3月齡以下小嬰兒卵巢囊腫的診治經(jīng)驗(yàn)

盧朝祥李 鵬王 琪潘永康陳曉峰李中文

3月齡以下小嬰兒卵巢囊腫的診治經(jīng)驗(yàn)

盧朝祥1李 鵬2王 琪1潘永康1陳曉峰1李中文1

目的探討3月齡以下小嬰兒卵巢囊腫的診治經(jīng)驗(yàn)及方法。方法回顧性分析2010年7月至2016年1月經(jīng)本院治療的22例產(chǎn)前診斷的卵巢囊腫病例，診斷年齡為產(chǎn)前28～40周，觀察發(fā)現(xiàn)側(cè)別、胎齡、手術(shù)日齡及囊腫大小與患兒卵巢是否缺失情況，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗(yàn)和體會。結(jié)果22例產(chǎn)前診斷的卵巢囊腫分別于生后4～80 d經(jīng)腹腔鏡輔助下行卵巢囊腫切除或剔除手術(shù)，其中12例（占54.5%）因卵巢發(fā)育不良或扭轉(zhuǎn)而切除。卵巢缺損組患兒囊腫直徑大于卵巢正常組患兒，分別為（9.75±4.20）cm、（6.60±1.78）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論卵巢囊腫引起患兒卵巢萎縮及扭轉(zhuǎn)壞死的幾率較大，囊腫過大易造成卵巢缺損或發(fā)育不良。腹腔鏡手術(shù)可以有效治療該病，發(fā)現(xiàn)囊腫逐漸增大時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

卵巢囊腫；新生兒；胎兒；腹腔鏡技術(shù)；治療結(jié)果

嬰兒卵巢囊腫少見，可能發(fā)生囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、囊內(nèi)出血、壞死，甚至連帶同側(cè)原本健全的卵巢及輸卵管發(fā)生壞死等較嚴(yán)重并發(fā)癥。目前如何治療小嬰兒及胎兒卵巢囊腫，預(yù)防患兒卵巢缺損的文獻(xiàn)不多。本文著重從囊腫側(cè)別、患兒胎齡、手術(shù)時(shí)機(jī)及囊腫大小與卵巢是否缺失情況分析，探討小嬰兒時(shí)期卵巢囊腫的診治經(jīng)驗(yàn)。

材料與方法

6.3 kg。22例均于產(chǎn)前B超檢查或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部囊性包塊，發(fā)現(xiàn)時(shí)間為孕28～40周，產(chǎn)后經(jīng)再次B超并經(jīng)手術(shù)證實(shí)為卵巢囊腫，術(shù)后病理檢查明確診斷；其中左側(cè)10例，右側(cè)11例，雙側(cè)1例。術(shù)中見卵巢發(fā)育不良無法辨認(rèn)出正常結(jié)構(gòu)或已壞死者（卵巢缺損）12例，占54.5%。其中新生兒期15例，超過新生兒期7例。所有卵巢缺失的患兒中，5例為卵巢扭轉(zhuǎn)壞死，7例為剔除囊腫后幾乎看不到正常卵巢結(jié)構(gòu)。選擇就診完成常規(guī)術(shù)前檢查后實(shí)施手術(shù)。

二、手術(shù)方法

均采用腹腔鏡輔助手術(shù)治療。采取氣管插管全身麻醉。術(shù)中患兒取平臥位，人工氣腹壓力8～10 mmHg，臍內(nèi)置5 mm套管1個(gè)，置入腹腔鏡，于腹腔鏡直視下檢查囊腫以明確診斷，同時(shí)探查對側(cè)卵巢，根據(jù)囊腫位置，分別于左下（或右下）放置一個(gè)套管，穿刺針穿刺囊腫觀察囊內(nèi)液性狀并吸凈囊液，用抓鉗將囊腫于同側(cè)套管口提出腹腔，對單純卵巢囊

