李壽斌 鐘傳山 柏丁兮 鄧水平

鄭氏手法整復小夾板外固定治療橈骨遠端骨折的臨床療效觀察

李壽斌 鐘傳山 柏丁兮 鄧水平

目的 探討手法整復小夾板外固定治療橈骨遠端骨折AO分型A、B、C三型骨折的臨床療效，為今后治療橈骨遠端骨折選擇治療方案提供參考。方法 本研究采用回顧性分析研究方法，便利選取成都體育學院附屬體育醫(yī)院共190例橈骨遠端骨折患者為研究對象，根據(jù)AO分型，A型52例(A2型28例、A3型24例)、B型62例(B1型10例、B2型25例、B3型27例)、C型76例(C1型42例、C2型23例、C3型11例)，均以手法整復小夾板外固定進行治療，于治療后對以上三型骨折患者進行復位和功能評分，比較三型病例之間復位評分和功能評分的優(yōu)良率。結果 三型患者中A型復位評分優(yōu)良率為98.0%，功能評分為98.1%；B型復位評分優(yōu)良率為95.2%，功能評分為95.2%；C型復位評分優(yōu)良率為：C1型復位評分為95.2%，功能評分為90.5%，C2型復位評分為73.9%，功能評分為69.6%，C3型復位評分為54.5%，功能評分為45.5%。結論 手法整復小夾板外固定治療A、B、C1型患者效果佳，因此，A、B、C1型患者應首選手法整復小夾板外固定治療；而C2、C3型患者，建議早期行手術治療。

小夾板；橈骨遠端骨折；手法整復

橈骨遠端關節(jié)面以上2～3 cm內是骨松質和骨密質的交界處，是骨形態(tài)發(fā)生變化的部位，在解剖學上此部位相對比較薄弱，此處遭受暴力時極易發(fā)生骨折。橈骨遠端骨折好發(fā)于高齡患者，特別是60歲左右及以上的老年人，因高齡患者常常合并骨質疏松，故低能量損傷就可導致橈骨遠端骨折。隨著我國老齡化進程加快，高齡老年人日漸增多，橈骨遠端骨折的發(fā)病率逐年增加，而橈骨遠端骨折治療不及時或不當，容易發(fā)生骨折畸形愈合，繼發(fā)腕關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、尺腕撞擊綜合征，導致腕關節(jié)頑固性疼痛和功能障礙，嚴重影響患者生活質量，因此早期選擇有效的治療方案，對治療橈骨遠端骨折尤為重要。手法整復小夾板外固定具有操作方便，費用低，療效好等優(yōu)點，但是該治療方法有一定的局限性，對于不穩(wěn)定骨折容易發(fā)生骨折再移位而引起畸形愈合等缺點。本課題目的是通過臨床觀察研究采用手法整復小夾板外固定分別治療橈骨遠端骨折AO分型的三型骨折患者，分析總結手法整復小夾板外固定最適合治療橈骨遠端骨折哪型骨折患者，為今后臨床治療橈骨遠端骨折提供參考，現(xiàn)將觀察結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題病例選自成都體育學院附屬體育醫(yī)院2015-01—2016-12門診與住院患者共190例，男85例，女105例，均為閉合性損傷；年齡50～90歲，平均(70.3±11.9)歲，左手94例，右手96例，隨訪6個月，骨折按AO分型，A型52例(A2型28例、A3型24例)、B型62例(B1型10例、B2型35例、B3型27例)、C型76例 (C1型42例、C2型23例、C3型11例)。

1.2 治療方法 手法整復前準備：患者入院后完善相關各項檢查，并詳細詢問病史、仔細查體，判斷患肢的血運、感覺、運動情況，針對有內科疾病的患者，及時邀請相關科室會診治療。簽署手法整復知情同意書，行閉合手法整復小夾板外固定術。

復位方法：術者手法整復前仔細閱讀患肢正側位X線片，了解骨折的粉碎程度和移位情況?；贾芯植垦[浸潤麻醉，麻醉滿意后行手法整復與固定，首先矯正短縮移位。患者取坐位或仰臥位，肩關節(jié)略外展位，屈肘90°，助手握前臂近肘部作反向牽引，術者一手握拇指，另一手握其余手指，沿前臂縱軸向遠端牽引，順勢拔伸牽引，持續(xù)牽引時間3～5 min左右，糾正重疊移位。其次，糾正掌側或背側畸形。術者握手遠端維持牽引，根據(jù)骨折遠端移位的方向進行整復，若骨折端背側畸形，術者雙手拇指在骨折遠端背側，其余手指置于骨折近端掌側，順勢掌屈腕關節(jié)矯正背伸畸形；若為移位骨折向掌側屈曲，此時將骨折遠端向背側屈曲糾正掌屈畸形。再次，恢復尺偏角。術者緊握骨折遠端在持續(xù)牽引下使腕關節(jié)尺偏，矯正尺偏角角度。最后，糾正下橈尺關節(jié)分離。術者一手牽引骨折遠端，另一手推尺骨遠端向橈側，糾正分離移位。整復結束后理筋，助手用中棉墊超腕關節(jié)包繞患側前臂，再將小夾板分別置于前臂的掌、背、橈、尺側。小夾板的擺放位置要適當，再用3條扎帶分別于夾板的兩端和中間捆扎牢靠，保持合適松緊度，束帶松緊度應前后移動約1 cm左右，然后用前臂中立位板固定前臂于中立位，再使用吊帶將患肢屈肘90°固定于胸前。整復后患肢X線攝片，觀察是否達到較理想的復位，若復位欠佳，再次嘗試整復，但不可矯正次數(shù)過多，一般整復1～2次為宜，以免造成骨折斷端更加不穩(wěn)定，影響骨折愈合。

