王珍+劉峰+黎展鴻

[摘要]目的 觀察中醫(yī)臨床路徑在內(nèi)分泌病科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果。方法 將2013年6月～2015年5月到我院內(nèi)分泌病科的臨床實(shí)習(xí)生按隨機(jī)數(shù)字表法分為臨床路徑帶教組和傳統(tǒng)帶教組，臨床路徑帶教組嚴(yán)格按照臨床路徑單內(nèi)容執(zhí)行診療計(jì)劃，傳統(tǒng)帶教組根據(jù)既往理論教學(xué)學(xué)習(xí)的內(nèi)容來診治患者，比較兩組學(xué)生實(shí)習(xí)前后的綜合成績和所診治患者的療效差異。結(jié)果 入科前摸底成績，兩組之間無差異，經(jīng)過不同模式的臨床帶教后，兩組成績較入科前均有所提高（P<0.05），但中醫(yī)臨床路徑帶教組學(xué)生平均成績優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組（P<0.01）。臨床路徑教學(xué)組學(xué)生所管患者的療效亦好于傳統(tǒng)帶教組（P<0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)帶教方法相比，臨床路徑帶教方法具有明顯優(yōu)勢，建議在臨床帶教中廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞]中醫(yī)臨床路徑；臨床帶教；帶教方法；內(nèi)分泌

[中圖分類號(hào)] R781.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（c）-0150-03

[Abstract]Objective To observe the application effect of clinical pathways in the intern's teaching in the department of Endocrinology.Methods The clinical interns in the Department of Endocrinology in our hospital from June 2013 to May 2015 were divided into clinical pathway teaching group and traditional teaching group according to the random number table method.Clinical pathway teaching group was in strict accordance with the clinical pathway sheet for the implementation of the diagnosis and treatment plan，and the traditional teaching group carried out the diagnosis and treatment according to the previous theoretical teaching.The comprehensive results were compared before and after the internship in both groups and the differences of curative effects in the patients were compared.Results The differences of the test results before the entry between the two groups were not significant.After different modes of clinical teaching，the test results in both groups were improved compared with those before the entry（P<0.05）.However，the average score of students in the clinical pathway teaching group was better than that in the traditional teaching groups（P<0.01）.The curative effect of the patients under control in the clinical pathway teaching group was also better than that in the traditional teaching group（P<0.05）.Conclusion Compared with traditional teaching methods，the clinical pathways teaching method have significant advantages，which is suggested to be widely promoted in clinical teaching.

[Key words]Clinical pathyway of TCM；Clinical teaching；Teaching method；Endocrine

臨床帶教是高等教育中一個(gè)必不可少的重要環(huán)節(jié)，如何提高臨床帶教的質(zhì)量是每一所教學(xué)醫(yī)院必須面對(duì)的重要的問題。傳統(tǒng)的中醫(yī)教學(xué)，以老師口傳身教為主，通過長期的理論與實(shí)踐鍛煉，才能培養(yǎng)出一名合格的中醫(yī)醫(yī)師。在傳統(tǒng)教學(xué)過程中，帶教老師通過處理大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)才能對(duì)某一病例做出正確的判斷，從而給出合理的解釋和最佳的處理方案。在此期間，帶教老師的自身水平、個(gè)人習(xí)慣以及個(gè)人的時(shí)間精力直接影響到帶教的質(zhì)量。另一方面，從學(xué)生的角度看，缺少直觀性，往往會(huì)造成“黑箱模式”[1-2]。然而，隨著高校擴(kuò)招和全民教育水平的提高，每年都有大量的實(shí)習(xí)學(xué)生走向臨床參與臨床實(shí)習(xí)，傳統(tǒng)的帶教方式因其自身的局限性，很難滿足目前中醫(yī)教學(xué)的實(shí)際需要，臨床一線的帶教老師也在不斷的嘗試（如PDCA、PBL教學(xué)法、整合醫(yī)學(xué)理念等），試圖探索出一條適應(yīng)現(xiàn)今形勢的中醫(yī)臨床帶教之路[3-5]。

中醫(yī)臨床路徑是由國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布并在全國多家醫(yī)院實(shí)施的中醫(yī)診療計(jì)劃，經(jīng)過多年的實(shí)踐和發(fā)展現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。其目的是要解決患者在什么情況下需要住院、需要做哪些檢查、用什么方法治療、什么時(shí)候可以出院。中醫(yī)臨床路徑的發(fā)布讓中醫(yī)臨床診療有了明確依據(jù)[6-7]。臨床路徑帶教，可以將教學(xué)計(jì)劃規(guī)范到每一個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)當(dāng)中，將理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，使臨床帶教流程標(biāo)準(zhǔn)化[8-10]。2012年起，我院內(nèi)分泌病科開始將中醫(yī)臨床路徑引入臨床帶教中，參考臨床路徑的實(shí)施方法，培養(yǎng)學(xué)生建立正確的思維模式，通過規(guī)范化、系統(tǒng)化的診療流程，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)疾病建立全面的、客觀的認(rèn)識(shí)，同時(shí)對(duì)疾病治療建立初步的規(guī)范框架，進(jìn)而顯著提高臨床教學(xué)效果。