一、臨床資料

我院2010年7月至2016年1月期間收治卵巢囊腫患兒共22例。手術(shù)年齡4～80 d，體重2.5～腫行囊腫剔除術(shù)，對卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)壞死者行該側(cè)卵巢切除，對于該側(cè)卵巢發(fā)育不良的卵巢囊腫仍然采用剔除手術(shù)，保留卵巢殘跡。止血后，還納卵巢入腹。拔除套管，縫合腹壁小戳孔。對卵巢發(fā)育不良及萎縮患兒本著最大限度保留卵巢的原則未取活檢。

圖1 腹腔鏡下探查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫； 圖2 穿刺針穿刺囊腫縮小囊腫大小； 圖3 縮小后的卵巢由戳口提出； 圖4 卵巢囊腫出血壞死的病理表現(xiàn)；Fig.1 Locating the sideness of ovarian cysts by laparoscope； Fig.2 Puncturing cysts tomake it smaller； Fig.3 Extracting cyst from Trocar； Fig.4 Pathological features of necrosis and hemorrhage in ovarian cysts

三、分組

根據(jù)術(shù)中所見將患側(cè)卵巢見正常卵泡等結(jié)構(gòu)者列為正常組，將患側(cè)卵巢已完全壞死或幾乎看不到正常卵泡組織者列為卵巢缺損組；按照患側(cè)卵巢或卵巢囊腫是否發(fā)生扭轉(zhuǎn)分為未扭轉(zhuǎn)組和扭轉(zhuǎn)組。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Spss 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)分析，兩組間比較采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組無一例發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間30～65 min，平均42 min。10例單純性卵巢囊腫，5例卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)伴部分輸卵管壞死，行該側(cè)卵巢及附件切除。7例幾乎看不到正常卵巢組織，僅行囊腫剔除，卵巢殘跡予以保留。22例病理診斷均為卵巢囊腫。術(shù)后腸功能恢復(fù)后進(jìn)食，2～5 d出院。隨訪6個(gè)月至2年，未見復(fù)發(fā)，生長發(fā)育良好。

對比卵巢缺損組及卵巢正常組患兒的手術(shù)年齡、大小、側(cè)別、診斷距手術(shù)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)卵巢缺損組患兒囊腫直徑大于卵巢正常組患兒，分別為（9.75± 4.20）cm、（6.60±1.78）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.356，P＝0.032），詳見表1。比較卵巢扭轉(zhuǎn)組及非扭轉(zhuǎn)組患兒卵巢大小、側(cè)別、診斷距手術(shù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2；比較左右兩側(cè)與卵巢缺損的關(guān)系，詳見表3。

表1 卵巢正常組及卵巢缺損組手術(shù)年齡、大小、診斷距手術(shù)時(shí)間及胎齡比較s）Table 1 Comparison of gestational age，surgical age，time from diagnosis to treatment and ovarian cyst size between normal and loss groups（s）

分組 手術(shù)年齡（d） 最大直徑（cm） 發(fā)現(xiàn)胎齡距手術(shù)時(shí)間（d） 發(fā)現(xiàn)胎齡（周）卵巢正常組（n＝10）17.1±17.8 6.60±1.78 56.5±26.7 33.5±4.8卵巢缺損組（n＝12） 27.7±28.7 9.75±4.20 52.3±38.5 36.3±3.9 t值 －1.011 －2.356 0.289 －1.516 P值 0.324 0.032*0.776 0.145

表2 卵巢未扭轉(zhuǎn)組及扭轉(zhuǎn)組手術(shù)年齡、大小、診斷距手術(shù)時(shí)間及胎齡比較（s）Table 2 Comparison of gestational age，surgical age，time from diagnosis to treatment and ovarian cyst size between twisted and untwisted groups（s）

表2 卵巢未扭轉(zhuǎn)組及扭轉(zhuǎn)組手術(shù)年齡、大小、診斷距手術(shù)時(shí)間及胎齡比較（s）Table 2 Comparison of gestational age，surgical age，time from diagnosis to treatment and ovarian cyst size between twisted and untwisted groups（s）

分組 手術(shù)年齡（d） 最大直徑（cm） 發(fā)現(xiàn)胎齡距手術(shù)時(shí)間（d） 發(fā)現(xiàn)胎齡（周）未扭轉(zhuǎn)組（n＝17）20.4±22.6 8.71±3.95 52.8±29.9 34.2±4.66扭轉(zhuǎn)組（n＝5） 31.2±31.0 7.00±2.00 59.2±49.7 37.8±2.68 t值 0.920 －0.863 －0.376 －1.616 P值0.368 0.399 0.711 0.122