術后處理：小夾板固定后，早期即可在醫(yī)師指導下進行患肢功能鍛煉，給予活血化瘀、消腫止痛、接骨續(xù)筋藥物口服，根據(jù)患者恢復情況循序漸進行肘、肩、腕關節(jié)功能鍛煉，拆除夾板及中立位板前禁止旋轉腕關節(jié)及提拿重物。術后密切觀察肢端血運、感覺及活動，根據(jù)肢體腫脹程度及時調整夾板松緊度，預防缺血性肌攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生。門診復查，患肢X線檢查，觀察骨折斷端有無移位，早期移位可予以糾正，并調整小夾板的松緊度，觀察血運情況避免并發(fā)癥的發(fā)生。一般骨折的臨床愈合時間在術后6周左右，根據(jù)X線片所示的骨折端愈合情況決定是否去除夾板固定。

1.3 療效評定 復位評定標準[1-3]，優(yōu)：無畸形，無掌背側成角，橈骨短縮＜3 mm，關節(jié)面平整；良：輕度畸形，向掌側或背側成角0°～10°，橈骨短縮3～6 mm，關節(jié)面錯位＜2 mm；可：中度畸形，向掌側或背側成角11°～14°，橈骨短縮7～11 mm，關節(jié)面錯位＞2 mm而＜4 mm；差：嚴重畸形，向掌側或背側成角≥15°，橈骨短縮≥12 mm，關節(jié)面錯位≥4 mm。

功能評分標準：通過改良Gartland and Wer-ley(GW)評分系統(tǒng)[4]對腕部進行功能評估。

2 結果

橈骨遠端骨折AO分型A、B、C三型骨折手法整復小夾板外固定術后復位評分及功能評分(表1～2)。

表1 A、B、C三型骨折手法整復小夾板外固定復位評分(n)

表2 A、B、C三型骨折手法整復小夾板外固定功能評分(n)

3 討論

隨著我國老齡化進程加快，高齡老年人日漸增多，因老年人多伴有骨質疏松，骨質脆性增加，低能量損傷就可導致骨折，故橈骨遠端骨折的發(fā)病率呈上升趨勢，近年來隨著對橈骨遠端生物力學和局部解剖學的深入研究，治療橈骨遠端骨折的方法也日新月異。目前，橈骨遠端骨折的治療有非手術和手術治療。非手術療法仍然是橈骨遠端骨折在臨床中首選的治療方法，非手術治療主要是手法整復石膏或小夾板外固定，石膏外固定后腕關節(jié)不能活動，且常會出現(xiàn)固定過緊或過松的狀況，容易造成腕部疼痛、僵硬和愈后腕關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。鄭氏手法整復采用動靜結合、筋骨并重的原則，整復橈骨遠端骨折后再使用小夾板和前臂中立位板外固定，此固定方法是一種彈性固定模式，能使腕關節(jié)在一定范圍內活動，又可以防止前臂旋轉，適當范圍內的活動有利于患部腫脹的消退，并可根據(jù)肢體腫脹情況隨時調整夾板長度和松緊度，也可輔以傳統(tǒng)中藥外敷和熏洗，較石膏固定具有一定優(yōu)勢[5]。手術治療主要有經(jīng)皮穿針術、外固定支架、切開復位內固定、腕關節(jié)鏡及骨或骨替代物移植等方法。小夾板外固定患肢的同時可行功能康復鍛煉，并且手法復位小夾板外固定相比于手術治療費用少，操作簡便，不存在二次手術，更容易被患者所接受。

