夏禹唱

（浙江省蒼南縣第三人民醫(yī)院 麻醉科, 浙江 蒼南 325804）

全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

夏禹唱

（浙江省蒼南縣第三人民醫(yī)院 麻醉科, 浙江 蒼南 325804）

目的 探討全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。方法 選取老年骨科手術(shù)患者64例，隨機(jī)分為A組和B組各32例。A組行全身麻醉，B組行硬膜外麻醉。比較2組患者麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻醉藥用量。比較2組患者麻醉前及麻醉后6、12、24、72 h的MMSE評(píng)分。比較2組患者麻醉后6、12、24、72 h的POCD發(fā)生率。結(jié)果 2組患者麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻醉藥用量無顯著差異(P＞0.05)。2組麻醉后6、12、24 h的MMSE評(píng)分均較同組麻醉前顯著降低(P＜0.05)，且2組麻醉后24 h的MMSE評(píng)分比較有顯著差異(P＜0.05)。A組患者麻醉后6、12、24、72 h的POCD發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。結(jié)論 全身麻醉和硬膜外麻醉均可導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生POCD，且以全身麻醉的發(fā)生率更高。

全身麻醉；硬膜外麻醉；認(rèn)知功能障礙；老年患者；骨科

0 引言

隨著年齡的增加，老年人的身體功能出現(xiàn)下降，包括腦組織、骨組織在內(nèi)的身體各個(gè)器官處于衰退的狀態(tài)，肢體活動(dòng)能力減弱，身體平衡性降低，易發(fā)生跌倒等意外，進(jìn)而造成骨折，需要接受手術(shù)治療[1]。良好的麻醉能保證手術(shù)的順利進(jìn)行，提高患者的舒適度，改善預(yù)后。但老年人手術(shù)后易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損，臨床上將這種人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化定義為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)[2-3]。POCD持續(xù)時(shí)間長短不一，但會(huì)影響治療效果，對(duì)患者及家庭也會(huì)造成一定的負(fù)擔(dān)。本研究探討全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年1月－2016年1月收治的行骨科手術(shù)的老年患者64例，其中男34例，女30例，年齡60～78歲，平均(71.34±9.71)歲；骨折手術(shù)類型包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)23例，股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)21例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①年齡≥60歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I、II級(jí)；③術(shù)前無認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙等；④愿意積極配合本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦卒中、精神系統(tǒng)疾病者；②存在視力障礙或聽力障礙及交流困難而無法完成本研究者；③合并活動(dòng)性肝??；④服用有可能影響本研究結(jié)果的藥物的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組32例。A組中男18例，女14例，年齡(70.81±10.53)歲；B組中男16例，女16例，年齡(71.97±10.21)歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

2組患者均采用手術(shù)治療，均于麻醉前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后實(shí)時(shí)監(jiān)測生命體征，并開放上肢靜脈通路，給予患者靜脈滴注乳酸林格氏液10 mL/min[5]。2組患者均在上述治療基礎(chǔ)上采用不同的麻醉方法，A組采用全身麻醉，B組采用硬膜外麻醉。

A組行全身麻醉，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、依托咪酯0.03 mg/kg以及維庫溴銨1～2 mg行麻醉誘導(dǎo)。上述操作結(jié)束后3 min行氣管插管，并于插管成功后連接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣[6]。B組行硬膜外麻醉。選取患者第1～2腰椎(L1～2)間隙行硬膜外穿刺置管，給予患者3 mL、2%利多卡因和2 mL、0.375%羅哌卡因行硬膜外腔注入，直至達(dá)到麻醉平面。麻醉平面盡量控制在T10以下。術(shù)中根據(jù)患者血壓、心率、腦電雙頻指數(shù)(BIS)等指標(biāo)調(diào)整麻醉深度，如血壓較低時(shí)可給予麻黃堿6 mg，心率＜50次/min可給予麻黃堿6 mg+阿托品0.5 mg/次[7]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①比較2組患者麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻醉藥用量。②比較2組患者麻醉前及麻醉后6、12、24、72 h的簡易精神狀況檢測量表(MMSE)評(píng)分[8]，其內(nèi)容包括定向力10分，記憶力3分，注意力和計(jì)算力5分，回憶能力3分，語言能力9分，總分為30分，分?jǐn)?shù)在27～30分為正常，評(píng)分≤23分可判定為認(rèn)知功能障礙。③根據(jù)2組患者的MMSE評(píng)分統(tǒng)計(jì)不同時(shí)間點(diǎn)發(fā)生POCD例數(shù)，比較2組患者麻醉后6、12、24、72 h的POCD發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻醉藥用量比較