表3 卵巢正常組及卵巢缺損組與側(cè)別的關(guān)系（n）Table 3 Comparison of sideness between normal and loss groups（n）

討 論

嬰兒時(shí)期發(fā)現(xiàn)的卵巢囊腫其發(fā)病年齡往往為胎兒期，胎兒期卵巢囊腫不常見，國內(nèi)報(bào)道發(fā)病率約1/2 000～1/3 000［1］。發(fā)病原因尚未完全明了，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：新生兒雌二醇暴露可能導(dǎo)致卵巢囊泡化［2］。近年來，胎兒期卵巢囊腫的發(fā)病率上升，可能與產(chǎn)前超聲診斷的廣泛應(yīng)用有關(guān)。除腎臟和胃腸道先天性畸形外，胎兒卵巢囊腫是產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)的常見腹內(nèi)腫物［3］。1975年Valenti C等［4］首先描述了胎兒卵巢囊腫，認(rèn)為胎兒卵巢囊腫可能是由于母體雌激素分泌過多所造成。胎盤激素分泌失調(diào)可導(dǎo)致卵巢囊腫的發(fā)生［5］。孕期疾病如糖尿病、妊娠高血壓綜合佂可能使激素分泌異常而誘發(fā)該病。環(huán)境因素是否引起孕婦的胎盤激素分泌異常尚待進(jìn)一步研究。產(chǎn)前超聲檢查可發(fā)現(xiàn)孕28～32周的胎兒卵巢囊腫。通常小的卵巢囊腫會自行消退，因此沒有明確的臨床意義。近幾年來隨著產(chǎn)前超聲檢查的普及，發(fā)現(xiàn)例數(shù)逐漸增加。超聲檢查以其方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、可重復(fù)性好而作為首選的檢查方法［6］。胎兒卵巢囊腫的聲像圖特征為：胎兒下腹部鄰近膀胱頂部兩側(cè)見一圓形或類圓形無回聲區(qū)，或混合性回聲，超聲影像可分為無回聲型和混合回聲型兩種，其中混合回聲多提示卵巢囊腫內(nèi)出血或扭轉(zhuǎn)壞死。胎兒腹部常見的囊性病變診斷如腎積水或囊腫、腸系膜囊腫、腎囊腫、淋巴管瘤、腸重復(fù)畸形、膽總管囊腫和大網(wǎng)膜囊腫等是需要與卵巢囊腫相鑒別的疾病。

本組病例中有54.5%的患兒出現(xiàn)了不同程度的卵巢發(fā)育不良（31.8%）或扭轉(zhuǎn)壞死（22.7%）等不良后果，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7］。本研究發(fā)現(xiàn)囊腫過大雖然不增加卵巢扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但增加了卵巢發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為原因可能為：（1）較大的卵巢囊腫會造成卵巢囊腫內(nèi)壓力過大，壓迫周圍正常卵泡結(jié)構(gòu)的發(fā)育，但發(fā)生扭轉(zhuǎn)的幾率并沒有增加。（2）較大的卵巢囊腫往往意味著其母胎盤激素分泌失調(diào)更嚴(yán)重。（3）較大的卵巢囊腫發(fā)生出血感染等的危險(xiǎn)增加，可能抑制了正常卵泡的發(fā)育。（4）過大的卵巢囊腫因?yàn)橹亓^大，在腹腔內(nèi)位置相對固定，故發(fā)生扭轉(zhuǎn)的幾率并沒有明顯增加。因此，對于較大的卵巢囊腫，尤其是逐漸增大的卵巢囊腫，積極手術(shù)探查是必要的。側(cè)別對于預(yù)后沒有影響。

