MRI對(duì)側(cè)腦室增寬胎兒的評(píng)價(jià)與隨訪研究

楊午博，張 軍(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

MRI對(duì)側(cè)腦室增寬胎兒的評(píng)價(jià)與隨訪研究

楊午博，張 軍*
(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

目的 探討MRI對(duì)超聲發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬胎兒的診斷價(jià)值及出生后的預(yù)后評(píng)價(jià)。方法 選取超聲發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室增寬或疑似合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、接受產(chǎn)前MR檢查的孕婦124例，比較MRI與超聲的診斷結(jié)果并評(píng)估患兒出生后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。結(jié)果 124例孕婦中，MRI診斷胎兒側(cè)腦室增寬且合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病18例，包括確診超聲疑似診斷6例，診斷與超聲結(jié)果不一致12例。MRI隨訪單純性側(cè)腦室增寬的106胎胎兒：11胎終止妊娠，95胎分娩。存活嬰幼兒中45例復(fù)查頭MRI，9例診斷為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，側(cè)腦室寬度12～15 mm亞組發(fā)生率高于10～<12 mm亞組(42.11% vs 3.85%，P<0.01)，雙側(cè)腦室不對(duì)稱增寬亞組高于對(duì)稱性增寬亞組(54.55% vs 11.76%，P<0.05)。側(cè)腦室寬度10～<12 mm亞組中96.15%(25/26)患兒出生后預(yù)后良好。結(jié)論 MRI與超聲有效結(jié)合可以提高產(chǎn)前診斷率，單純性側(cè)腦室寬度10～<12 mm的胎兒預(yù)后良好；對(duì)于12～15 mm及雙側(cè)腦室不對(duì)稱增寬的胎兒，應(yīng)重視出生后遠(yuǎn)期隨訪。

胎兒；側(cè)腦室；超聲檢查，產(chǎn)前；磁共振成像；預(yù)后

胎兒側(cè)腦室增寬是超聲檢查中最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。妊娠任何時(shí)期側(cè)腦室三角區(qū)橫徑 >10 mm即可診斷為側(cè)腦室增寬。側(cè)腦室寬度10～15 mm為輕度增寬，>15 mm為重度增寬。若側(cè)腦室增寬且不伴有其他結(jié)構(gòu)異常稱為單純性側(cè)腦室增寬。側(cè)腦室增寬程度是胎兒側(cè)腦室增寬預(yù)后的重要影響因素。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)側(cè)腦室增寬胎兒出生后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的隨訪，多采用臨床評(píng)估(神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查、行為表現(xiàn)、體格檢查等)及量表評(píng)估(Gesell量表、NBNA評(píng)分、DDST測(cè)驗(yàn)等)方法。本研究采用MRI評(píng)估超聲提示側(cè)腦室增寬或可疑合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病胎兒的妊娠結(jié)局及出生后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年6月—2015年12月經(jīng)本院產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒?jiǎn)渭冃詡?cè)腦室增寬或可疑伴有其他顱內(nèi)異常的孕婦124例，年齡22～38歲，平均(28.5±3.4)歲；孕周25+4～40周，平均(28.7±2.5)周，均為單胎妊娠。孕婦均接受產(chǎn)前MRI，并于超聲檢查后4天內(nèi)完成。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Voluson E8超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率2.0～5.0 MHz。孕婦取仰臥位，常規(guī)掃查側(cè)腦室、丘腦及小腦平面。

1.2.2 產(chǎn)前MR檢查 采用Philips Gyroscan Intera 1.5T MR掃描儀，8通道體部線圈，以胎頭為中心行軸位、矢狀位及冠狀位掃描。序列及參數(shù)：T1WI，TR 170 ms，TE 4.6 ms；T2WI，TR 676 ms，TE 165 ms；層厚3.5～5.0 mm，層間距4.0～5.0 mm，矩陣256×256。

1.2.3 出生后MR檢查 采用Philips Intera Achieva 3.0T MR掃描儀，8通道頭部線圈。序列及參數(shù)：軸位、矢狀位T1WI，TR 188 ms，TE 2.1 ms；軸位T2WI，TR 2 100 ms，TE 90 ms；矢狀位FLAIR序列，TR 8 000 ms，TE 93 ms；層厚均為5.0 mm，矩陣 256×256。DWI，TR 2 150 ms， TE 56 ms，b值為0和 1 000 s/mm2。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 于產(chǎn)前MRI軸位圖像測(cè)量側(cè)腦室三角區(qū)內(nèi)外側(cè)壁之間的最大距離，此線垂直于大腦縱裂。雙側(cè)側(cè)腦室均增寬者，采用較重一側(cè)測(cè)量并進(jìn)行分組。根據(jù)MRI所測(cè)結(jié)果，單純性側(cè)腦室增寬的胎兒分為重度側(cè)腦室增寬組(>15 mm組)及輕度側(cè)腦室增寬組(10～15 mm)，輕度側(cè)腦室增寬組進(jìn)一步分為 10～<12 mm亞組和12～15 mm亞組。根據(jù)累及的側(cè)腦室分為單側(cè)側(cè)腦室增寬組和雙側(cè)側(cè)腦室增寬組，雙側(cè)增寬組又分為雙側(cè)對(duì)稱性增寬亞組及雙側(cè)不對(duì)稱性增寬亞組(即雙側(cè)腦室均增寬，但寬度相差>2 mm)。

采用MRI作為預(yù)后評(píng)價(jià)手段，對(duì)出生后復(fù)查頭顱MRI的患兒，將產(chǎn)前MRI與出生后MRI結(jié)果對(duì)比，觀察出生后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。

