康 莉, 李 晶, 王 芳

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科, 陜西 西安, 710061)

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鼻空腸管營養(yǎng)支持在食管癌術(shù)后護理中的應(yīng)用研究

康 莉, 李 晶, 王 芳

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科, 陜西 西安, 710061)

目的探討鼻空腸管營養(yǎng)支持在食管癌術(shù)后護理中的應(yīng)用效果。方法本院對32例食管癌手術(shù)患者為觀察組，術(shù)后采用鼻空腸管營養(yǎng)支持。選取同期收治的30例食管癌手術(shù)患者為對照組，術(shù)后采用鼻胃管營養(yǎng)支持，比較2組的營養(yǎng)支持的耐受性、營養(yǎng)情況、營養(yǎng)期間體質(zhì)量的變化及不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組營養(yǎng)7 d后的白蛋白、前白蛋白均高于對照組，淋巴細(xì)胞計數(shù)多于對照組; 觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受性高于對照組，營養(yǎng)第7天時體質(zhì)量下降小于對照組，吸入性肺炎、胃潴留、嘔吐等發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論鼻空腸管營養(yǎng)支持能夠提高食管癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，改善營養(yǎng)水平，減少不良反應(yīng)。

鼻空腸管; 鼻胃管; 食管癌; 術(shù)后護理

食管癌是比較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，術(shù)前一般存在進食不足、癌腫消耗的情況，機體存在組織的蛋白質(zhì)分解亢進、負(fù)氮平衡、代謝紊亂的現(xiàn)象。食管癌術(shù)后受手術(shù)應(yīng)激、長期禁食的影響，營養(yǎng)不良的情況將會進一步加重，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者術(shù)后的康復(fù)和后續(xù)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)是臨床提倡的營養(yǎng)方式，可保護腸黏膜，且具有方便、費用低廉、安全的特點[1]。鼻胃管和鼻空腸管是腸內(nèi)營養(yǎng)的兩種鼻飼方法。近來研究[1]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)可避免腸內(nèi)營養(yǎng)液對胃、十二指腸的刺激，使其保持靜止修復(fù)狀態(tài)，提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。本科對食管癌患者的術(shù)后護理中采用鼻內(nèi)腸管營養(yǎng)支持，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2016年2月收治的32例食管癌手術(shù)為觀察組，給予胃空腸管腸內(nèi)支持，納入標(biāo)準(zhǔn): 患者或家屬均對研究內(nèi)容知情，且簽署《知情同意書》; 年齡>18歲; 均采用手術(shù)治療; 未合并有胃腸道病; 無其他合并癥; 胃腸道營養(yǎng)時間≥7d; 無嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。排除標(biāo)準(zhǔn): 存在肝、腎功能異常及合并內(nèi)分泌、代謝疾病; 合并有肺部感染; 合并有上消化道出血、麻痹性腸梗阻、腹瀉急性期等不宜進行胃腸道營養(yǎng)支持的患者; 低蛋白血癥者; 妊娠及哺乳期婦女; 既往曾經(jīng)有過腦血管病或者咽喉部疾病。其中男17例，女15例; 年齡35～75歲，平均(50.8±13.5)歲; 體質(zhì)量45.6～66.9 kg, 平均(50.3±7.1)kg; 病理類型: 鱗癌24例，腺癌8例; TNM分期: Ⅰ期15例，Ⅱ10例，Ⅲ7例。選取同期收治的30例食管癌患者為對照組，給予鼻胃管腸內(nèi)支持，其中男16例，女14例; 年齡34～77歲，平均(51.2±14.2)歲; 體質(zhì)量(44.2～68.5) kg, 平均(50.8±8.5) kg。病理類型: 鱗癌23例，腺癌7例。TNM分期: Ⅰ期13例，Ⅱ11例，Ⅲ6例。2組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均在同一組醫(yī)師、同一組護理人員下實施食管癌根治手術(shù)，氣管插管全麻。術(shù)后均給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對照組采用鼻胃管、觀察組采用鼻空腸管。