1資料與方法

1.1一般資料

將2013年6月～2015年5月廣州中醫(yī)藥大學(xué)在我科進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)的本科生共73人作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表的方法分組，將待輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的學(xué)生按隨機(jī)數(shù)字表編號(hào)為1～73號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中隨意挑選一個(gè)數(shù)字由同一方向開始，為每位學(xué)生獲取一個(gè)隨機(jī)數(shù)字，用隨機(jī)數(shù)字除以2，若可以整除則編入傳統(tǒng)帶教組，若不能整除則編入臨床路徑帶教組。臨床路徑帶教組38人，傳統(tǒng)帶教組35人，兩組學(xué)生在年齡、性別、文化程度、實(shí)習(xí)經(jīng)歷上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。帶教老師共2人，均為高年資中醫(yī)專業(yè)主治醫(yī)師，在帶教過程中，兩位帶教老師輪流參與兩組帶教。實(shí)習(xí)期間收治2型糖尿病患者，均符合中國2型糖尿病防治指南（2013年版）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除繼發(fā)性糖尿病，伴有嚴(yán)重心肝腎功能不全者，妊娠、備孕、哺乳期婦女，近期服用激素類藥物者的患者[11]。臨床路徑帶教組和傳統(tǒng)帶教組分別收治患者112例和107例，收集診治患者的基本信息，包括年齡、性別組成、病程和血糖水平，其中血糖水平以餐后血糖水平的高低分為三型，血糖在7.8～13.1 mmol/L為輕型，血糖在>13.1～19.3 mmol/L為中型，血糖>19.3 mmol/L為重型；并最終進(jìn)行療效評(píng)價(jià)并行組間比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2），具有可比性。

1.2方法與指標(biāo)

學(xué)生入科后，首先對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行入科教育，使其基本掌握我科日常工作流程，并對(duì)實(shí)習(xí)生的基本情況進(jìn)行了摸底考試，考核內(nèi)容包括筆試和操作兩部分，匯總得出總成績。臨床路徑教學(xué)組要求學(xué)生在接診患者后，嚴(yán)格按照臨床路徑單內(nèi)容執(zhí)行診療計(jì)劃，按照中醫(yī)臨床路徑分型對(duì)患者作出癥候診斷并選擇相應(yīng)的中醫(yī)治療方案，同時(shí)在中醫(yī)路徑指導(dǎo)下，給患者實(shí)施中醫(yī)特色療法及健康教育。傳統(tǒng)帶教組要求學(xué)生接診患者后，根據(jù)既往理論教學(xué)學(xué)習(xí)的內(nèi)容來診治患者，結(jié)合中醫(yī)四診收集到的資料進(jìn)行辨證論治并給出相應(yīng)的治療方案，同時(shí)結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施中醫(yī)特色療法及健康教育。實(shí)習(xí)期為一個(gè)月，實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行出科考核（形式同入科時(shí)的摸底考試），比較兩組間學(xué)生成績的差異。

同時(shí)比較兩組實(shí)習(xí)生收治患者的療效，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中糖尿病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[12]。痊愈：空腹尿糖或飯后尿糖均為陰性，空腹血糖<6.6 mmol/L，臨床癥狀消失，體重趨于正常標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后癥狀基本消失，空腹血糖降至7.2 mmol/L，餐后2 h血糖<8.3 mmol/L，24 h尿糖定量<10 g或24 h尿糖定量較治療前下降30%以上。有效：治療后癥狀明顯改善，空腹血糖降至8.4 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L，24 h尿糖定量<10～25 g或24 h尿糖定量較治療前下降10%～29%以上。無效：經(jīng)2個(gè)以上療程治療，血糖、尿糖下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 19.0軟件包，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組實(shí)習(xí)生成績比較

兩組入科成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過1個(gè)月的臨床帶教后，再次對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，結(jié)果顯示兩組出科成績均較入科摸底有所提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中實(shí)習(xí)結(jié)束后，臨床路徑帶教組成績優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

2.2兩組實(shí)習(xí)生收治患者療效比較

對(duì)接受不同帶教方法的實(shí)習(xí)生所管的患者的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示臨床路徑組有效率優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