胎兒時(shí)期進(jìn)行卵巢囊腫的干預(yù)目前尚有爭議［8，9］，爭論的焦點(diǎn)在于胎兒時(shí)期干預(yù)的必要性和該操作可能造成的出血、誤診等并發(fā)癥。Noia G［10］等認(rèn)為胎兒時(shí)期進(jìn)行囊腫穿刺來避免卵巢扭轉(zhuǎn)或壞死安全性可達(dá)92.8%。國內(nèi)關(guān)于胎兒時(shí)期治療卵巢囊腫的文獻(xiàn)報(bào)道較少［8］。胎兒時(shí)期干預(yù)指征為直徑大于4.0～5.0 cm。本組無直徑4.0～5.0 cm的病例，故不能提供佐證。但直徑＞5.0 cm的卵巢囊腫胎兒期干預(yù)，縮小囊腫是必要的。

對于新生兒患者而言，腹腔鏡下探查手術(shù)時(shí)采用較低的腹腔氣壓，患兒耐受較好，行囊腫穿刺減壓后囊腫明顯縮小，經(jīng)套管口提出比腹腔內(nèi)游離更加快速、精準(zhǔn)，不增加腹腔干擾，術(shù)后恢復(fù)快。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比切口小，患兒耐受性好，手術(shù)過程并不復(fù)雜，恢復(fù)快，切口美觀，容易被人接受，效果良好［11，12］。本組患兒中，有2例分別于出生后的第4、8天手術(shù)就已發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及壞死，提示扭轉(zhuǎn)可能發(fā)生在胎兒期或出生后不久。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率較高，占22.7%，可能是由于出生后家長抱患兒、搖晃、翻身等動(dòng)作使患兒體位變動(dòng)較大，而導(dǎo)致卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。由于小嬰兒不能訴說腹痛等癥狀，導(dǎo)致卵巢囊腫一旦扭轉(zhuǎn)，往往不能按照急腹癥進(jìn)行手術(shù)，故擇期手術(shù)探查時(shí)往往已經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢甚至附件扭轉(zhuǎn)壞死。故出生后應(yīng)積極手術(shù)，以避免出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)壞死等并發(fā)癥是非常必要的。

較大的卵巢囊腫更容易造成卵巢缺失，直徑大于5.0 cm的卵巢囊腫，尤其是逐漸增大的卵巢囊腫發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)壞死或發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)較高，可以在確保安全的前提下進(jìn)行胎兒時(shí)期的干預(yù)；出生后亦應(yīng)積極手術(shù)探查，不宜過多觀察［13］。腹腔鏡手術(shù)是治療該病的安全有效的方法，值得積極進(jìn)行，以免增加卵巢缺損或扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

1 常洪波，李有忠，劉穎，等.胎兒卵巢囊腫的超聲診斷［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2002，11（4）：253—254.DOI：10. 3760/j.issn：1004—4477.2002.04.022.Chang HB，Li YZ，Liu Y，et al.Ultrasound diagnosis of fetal ovarian cysts［J］.Chin J of Ultras，2002，11（4）：253—254. DOI：10.3760/j.issn：1004—4477.2002.04.022.

2 Sotomayor-Z，Rate R，Dorfman M，Paredes A，et al.Neonatal exposure to estradiol valerate programs ovarian sympathetic innervation and follicular development in the adult rat［J］. Biology of Reproduction，2008，78（4）：673—680，DOI：10. 1016/S0002—9378（97）80135—4.

3 葛群，張國正，伍穎恒.超聲診斷123例胎兒腹腔內(nèi)囊性包塊分析［J］.中國優(yōu)生和遺傳雜志，2007，15（1）：69，64. DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2015.04.014. Ge Q，Zhang GZ，Wu YH，et al.Diagnosing 123 cases of abdominal cystic masses by ultrasound in fetuses［J］.Chinese Journal of Eugenics and Genetics，2007，15（1）：69，64. DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2015.04.014.

4 Valenti C，Kassner EG，Yermakov V，et al.Antenatal diagnosis of a fetal ovarian cyst［J］.ObstetGynecol，1975，123：216—219.DOI：10.1016/0002—9378（75）90534—7.

5 Mary ML，Helmrath MA，et al.Ovarian cysts in infants and children［J］.Semin Pediatr Surg，2005，14：78—85.DOI：10. 1053/j.sempedsurg.2005.01.002.

6 Hyett J.Intra-abdominalmasses：prenatal differential diagnosis and management［J］.Prenat Diagn，2008，28（7）：645—655.DOI：10.1002/pd.2028.