1.2.1 置管方法: 鼻胃管和鼻空腸管均為紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的12號管。① 鼻胃管留置方法: 留置鼻胃管前，患者取左側(cè)臥位或仰臥頭左偏位，對鼻孔進行清潔，潤滑導(dǎo)管，選擇合適的鼻孔緩緩插入。當(dāng)胃管到達(dá)患者咽喉部時(10～15 cm)稍停，囑患者做吞咽動作，隨吞咽動作送管至預(yù)定長度。約45～55 cm時，回抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣時用聽診器聽診判定胃管是否插入胃內(nèi)。確認(rèn)好后采用膠布固定。置管后均行床邊X線腹部攝片確認(rèn)管端位置[2]。接胃腸減壓器或鼻飼液。② 鼻空腸管: 置管前操作步驟同鼻胃管，將導(dǎo)絲由胃鏡的活檢孔插入，置入至空腸上端距Treitz韌帶20～30 cm處[2]，到達(dá)空腸后先固定鼻空腸管，拔出導(dǎo)絲和胃鏡固定于鼻邊。記錄插管的時間及深度。采用一次性腸內(nèi)營養(yǎng)管連接鼻空腸管。在距離鼻孔10 cm處遠(yuǎn)端鼻空腸管上放置營養(yǎng)加溫器。

1.2.2 護理方法: 術(shù)后當(dāng)天采用20～30 mL生理鹽水沖洗營養(yǎng)管, 2 h/次。術(shù)后1 d采用微泵持續(xù)泵入20 mL氯化鉀(10%)+150 mL氯化鈉(溫度38～40 ℃)，速度為30 mL/h, 以刺激腸蠕動恢復(fù)，若患者感覺無腹部不適，術(shù)后第2天泵入能全力500 mL, 速度為40 mL/h, 遵循由少到多，由稀到濃，由慢到快的原則。至術(shù)后5 d達(dá)到1 000 mL能全力的全量，輸注速度根據(jù)患者的耐受程度在60～80 mL/h之間調(diào)整。滴注時床頭抬高30～45°, 減少誤吸和反流的發(fā)生[3]。每次鼻飼前先進行抽吸，若胃內(nèi)或腸內(nèi)殘留物>200 mL則暫緩鼻飼，加入胃腸動力藥。護理人員定期測量營養(yǎng)管體外部分的長度，避免導(dǎo)管的移位、扭曲或脫落; 比死后采用20 mL溫開水沖洗鼻胃管或鼻空腸管，不改變患者體位，維持30 min后改為舒適姿勢。同時注意做好患者的口腔護理，根據(jù)口腔pH選擇口腔護理液，減少口腔感染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)支持的耐受性: 當(dāng)進行腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，加用胃腸動力藥物或停止?fàn)I養(yǎng)支持后好轉(zhuǎn)未不耐受。

1.3.2 生化指標(biāo): 于置管前及置管后7 d檢測以下指標(biāo)。① 營養(yǎng)指標(biāo): 包括Alb以及前白蛋白(PA)。取患者的外周靜脈血5 mL, 分成2份，放入肝素抗凝管中，1份用于營養(yǎng)指標(biāo)的檢測。放入離心機中以2 500 r/min離心10 min, 放入-40 ℃冰箱保存后統(tǒng)一檢測。采用日本日立公司的全自動生化分析儀統(tǒng)一檢測。② 淋巴細(xì)胞計數(shù): 將1份血液標(biāo)本采用美國 B. D流式細(xì)胞儀檢測。統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，所有檢測試劑均在有效期內(nèi)，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。

1.3.3 營養(yǎng)第7天時體質(zhì)量的變化: 營養(yǎng)第1天體質(zhì)量到營養(yǎng)第7天時的體質(zhì)量。

1.3.4 不良反應(yīng): 統(tǒng)計患者發(fā)生嘔吐、誤吸、胃潴留的情況，其中當(dāng)患者空腹8 h以上或嘔吐出4～6 h以前攝入食物，胃內(nèi)殘留量>200 mL提示有胃潴留。

2 結(jié) 果

觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者營養(yǎng)耐受性比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2組患者置管前的營養(yǎng)指標(biāo)及淋巴細(xì)胞計數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 觀察組營養(yǎng)7 d后的白蛋白、前白蛋白均高于對照組，淋巴細(xì)胞計數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者營養(yǎng)指標(biāo)及淋巴細(xì)胞計數(shù)比較