A組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻醉藥用量依次為(179.3±19.7) min、(31.2±9.6) min、(246.3±12.7) mL，B組依次為(183.9±21.7) min、(30.9±10.1) min、(239.1±11.8) mL。2組上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻醉藥用量比較

2.2 2組患者麻醉前及麻醉后6、12、24、72 h的MMSE評(píng)分比較

麻醉前，2組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較無顯著差異(P＞0.05)。2組麻醉后6、12、24 h的MMSE評(píng)分均較同組麻醉前顯著降低(P＜0.05)，且2組麻醉后24 h的MMSE評(píng)分比較有顯著差異(P＜0.05)。隨著時(shí)間的推移，2組患者M(jìn)MSE評(píng)分逐漸升高，至麻醉后72 h已恢復(fù)正常水平。見表3。

2.3 2組患者麻醉前及麻醉后6、12、24、72 h的POCD發(fā)生情況比較

A組患者麻醉后6、12、24、72 h的POCD發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，考慮與全身麻醉對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度有關(guān)。見表4。

3 討論

老年手術(shù)患者因心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)的退化，對(duì)麻醉的敏感性較高，手術(shù)過程中不易維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓和心率變化較顯著[9]。良好的麻醉能保證患者術(shù)中的生理狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛充分，避免術(shù)中知曉的發(fā)生，但患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為精神混亂、焦慮、記憶力迅速減退及人格改變等，其按輕重程度可分為術(shù)后譫妄及術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)[10]。POCD會(huì)嚴(yán)重影響患者的正常生活，因此探討POCD的誘發(fā)因素并給予積極有效的干預(yù)，對(duì)降低POCD發(fā)生率、提高臨床療效有重要的意義。

全身麻醉簡稱全麻，是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛。全麻對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度與血液內(nèi)藥物濃度有關(guān)，且這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，患者的神志及各種反射逐漸恢復(fù)。硬膜外麻醉是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹的方法。研究[11-12]顯示，老年患者POCD的發(fā)生率可能與麻醉有一定的相關(guān)性，主要表現(xiàn)在麻醉藥物與麻醉方式兩個(gè)方面。研究[13]顯示，麻醉可導(dǎo)致患者大腦血流減少，可能會(huì)損傷中樞神經(jīng)元和神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。目前，不同麻醉方式與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性尚無定論，有研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉患者和硬膜外麻醉患者POCD的發(fā)生率有一定差異，全身麻醉更易引起短期POCD的發(fā)生。王東[14]研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)POCD的發(fā)生率均顯著高于硬膜外麻醉患者。盛絢宇[15]研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉患者麻醉后6、12 h的POCD發(fā)生率顯著高于硬膜外麻醉患者，但麻醉后24、48 h則無顯著差異。

表3 2組患者麻醉前及麻醉后6、12、24、72 h的MMSE評(píng)分比較

表4 2組患者麻醉后6、12、24、72 h的POCD發(fā)生情況比較[n(%)]

本研究結(jié)果顯示，A組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻醉藥用量依次為(179.3±19.7) min、(31.2±9.6) min、(246.3±12.7) mL，B組依次為(183.9±21.7) min、(30.9±10.1) min、(239.1±11.8) mL。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。麻醉前，2組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較無顯著差異(P＞0.05)。2組麻醉后6、12、24 h的MMSE評(píng)分均較同組麻醉前顯著降低(P＜0.05)，且2組麻醉后24 h的MMSE評(píng)分比較有顯著差異(P＜0.05)。隨著時(shí)間的推移，2組患者M(jìn)MSE評(píng)分逐漸升高，至麻醉后72 h已恢復(fù)正常水平。A組患者麻醉后6、12、24、72 h的POCD發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。

綜上所述，對(duì)于老年骨科手術(shù)患者而言，全身麻醉 和硬膜外麻醉對(duì)患者術(shù)中生命體征影響較小，但術(shù)后均可導(dǎo)致POCD的發(fā)生，且全身麻醉在術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)患者認(rèn)知功能影響較硬膜外麻醉更為顯著，臨床推薦采用硬膜外麻醉以降低POCD的發(fā)生率，提高患者舒適度和生活質(zhì)量。

[1] 夏燕飛,黃 浩,周嘉莉,等.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(2)∶144-146.