臨床帶教目的是為了加強(qiáng)理論與實(shí)際之間的聯(lián)系，進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)，初步培養(yǎng)學(xué)生臨床動(dòng)手能力，為將來參加工作并成長為一名合格醫(yī)生打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在這一過程中，帶教老師根據(jù)不同專業(yè)的教學(xué)大綱要求與該科室患者病種隨機(jī)進(jìn)行的教學(xué)即為傳統(tǒng)帶教。傳統(tǒng)帶教模式的隨意性大，通常在臨床中遇到什么問題就教什么，沒遇到則沒有機(jī)會(huì)教授，缺乏系統(tǒng)性及預(yù)見性，教學(xué)內(nèi)容不夠全面，讓學(xué)生感覺到似懂非懂，沒有明確的解決問題的思路，也達(dá)不到最佳的預(yù)期目標(biāo)[13]。隨著高校的擴(kuò)招和人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的提升，使得臨床帶教面臨越來越多的挑戰(zhàn)。一方面，日益增多的實(shí)習(xí)學(xué)生需要得到更多的動(dòng)手機(jī)會(huì)；另一方面，患者要求得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，這兩者之間的矛盾日益突出。中醫(yī)臨床路徑的出現(xiàn)，可能是解決這一矛盾的有效手段。中醫(yī)臨床路徑是在全國多家知名醫(yī)院和專家的共同參與下，根據(jù)臨床實(shí)際情況總結(jié)修訂出的一套診療計(jì)劃，具有規(guī)范性、有效性、安全性、全面性等特點(diǎn)。學(xué)生在中醫(yī)臨床路徑的指導(dǎo)下，可以迅速對(duì)專科疾病建立起系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和診治思維框架[14]。同時(shí)，中醫(yī)臨床路徑所提供的治療手段豐富、有效，能夠取得很好的療效，進(jìn)而進(jìn)一步增加了學(xué)生的自信心和學(xué)習(xí)熱情，取得良好的教學(xué)效果[15]。

本研究對(duì)臨床路徑帶教和傳統(tǒng)帶教兩種臨床教學(xué)方法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示入科前摸底成績，兩組之間成績無差異，經(jīng)過不同模式的臨床帶教后，兩組成績較入科前都有所提高，但中醫(yī)臨床路徑帶教組學(xué)生平均成績優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組。同時(shí)，臨床路徑教學(xué)組學(xué)生所管患者的療效也好于傳統(tǒng)帶教組。結(jié)果提示，與傳統(tǒng)帶教方法相比，中醫(yī)臨床路徑帶教方法可增強(qiáng)學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)能力，提高所管理患者的治療效果，具有明顯優(yōu)勢，建議在各臨床?？频膸Ы袒顒?dòng)中進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]KoganJ R，Conforti L，Bernabeo E，et al.Opening the black box of clinical skills assessment via observation： a conceptual model[J].Med Edu，2011，45（10）：1048-1060.

[2]王悅?cè)A，何子陽，趙鴻宇.多方案擇優(yōu)臨床決策思維模式與臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（10）：124-127.

[3]盧冠男.PDCA循環(huán)在呼吸內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，12（29）：112-114.

[4]蔡有弟，李曉玲，栗霞，等.PBL教學(xué)法在泌尿外科臨床帶教中的應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng)，2016，25（8）：294.

[5]楊鎮(zhèn)洲，藍(lán)保華，何昊.用整合醫(yī)學(xué)理念提高腫瘤內(nèi)科臨床帶教質(zhì)量[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（7）：995-996.

[6]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑[Z].北京.2010：147-165.

[7]高飛，李少冬.中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)院，2016，20（9）：78-80.

[8]陳剛.基于臨床路徑的泌尿外科臨床教學(xué)改革實(shí)踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2016，15（12）：1239-1242.

[9]趙順，崔秋媛，齊娟.臨床路徑在胸外科臨床帶教中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（6）：282-283.

[10]張景熙，石薈，夏陽，等.臨床路徑在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)呼吸內(nèi)科輪轉(zhuǎn)教學(xué)中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2016，15（6）：580-584.

[11]葉文平，劉云雅，張捷.胰島素治療結(jié)合中醫(yī)分期辨證論治2型糖尿病50例臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥，2016， 25（8）：49-52.

[12]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：233-238.

[13]于波，寧景志，邵學(xué)謙.臨床路徑在普外科臨床帶教中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10（11）：112-113.

[14]田代印，何云鋒.基于臨床路徑的教學(xué)方法在小兒呼吸內(nèi)科臨床帶教中的體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（32）：3324-3325.

[15]王樑，高國棟.PBL教學(xué)在神經(jīng)外科見習(xí)實(shí)習(xí)階段臨床路徑教學(xué)過程中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2014，43（6）：181-182.

（收稿日期：2017-04-13 本文編輯：崔建中）