徐淑偉, 徐 燕, 展小紅

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院, 江蘇 靖江, 214500)

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不同鎮(zhèn)靜深度對機械通氣患者肺順應(yīng)性的效果

徐淑偉, 徐 燕, 展小紅

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院, 江蘇 靖江, 214500)

鎮(zhèn)靜深度; 肺順應(yīng)性; 機械通氣; 護理

機械通氣治療是ICU患者常用的一項治療方式，鎮(zhèn)靜治療是機械通氣治療過程中的常規(guī)措施，以消除焦躁，減少人機對抗，防止意外拔除氣管和導(dǎo)管等。但在采取鎮(zhèn)靜治療的過程中，不同的鎮(zhèn)靜深度可能會對患者的呼吸功能產(chǎn)生影響。而肺順應(yīng)性(Cst)是呼吸力學(xué)研究中的一項重要指標(biāo)，反映在一定壓力下肺容量擴張的難易程度[1]。本文對不同鎮(zhèn)靜深度的機械通氣患者肺順應(yīng)性指標(biāo)進行了研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2014年1—6月本院ICU行氣管插管、機械通氣并進行鎮(zhèn)靜治療的45例患者，其中男25例，女20例，年齡18～82歲，平均年齡(55.6±4.5歲); 內(nèi)科 22例，外科23例。所有患者分成3組, 1組12例，其中7名男性, 5名女性，平均年齡(48.32±6.38)歲; 2組17例，其中8名男性, 9名女性，平均年齡(56.13±8.66)歲; 3組16例，其中10名男性, 6名女性，平均年(57.69±10.61)歲。

1.2 方法

1.2.1 肺順應(yīng)性監(jiān)測：本研究病例常規(guī)經(jīng)口氣管插管，接Evita呼吸機。肺順應(yīng)性監(jiān)測直接由呼吸機獲取結(jié)果，不干擾患者的正常通氣。分別在注藥后4、4.5、5h連續(xù)3次記錄參數(shù)。同時定期檢查各項生化指標(biāo)、血氣分析、胸部X線片、細(xì)菌培養(yǎng)等。

1.2.2 鎮(zhèn)靜方法：所有患者的鎮(zhèn)靜均采用咪達唑侖和芬太尼。咪達唑侖負(fù)荷劑量0.1～0.3 mg/kg靜脈注射, 1.0～8.0 μg/(kg·min)微量泵泵入維持，芬太尼以負(fù)荷劑量1～2 μg/kg靜脈注射, 0.03～0.08 μg/(kg·min)微量泵泵入維持。

1.2.3 鎮(zhèn)靜深度評估：在鎮(zhèn)靜后4h對患者采取Ramsay評分，患者評分均在2～4分。根據(jù)評分結(jié)果將患者分為3組，第1組評分為2分(11例)，第2組評分為3分(18例)，第3組評分為4分(16例)。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的標(biāo)準(zhǔn)：患者焦慮、躁動不安為1分; 配合、有定向力、安靜為2分; 對指令有反應(yīng)為3分; 嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷為4分; 嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍為5分; 嗜睡、無任何反應(yīng)為6分[2]。

2 結(jié) 果

3組患者在肺順應(yīng)性指標(biāo)，其中第1組和第3組之間的肺順應(yīng)性比較有差異(P<0.05), 見表1。

表1 3組患者肺順應(yīng)性數(shù)據(jù)的比較

與第1組比較, *P<0.05。

3 討 論

3.1 鎮(zhèn)靜和肌松藥物影響

機械通氣時常發(fā)生呼吸機和自主呼吸不協(xié)調(diào)，產(chǎn)生兩者拮抗。咪唑唑侖是近年臨床廣泛應(yīng)用的靜脈麻醉藥物，蔡杰衡等[3]研究顯示咪唑唑侖隨著劑量的增加，吸氣平臺壓的變化相應(yīng)增加，繼而降低肺順應(yīng)性。本研究也觀察到隨著鎮(zhèn)靜程度的加深，會造成肺順應(yīng)性的下降。這提示鎮(zhèn)靜深度過深時可能會對呼吸力學(xué)產(chǎn)生不利影響。

3.2 氣管內(nèi)插管因素影響

氣管插管后隨通氣時間的延長，患者的肺順應(yīng)性逐漸降低[4]。氣管插管后，隨著通氣時間的延長，肺血流、吸氣分布的變化、氣道通暢與否等因素?？墒狗雾槕?yīng)性降低35%，同時氣管插管機械輔助呼吸的患者，其肺順應(yīng)性數(shù)值也與插管口徑有關(guān)[5]。

3.3 機械通氣因素影響

機械通氣可導(dǎo)致肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損，造成表面活性物質(zhì)代謝途徑破壞，抑制了表面活性物質(zhì)的活性[6], 降低了肺順應(yīng)性。同時呼吸機參數(shù)設(shè)置也影響肺順應(yīng)性。機械通氣時肺順應(yīng)性與潮氣量、吸氣平臺壓、呼氣末壓有關(guān)。魯惠順等[7]研究表明，當(dāng)以6mL/kg的潮氣量進行通氣時，肺順應(yīng)性值較小; 當(dāng)以8mL/kg的潮氣量進行通氣時，肺順應(yīng)性值達到最大; 當(dāng)以10 mL/kg的潮氣量進行通氣時，肺順應(yīng)性值開始下降; 當(dāng)以12 mL/kg的潮氣量進行通氣時，肺彈性阻力和氣道阻力增加。