[2] 劉沁爽,李淮安,梁淑娟,等.全身麻醉及硬膜外麻醉對(duì)骨科大手術(shù)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2011,51(26)∶68-70.

[3] 呂金英,周海燕.不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(4)∶131-133.

[4] Zhu YZ, Yao R, Zhang Z, et al. Parecoxib prevents early postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing total knee arthroplasty∶ A double-blind, randomized clinical consort study[J].Medicine,2016, 95(28)∶e4082.

[5] Wang Y, Liu X, Li H. Incidence of the postoperative cognitive dysfunction in elderly patients withgeneral anesthesia combined with epidural anesthesia and patientcontrolled epidural analgesia [J]. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 2016, 41(8)∶846-51.

[6] 馮永明.分析硬膜外麻醉和全身麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2015,3(2)∶104-105.

[7] 張靜,毛安瓊.施行全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014,21(8)∶200-201.

[8] Singh v, Sinha RJ, Sankhwar SN, et a1. A prospective randomized study comparing percutaneous nephrolithotomy under combined spinal-epidural anesthesia with percutaneous nephrolithotomy under general anesthesia[J].Urologia internati onalis,2011,87(3)∶293-298.

[9] Lilot M, Meuret P, Bouvet L, et al. Hypobarie spinal anesthesia with ropivaeaine plus sufentanil for traumatic fem oral neck surgery in the elderly：a dose-response study[J].Anesth A nalg,2013, 117(1)∶259-264.

[10] 張祥鈺,董帥.全麻與硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2014,52(1)∶80-82.

[11] 王言武.硬膜外麻醉下進(jìn)行老年骨科手術(shù)時(shí)輔助小劑量輕比重腰麻的效果分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(24)∶ 4592-4594.

[12] 劉宏偉.老年骨科患者行全身麻醉與硬膜外麻醉對(duì)術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)刊, 2015, 42(21)∶ 54-56.

[13] 劉欣.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師, 2016,32(29)∶84-86.

[14] 王東.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2016,23(5)∶112-115.

[15] 盛絢宇.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].臨床骨科雜志, 2013, 16(3)∶329-332.

Influence of general anesthesia and epidural anesthesia on postoperative shortterm cognitive function of elderly patients with orthopedic surgery

XIA Yu-chang
(Department of Anesthesiology, The Third People’s Hospital of Cangnan County, Cangnan, Zhejiang, 325804)

Objective To explore the influence of general anesthesia and epidural anesthesia on postoperative short-term cognitive function of elderly patients with orthopedic surgery. Methods A total of 64 elderly patients with orthopedic surgery were selected and randomly divided into group A and group B, 32 cases in each group. The group A was treated with general anesthesia, while the group B was treated with epidural anesthesia. The anesthesia time, recovery time and anesthetic dosage were compared between the two groups. The MMSE scores were compared before anesthesia and 6, 12, 24, 72 h after anesthesia between two groups. The incidence rate of POCD was compared at 6, 12, 24, 72 h after anesthesia between two groups. Results There were no significant differences in the anesthesia time, recovery time and anesthetic dosage between two groups (P＞0.05). In both groups, the MMSE scores at 6, 12 and 24 h after anesthesia were significantly lower than those before anesthesia (P＜0.05), and there was significant difference of the MMSE score at 24 h after anesthesia between two groups (P＜0.05). The incidence rates of POCD at 6, 12, 24, 72 h after anesthesia in the group A were significantly higher than those in the group B (P＜0.05 or P＜0.01). Conclusion Both general anesthesia and epidural anesthesia can cause postoperative POCD, and the incidence rate of POCD caused by general anesthesia is higher.

General anesthesia; Epidural anesthesia; Cognitive dysfunction; Elderly patients; Department of orthopedics

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.03.21