賀國良　秦卓紅

摘要：目的探討破血醒腦湯結(jié)合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療中重度腦出血的可行性及臨床療效。方法將42例中重度腦出血患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行微創(chuàng)血腫清除術(shù)；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用破血醒腦湯治療。治療1個(gè)療程后，統(tǒng)計(jì)治療結(jié)果。結(jié)果1）神經(jīng)功能缺損評(píng)分治療組神經(jīng)功能評(píng)分下降程度與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。2）日常生活能力量表治療組日常生活能力量表評(píng)分與對(duì)照組有極顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。3）2組治療后經(jīng)Ridit分析有顯著性差異（P<0.01）。結(jié)論運(yùn)用破血醒腦湯結(jié)合顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療急性中重度腦出血，能促進(jìn)血腫吸收，減輕腦水腫，明顯改善患者神經(jīng)功能缺損程度，顯著改善患者日常生活能力，降低致殘程度。

關(guān)鍵詞：破血醒腦湯；顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)；中重度腦出血

中圖分類號(hào)：R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2017）03-0021-03

腦卒中是目前嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病，且隨著人口老齡化其發(fā)病率還將繼續(xù)增高。腦出血占全部腦卒中的20%-30%，但其病死率和致殘率卻高居卒中首位，是卒中最嚴(yán)重的一種類型。本科應(yīng)用破血醒腦湯結(jié)合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，治療中重度腦出血取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例選擇 本課題病例均來源于長(zhǎng)治市中醫(yī)院腦病科2015.01-2016.05住院患者，共44例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組22例，其中男13例，女9例，年齡42-71歲，平均年齡（56.65±8.15）歲；平均出血量（44.12±6.81）mL；神志清楚4例、意識(shí)模糊6例，昏睡5例，淺昏迷4例，中度昏迷3例，對(duì)照組20例，其中男11例，女9例，年齡45-73歲，平均年齡（53.17±5.34）歲；平均出血量（42.35±7.63）mL；神志清楚3例、意識(shí)模糊6例，昏睡3例，淺昏迷5例，中度昏迷3例，2組年齡、性別、平均出血量、意識(shí)障礙程度方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有病例診斷均符合第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，發(fā)病時(shí)間均在48 h內(nèi)。（2）出血量大：血腫在殼核≥25 mL、腦葉≥30 mL、丘腦及小腦≥20 mL，有或沒有破人腦室；或血腫雖小于上述數(shù)值，但出血大部分破入腦室或原發(fā)腦室出血。（3）剔除已有證據(jù)出血原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)脈瘤、腦腫瘤及腦外傷的病例以及合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行微創(chuàng)血腫清除術(shù)。①常規(guī)治療包括控制血壓、血糖，防治并發(fā)癥，對(duì)癥、支持治療，術(shù)后予以抗感染，顱內(nèi)壓高時(shí)酌情應(yīng)用脫水劑。②微創(chuàng)血腫清除術(shù)：應(yīng)用北京萬特福公司生產(chǎn)的YL-I型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，以CT片最大血腫層面的血腫中心為靶點(diǎn)，測(cè)出頭皮穿刺點(diǎn)，測(cè)算出該點(diǎn)至血腫中心的實(shí)際距離。選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的穿刺針，局部麻醉下經(jīng)手電鉆將顱內(nèi)血腫穿刺針穿透顱骨、硬腦膜后，拔出鉆芯套人塑料針芯，送至血腫中心，接好引流側(cè)管，拔出針芯，蓋上帽蓋，用5 mL注射器從引流側(cè)管抽吸血腫，用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，沖洗液經(jīng)側(cè)管等量排出，直至排出液變清。固態(tài)血腫，將血腫粉碎針從頂孔插入針套內(nèi)，注入尿激酶3～4萬u，夾管2 h-4 h后，開放引流，根據(jù)復(fù)查CT結(jié)果每日重復(fù)抽吸2-3次至血腫基本清除后拔除引流管。血腫大、前后徑過長(zhǎng)或已經(jīng)形成腦疝，需盡快抽吸減壓者，選擇一個(gè)或多個(gè)靶點(diǎn)穿刺，進(jìn)行雙管或多管引流。