3.4 亞低溫治療影響

凌斌等[8]研究顯示，肺動態(tài)順應(yīng)性在亞低溫治療后逐漸下降，隨時間延長表現(xiàn)得越明顯，其原因為顱腦外傷患者伴有不同程度的意識障礙，加之低溫時機體抵抗力、免疫力下降等使呼吸道分泌物增加，自身咳嗽能力減弱，導(dǎo)致動態(tài)順應(yīng)性下降。

3.5 進行肺順應(yīng)性監(jiān)測的護理指導(dǎo)意義

3.5.1 實時檢測呼吸機的運轉(zhuǎn)情況：研究[11]顯示，動態(tài)肺順應(yīng)性與呼吸機相關(guān)性肺炎呈負(fù)相關(guān)，連續(xù)監(jiān)測肺順應(yīng)性有助于發(fā)現(xiàn)機械通氣時呼吸機管道漏氣，氣管導(dǎo)管管腔阻塞、扭曲以及支氣管痙攣、分泌物儲留等異常情況。每日鎮(zhèn)靜評估及每日評估呼吸機使用指針，應(yīng)用快通道技術(shù)，盡早脫機拔管。

3.5.2 有效的呼吸機管理：肌松劑能幫助血流從呼吸肌重新分布到內(nèi)臟和其他器官，降低氧耗量，提高pH, 改善胃腸道血供。如發(fā)生呼吸機對抗時，在使用鎮(zhèn)靜藥物同時使用肌松劑，可改善肺順應(yīng)性，提高危重病患者生存率。

3.5.3 合理設(shè)定呼吸機參數(shù)：通過監(jiān)測肺順應(yīng)性，可以在使用過程中指導(dǎo)合理應(yīng)用潮氣量和PEEP, 有助于保持較好的壓力-容量關(guān)系，順應(yīng)性也達到最好的程度，氣道阻力較小，從而避免機械通氣引起的肺損害。

3.5.4 呼吸道管理：亞低溫治療時，注意觀察動態(tài)肺順應(yīng)性、氣道峰壓、氣道阻力、平臺壓的變化，及時做好呼吸道管理，加強氣道濕化，翻身叩背，使亞低溫治療對呼吸力學(xué)的負(fù)效應(yīng)降至最低。

3.5.5 吸痰方式：護士要放棄定時吸痰的操作規(guī)程[9], 以“必要時”吸痰為指針，在呼吸機氣道壓力增高、肺部聽診有痰鳴音、SpO2降低時吸痰，盡量減少對患者的吸痰次數(shù)，在患者情況允許時應(yīng)選擇小負(fù)壓吸痰。在進行開放式吸痰操作前要調(diào)高吸氧濃度，保證血氧飽和度在正常高限，在吸痰過程中注意觀察患者血氧飽和度情況，避免因高負(fù)壓(>20 kPa)、長時間(>12 s)吸痰所致急性肺不張的發(fā)生。

3.5.6 冷凝水管理：蔡衛(wèi)新等[10]研究顯示，如果呼吸機管路內(nèi)存有冷凝水，未及時傾倒，將會使管路內(nèi)徑縮小，從而使氣道阻力增加。管徑縮小1倍，阻力將增加16倍。氣道阻力的加大都會增加患者的呼吸做功，潮氣量減少。因此，及時傾倒呼吸機管路中的冷凝水是十分必要的。

[1] 呂歡, 馬俊萍, 李娜, 等. 吸痰負(fù)壓對ARDS患者肺容積及肺順應(yīng)性的影響[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2012, 5(33): 22-23.

[2] 祁文勤, 李楠. EICU非機械通氣患者持續(xù)鎮(zhèn)靜治療的臨床觀察與護理[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2011, 13(5): 881-882.

[3] 蔡杰衡, 張國根, 陳志峰, 等. 咪噠唑侖對肺順應(yīng)性相關(guān)參數(shù)的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2000, 21(11): 970-971.

[4] 傅君, 靳軼敏, 韓輝. 呼吸機使用過程中影響動態(tài)肺順應(yīng)性的多因素分析[J]. 中國急救醫(yī)學(xué), 2005, 25(4): 293-294.

[5] 張慶祥. 胸肺順應(yīng)性的影響因素及其在心臟外科[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2009, 10(6): 3105-3106.

[6] 黃悅. 肺表面活性物質(zhì)及其影響其合成的因素[J]. 國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊, 2002, 23(5): 308-309.

[7] 魯惠順, 衛(wèi)木根, 胡方. 潮氣量與肺順應(yīng)性、呼氣第一秒容量及壓力-容量的相關(guān)性[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2001, 3(11): 812-813.

[8] 凌斌, 孫潔, 顧云帆, 等. 亞低溫治療時胸肺順應(yīng)性的監(jiān)測及臨床意義[J]. 臨床薈萃, 2000, 15(12): 533-534.

[9] 高巖, 皮紅英, 李寧, 等. 不同吸痰方式對急性呼吸衰竭患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的影響[J]. 中華護理雜志, 2005, 8(40): 570-572.

[10] 蔡衛(wèi)新, 蘇丹. 機械通氣管路中冷凝水的管理[J]. 中華護理雜志, 2010, 6(45): 552-553.

2016-12-25

徐燕

R 472.9

: A

: 1672-2353(2017)14-158-02

10.7619/jcmp.201714050