸部外傷史。依暴力作用原理可分為兩種類型，第一種是直接暴力撞擊或壓迫胸骨（本例）；第二種為間接暴力所致，是由于上胸部的彎曲壓縮，外力通過鎖骨和上位兩根肋骨傳導(dǎo)至胸骨或上背部脊柱的外力引起脊柱過度彎曲，使胸骨柄扭曲離開胸骨體，但仍與上位兩根肋骨相連，并向下、向后垂直方向移位。（2）輔助檢查。胸骨骨折診斷并不困難，前后位攝片難以觀察，需取側(cè)位的透視膠片，本例就屬這種情況；CT、MR可準(zhǔn)確檢查到骨折并判斷骨折是新鮮傷還是陳舊傷，通過CT對(duì)胸部軟組織的觀察，也可間接了解損傷新鮮與否。

[1]黃志強(qiáng)，黃曉強(qiáng)，宋青.黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

[2]Nakai T，Tanimura H.Acute obstructive suppurative cholangitis[J].Ryoikibetsu Shokogun Shirizu，1996，（9）：8-10.

[3]劉勝中，馮剛，曾富春，等.34例外傷性胸骨骨折的診治體會(huì)[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（6）：541.

[4]拉爾布，劉勝中，叢偉.外傷性胸骨骨折14例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（6）：114-115.

[5]阮征，鄭健，王邵華，等.創(chuàng)傷性胸骨骨折43例臨床診治[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，31（6）：94-97.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.033

1004-5619（2017）03-0331-02

2015-05-25）

（本文編輯：王亞輝）

胡光宇（1976—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)和法醫(yī)臨床學(xué)鑒定；E-mail：capiga@sina.com