7 王曉曄，崔華雷，王紀(jì)龍，等.腹腔鏡及開腹手術(shù)治療小兒卵巢囊腫療效比較［J］.臨床小兒外科雜志，2003，2（1）：27—28.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2003.01.009. Wang XY，Cui HL，Wang JL，et al.Comparing curative effects of ovarian cyst by laparoscopy versus open operation［J］.JClin Ped Sur，2003，2（1）：27—28.DOI：10.3969/j. issn.1671—6353.2003.01.009.

8 Monnery—NochéME，Auber F，Jouannic JM，et al.Fetal and neonatal ovarian cysts：is surgery indicated？［J］.Prenatal Diagnosis，2008，28（1）：15—20.DOI：10.1002/pd.1915.

9 Krupińska E1，Bulhak H，ChilarskiA，etal.Natural history of fetal/newborn ovarian cyst［J］.Ginekol Pol，2006，77（10）：764—799.

10 Noia G，Riccardi M，Visconti D，et al.Invasive fetal therapies：approach and results in treating fetal ovarian cysts［J］.Matern Fetal Neonatal Med，2012，25（3）：299—303. DOI：10.3109/14767058.2011.574300.

11 麥明琴，鐘燕芳，尚寧，等.胎兒腹腔囊腫25例產(chǎn)前診斷分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（14）：2324—2325. DOI：10.3969/j.issn.1006—5725.2009.14.049. Mai MQ，Zhong YF，Shang N，et al.Prenatal diagnosis and analysis of fetal abdominal cysts：a report of 25 cases［J］.J Prac Med，2009，25（14）：2324—2325.DOI：10.3969/j. issn.1006—5725.2009.14.049.

12 王睿，周崇高，李碧香，等.3月齡以下嬰兒卵巢囊腫34例診療分析［J］.臨床小兒外科雜志，2015，14（04）：302—304.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2015.04.014. Wang R，Zhong YF，Li BX，et al.Clinic analysis of 34 neonatal ovarian cysts［J］.JClin Ped Sur，2015，14（04）：302—304.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2015.04.014.

13 Marinkovic′S，Jokic′R，Bukarica S，et al.Surgical treatment of neonatal ovarian cysts［J］.Med Pregl，2011，（7—8）：408—412.DOI：10.2298/MPNS1108408M.

Diagnosis and treatment of ovarian cysts in infants aged under 3 months

.
Lu chaoxiang，Li peng，Wang Qi，Pan Yongkang，Chen Xiaofeng，Li Zhongwen.Department of Neonatal Surgery，Municipal Children Hospital，Xi’an 710003，China，Corresponding author：Li Peng，E-mail：1353379997@qq.com.

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of ovarian cysts in infants aged under 3 months.MethodsRetrospective analysis was performed for 22 infants hospitalized from July 2010 to January 2016.They were prenatally diagnosed asovarian cysts from 28 to40weeks ofgestation.Sideness，gestationalage，surgical age，ovarian cyst size and ovarian losswere reviewed.ResultsTwenty-two caseswere cured by laparoscopicassisted surgery.And 12 children（54.5%）had ovarian dysplasia or twisting removal.ConclusionsOvarian cysts are quite likely to cause ovarian atrophy and necrosis.And size is a important factor for ovarian loss.Laparoscopic surgery is both safe and effective.Cyst should be treated timely if it expands in size.

Ovarian Cysts；Newborns；Fetus；Laparoscopy；Treatment

2016—01—26）

（本文編輯：仇 君）

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03. 013.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.013

1.西安市兒童醫(yī)院新生兒外科（陜西省西安市，710003）；2.陜西省西安交通大學(xué)（陜西省西安市，710003）

李鵬，E-mail：1353379997@qq.com

本刊引文格式：盧朝祥，李鵬，王琪，等.3月以下小嬰兒卵巢囊腫診治經(jīng)驗(yàn)［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：255—258.

Citing this article as：Lu CX，Li P，Wang Q，et al.Diagnosis and treatment of ovarian cysts in infants aged under 3 months［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（3）：255—258.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.013.