但是手法整復小夾板治療橈骨遠端骨折也存在多種并發(fā)癥，常見的有以下幾種。①前臂筋膜間室綜合征：Cooney等[6]報告4例Colles骨折并發(fā)Volkmann缺血攣縮。橈骨遠端骨折后局部腫脹，手法整復進一步加重損傷，再使用小夾板加壓固定腕關節(jié)于掌屈尺偏，可使前臂筋膜間室壓力升高，腕部過度屈曲，可減少靜脈回流，使筋膜間室的壓力進一步增高，嚴重時可出現(xiàn)筋膜間室綜合征。因此小夾板固定后要密切觀察手部血運及疼痛性質，及早發(fā)現(xiàn)筋膜間室綜合征的先兆，以便及時處理，避免更嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。懷疑此疾患時應及時去除外固定，反復檢查患者體征變化，盡早行筋膜切開術。②橈骨遠端骨折畸形愈合：主要原因是未準確復位和未可靠固定，常見于不穩(wěn)定橈骨遠端骨折。橈骨遠端正常的解剖結構：一是尺偏角，正常20°～25°；二是掌傾角，正常11°～14°；三是橈骨長度，正常橈骨莖突比尺骨莖突長1 cm。在手法復位時要盡可能恢復以上橈骨遠端正常解剖結構，這對以后腕關節(jié)功能康復至關重要。當橈骨遠端畸形愈合后，橈骨遠端力線發(fā)生改變，各部分承擔的負荷重新分配，而這種分配與正常生理機能不相適應。繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、尺腕撞擊綜合征，導致腕關節(jié)及手的功能障礙，嚴重影響患者日常生活。同時由于橈骨遠端參與橈腕關節(jié)、下尺橈關節(jié)的構成，支配手、腕部的肌腱、神經(jīng)、血管經(jīng)過此處，骨折畸形愈合后過量的骨痂、重疊的骨折端以及關節(jié)間隙的改變，會嚴重影響前臂腕關節(jié)和手的功能。③皮膚并發(fā)癥：由于橈骨遠端骨折后軟組織腫脹，小夾板外固定需使用扎帶長時間捆扎固定前臂及腕關節(jié)，容易造成骨性突出部位或其銳性邊緣皮膚壓迫壞死，所以橈骨遠端骨折手法整復后使用小夾板外固定時要在骨性突出部位放置襯墊，定期調整小夾板松緊度，預防皮膚壓迫壞死。

因此我們在行手法復位小夾板外固定時需注意以下幾點：①針對不同患者體型選擇合適型號的小夾板非常重要，按照前、后、內、外側的順序放置小夾板，選擇大小合適的棉質墊，放置壓墊要準確。②伸直型橈骨遠端骨折放置背側、橈側夾板時要超過腕關節(jié)，且需尺偏位固定腕關節(jié)。③屈曲型橈骨遠端骨折放置掌側夾板時需過腕關節(jié)，并且要背伸位固定腕關節(jié)。④分別于夾板上綁扎3道縛帶，扎帶時不能過緊或過松，以扎帶能橫向上下移動1 cm為宜。固定完成后應檢查傷肢末端的血循環(huán)及感覺情況，復查X線片評定骨折復位情況。小夾板固定前3 d內要特別注意觀察患肢末端血循環(huán)及感覺情況，根據(jù)患肢腫脹情況觀察調整扎帶松緊，可輸入脫水消腫藥物，并囑患者抬高患肢，防止發(fā)生骨筋膜室綜合征，本次觀察中無一例發(fā)生骨筋膜室綜合征，此后每周復查調整小夾板，直至骨折愈合。在小夾板固定期間，鼓勵患者進行患肢手握拳功能康復鍛煉。

本課題通過臨床觀察分析手法復位小夾板外固定分別治療橈骨遠端骨折AO分型A、B、C三型骨折的復位效果及功能恢復情況，結果提示三型患者中A型復位評分優(yōu)良率為98.0%，功能評分為98.1%；B型復位評分優(yōu)良率為95.2%，功能評分為95.2%；C型復位評分優(yōu)良率為：C1型復位評分為95.2%，功能評分為90.5%，C2型復位評分為73.9%，功能評分為69.6%，C3型復位評分為54.5%，功能評分為45.5%。大量臨床實踐均有報道采用手法整復小夾板外固定治療低能量橈骨遠端骨折可取得滿意的療效[7]。

綜上所述，橈骨遠端骨折的治療在恢復腕關節(jié)解剖結構的同時，最終目的是恢復腕關節(jié)的功能。本臨床觀察結果提示，手法整復小夾板外固定并不適合所有類型的橈骨遠端骨折，故筆者建議對于A、B、C1型橈骨遠端骨折首選手法整復小夾板中立位板外固定，而對于C2、C3型橈骨遠端骨折建議早期手術治療，為骨折愈合及腕關節(jié)功能恢復創(chuàng)造條件。但本研究不足之處為隨訪時間較短、觀察指標較少，需進一步觀察研究。

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[2]王紀亮，許建中.橈骨遠端骨折治療進展[J].中國矯形外科雜志，2005，13(16)：1260-1261.

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[4]周祖彬，曾炳芳，劉聞欣，等.橈尺遠側關節(jié)穩(wěn)定性的解剖及臨床研究[J].上海醫(yī)學，2002，25(S1)：13-15.

[5]豐哲，練克儉，林宗漢，等.手法復位加小夾板固定跌打膏外敷治療老年橈骨遠端骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21(3)：25-27.

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2017-02-15)

1005-619X(2017)07-0720-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.020

610000 成都體育學院附屬體育醫(yī)院

鐘傳山