與對照組比較, *P<0.05。

觀察組營養(yǎng)第7天時體質(zhì)量下降小于對照組，吸入性肺炎、胃潴留、嘔吐等發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者體質(zhì)量變化與不良反應(yīng)比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

早期營養(yǎng)支持是消化道腫瘤患者術(shù)后綜合治療的重要組成部分，腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的一種重要方式，與腸外營養(yǎng)相比，其更符合機體的生理狀態(tài)，可刺激小腸的運動及吸收功能恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況，降低患者的病死率和感染率[4-5]。研究[6]報道，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠增強食管癌患者的免疫力和抵抗力，是促進切口愈合劑改善患者術(shù)后生存質(zhì)量的重要保證。

食管癌患者術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)時需要留置人工管道。鼻胃管和鼻空腸管是腸內(nèi)營養(yǎng)常見的兩種方式。其中經(jīng)鼻胃管途徑雖然存在簡單、易行等優(yōu)點，但其在治療耐受性不如經(jīng)鼻空腸置管。研究[7]對行腸內(nèi)營養(yǎng)的住院患者進行鼻空腸管和鼻胃管的比較，發(fā)現(xiàn)鼻空腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)可早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，顯著減少肺部感染的發(fā)生率，增加患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，提高療效。本研究結(jié)果顯示，采用鼻空腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者耐受性高，營養(yǎng)7 d后的血漿白蛋白、前白蛋白以及淋巴細(xì)胞計數(shù)的指標(biāo)好，患者在7 d內(nèi)的體質(zhì)量差小，而且并發(fā)癥少?？紤]與鼻空腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠保護腸黏膜屏障功能、增強免疫力及防止早期腸內(nèi)細(xì)菌及毒素易位等有關(guān)[8]。鼻胃管因為胃管頭端置于胃內(nèi)，患者發(fā)生嘔吐時營養(yǎng)受限。而鼻空腸管置于空腸，進而有效避免了為胃管置于胃內(nèi)導(dǎo)致的惡心、嘔吐、腹瀉等刺激性癥狀[9]。對于鼻胃管的患者可采用胃腸動力藥來提高營養(yǎng)耐受性。但也有研究[10]顯示，采用鼻空腸管可能會增加肝功能異常的發(fā)生率，并認(rèn)為可能與空腸管前段常常位于屈氏韌帶30 cm遠(yuǎn)，胃酸難以進入十二指腸，長期應(yīng)用于腸內(nèi)營養(yǎng)可降低促胰液的分泌，影響了膽囊的節(jié)律性收縮，減少了膽汁分泌，引起膽汁淤積有關(guān)。因此，對于腸內(nèi)營養(yǎng)時間在14 d以上的患者需要加強肝功能進行監(jiān)測。

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Applicationofnasojejunaltubenutritionalsupportinpostoperativenursingforesophagealcancer

KANGLi,LIJing,WANGFang

(DepartmentofThoracicSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaoTongUniversity,Xi′an,Shaanxi, 710061)

ObjectiveTo investigate the application effect of nasojejunal tube nutritional support in nursing of esophageal cancer.MethodsA total of 32 esophageal cancer patients with operation in our hospital were included in observation group, given nasojejunal postoperative nutritional support. Another 30 esophageal cancer patients during the same period were selected as control group, given nasogastric tube nutrition support after operation, the changes of body weight, nutrition tolerance, nutritional status and adverse reactions were compared.ResultsAfter 7 d, the serum albumin and pre albumin in the observation group were higher than that in the control group, the lymphocyte count was more than that in the control group, the differences was statistically significant (P<0.05). The tolerance of enteral nutrition in the observation group was higher, the decreased body weight at 7 d of nutrition was less than that in the control group, aspiration pneumonia, gastric retention, vomiting incidence rate were lower than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionNasojejunal nutrition can improve the nutrition tolerance of postoperative enteral nutrition of esophageal carcinoma patients, improve the level of nutrition, and reduce the adverse reaction.

nasojejunal tube; nasogastric tube; esophageal cancer; postoperative nursing

2017-02-21

R 473.73

: A

: 1672-2353(2017)14-094-03

10.7619/jcmp.201714028