1.3.2治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用破血醒腦湯治療。破血醒腦湯基本方：酒大黃6 g，水蛭10 g，土鱉蟲10 g，膽南星15 g，桃仁10 g等，上方中藥煎藥機(jī)煎煮，每日l劑，每劑煎取300 mL，每次口服150 mL，日2次；意識(shí)障礙者胃管內(nèi)注入，每次100mL，日2次。21天為1療程。

2觀測(cè)指標(biāo)及療效判定

2.1一般觀察指標(biāo) 臨床癥狀，包括生命體征、意識(shí)和瞳孔等觀察，如發(fā)現(xiàn)病情異常變化，立即行CT檢查，必要時(shí)檢測(cè)凝血功能。

2.2療效指標(biāo) 包括Glasgow昏迷量表、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定、日常生活能力量表及血腫吸收情況。

2組治療前后分別行Glasgow昏迷量表、神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力量表評(píng)定，觀察血腫吸收情況。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

Glasgow昏迷量表、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定、日常生活能力量表及血腫吸收速度比較用t檢驗(yàn)，療效比較用Ridit分析。

4治療結(jié)果

4.1神經(jīng)功能缺損評(píng)分 見表1

5討論

腦出血屬中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇，多因氣血逆亂、絡(luò)脈溢破，血溢于脈外，腦髓受損，元神被困，竅機(jī)閉塞，且“離經(jīng)之血即是瘀血”、“血不利則為水”，故痰瘀水飲互結(jié)是腦出血的主要病機(jī)，與西醫(yī)腦出血后血腫形成及腦水腫的病理機(jī)制是一致的。內(nèi)科保守治療對(duì)于小量出血可取得較好的療效，對(duì)于中重度的腦出血卻療效差，病死率和致殘率均甚高。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是近年國內(nèi)廣泛開展的一種清除顱內(nèi)血腫的新方法，利用YL一1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針和生化酶技術(shù)對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗、液化、引流，達(dá)到清除顱內(nèi)血腫的目的，這種方法設(shè)備要求簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，床邊立即可施行。能迅速解除血腫占位和對(duì)鄰近腦組織的壓迫，解除顱內(nèi)高壓，挽救生命，但對(duì)凝血機(jī)制、自由基生成等導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷影響較小。

近年來大量的中醫(yī)研究也表明早期運(yùn)用活血化瘀中藥能促進(jìn)顱內(nèi)血腫吸收，減輕腦水腫?；钛鲋兴幙梢砸种颇讣澳告?zhǔn)椒磻?yīng)，以及由此繼發(fā)的氧自由基生成等繼發(fā)性細(xì)胞毒性損傷，加重腦水腫。但其研究的層次上多為中小量出血，在用藥時(shí)間、藥物及劑量等存在眾多的差別。破血破血醒腦湯是治療腦出血的經(jīng)驗(yàn)方，方中水蛭、土鱉蟲、乳香等破血逐瘀通絡(luò)，酒大黃、膽南星、石菖蒲、冰片化痰醒腦開竅，全方共奏破血醒腦開竅之功。驗(yàn)之于臨床能顯著促進(jìn)顱內(nèi)血腫吸收、減輕腦水腫，改善患者缺損程度，但對(duì)中重度腦出血的急性期療效不佳。結(jié)合顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)，不僅能迅速解除血腫占位效應(yīng)而致的顱內(nèi)壓增高，同時(shí)活血化瘀中藥可以抑制繼發(fā)性神經(jīng)毒損傷，減輕腦水腫，改善預(yù)后。本研究表明二者的結(jié)合能明顯改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分，促進(jìn)血腫吸收，減輕腦水腫，明顯改善患者神經(jīng)功能缺損程度，顯著改善患者日常生活能力，降低致殘程度，是治療中重度腦出血安全有效的治療方法，也提示出活血化瘀中藥對(duì)腦出血腦損傷有腦保護(hù)及修復(fù)損傷的作用，其機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

（收稿日期：2016-11-15）