1.4 結(jié)局及隨訪 比較124胎MR與超聲診斷結(jié)果，明確是否合并其他顱內(nèi)疾病。隨訪單純性側(cè)腦室增寬胎兒的結(jié)局，將產(chǎn)前MRI與出生后MRI表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估不同分組間出生后嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間數(shù)據(jù)比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前MRI與超聲結(jié)果比較 124胎胎兒中，MRI診斷胎兒側(cè)腦室增寬且伴有其他顱內(nèi)畸形者18胎，其中6胎超聲疑似胼胝體發(fā)育不良，MRI診斷為胼胝體缺如；余12胎MRI診斷與超聲結(jié)果不一致：10胎超聲診斷為單純側(cè)腦室增寬，MRI發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬合并顱內(nèi)出血2胎，側(cè)腦室增寬合并腦室周圍白質(zhì)軟化2胎，側(cè)腦室增寬合并腦室旁囊腫3胎，側(cè)腦室增寬合并腦發(fā)育不良3胎(右側(cè)大腦半球巨腦回畸形1胎、雙側(cè)頂枕葉發(fā)育不良伴腦穿通畸形1胎、小腦發(fā)育不良1胎)；余2胎超聲診斷為顱后窩蛛網(wǎng)膜囊腫，MRI診斷為Dandy-Walker畸形。106胎MRI診斷為單純性側(cè)腦室增寬，與超聲診斷一致。

2.2 妊娠結(jié)局及隨訪 106胎單純性側(cè)腦室增寬的胎兒中，終止妊娠11胎(9胎MRI診斷為重度側(cè)腦室擴(kuò)張，2胎復(fù)查示側(cè)腦室擴(kuò)張進(jìn)展)；分娩的95例患兒中，失訪14例、隨訪81例。隨訪的81例中，20例電話隨訪至生后12個(gè)月，無(wú)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等癥狀；16例頭CT檢查無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)疾?。黄溆?5例出生后接受頭MR復(fù)查，發(fā)現(xiàn)9例有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦積水4例[2例頭圍大；1例肌張力增高，反應(yīng)遲鈍，目前在接受康復(fù)訓(xùn)練(圖1)；1例無(wú)明顯生長(zhǎng)發(fā)育落后等癥狀]；雙側(cè)腦室旁囊腫1例，患兒無(wú)明顯臨床癥狀；腦白質(zhì)髓鞘化不良1例，側(cè)腦室寬度與產(chǎn)前相比無(wú)明顯進(jìn)展，但語(yǔ)言發(fā)育遲緩；胼胝體發(fā)育不良2例[1例肌張力增高，表情淡漠，智力低下，目前康復(fù)治療中(圖2)；1例肢體運(yùn)動(dòng)能力差，智力落后]；左側(cè)腦室囊腫伴左側(cè)小腦半球發(fā)育不良1例，出生后左側(cè)腦室較胎兒時(shí)期增寬，右側(cè)肢體活動(dòng)受限，目前在接受康復(fù)治療(圖3)。

2.3 患兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影響因素 45例患兒出生后接受頭MR復(fù)查，側(cè)腦室寬度10～<12 mm亞組26例，12～15 mm亞組19例。單側(cè)側(cè)腦室增寬組17例、雙側(cè)側(cè)腦室增寬組28例(雙側(cè)對(duì)稱性增寬亞組17例，不對(duì)稱性增寬亞組11例)。

9例出生后MRI診斷為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒中，10～<12 mm亞組1例(1/26，3.85%)，12～15 mm亞組8例(8/19，42.11%)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。單側(cè)側(cè)腦室增寬組1例(1/17，5.88%)，雙側(cè)對(duì)稱性增寬亞組2例(2/17，11.76%)，雙側(cè)不對(duì)稱性增寬亞組為6例(6/11，54.55%)，雙側(cè)對(duì)稱性增寬亞組與雙側(cè)不對(duì)稱性增寬亞組陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。10～<12 mm亞組中，25例(25/26，96.15%)嬰幼兒側(cè)腦室完全恢復(fù)至正常，且無(wú)神經(jīng)行為異常，預(yù)后良好。

3 討論

3.1 MRI診斷胎兒側(cè)腦室增寬的價(jià)值 超聲在妊娠早期即可提示胎兒側(cè)腦室增寬，是最常用的產(chǎn)前檢查方法，但產(chǎn)前MRI可對(duì)胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張程度及腦室周圍發(fā)育情況作出較準(zhǔn)確的判斷[1]。本研究經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬胎兒124胎，進(jìn)一步MR檢查發(fā)現(xiàn)合并其他顱內(nèi)疾病18胎，包括確診超聲疑似診斷6胎，補(bǔ)充及更正超聲診斷12胎。

胼胝體發(fā)育異常是胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張的常見(jiàn)病因，矢狀面是顯示胼胝體的最佳切面，超聲因受胎頭位置和顱骨的影響，矢狀面不易獲得，診斷胼胝體發(fā)育不全時(shí)主要通過(guò)軸位腦室形態(tài)異常等間接征象[2]。而產(chǎn)前MRI矢狀位可清晰顯示胼胝體全貌，提供胼胝體缺如部位的直接征象，并可結(jié)合軸位及冠狀位進(jìn)行全面分析，對(duì)于胼胝體發(fā)育不良的患兒，MRI的診斷準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于超聲[3-4]。本研究中超聲疑似胼胝體發(fā)育不良6胎，經(jīng)MRI確診為胼胝體缺如。Dandy-Walker畸形也可引起胎兒側(cè)腦室增寬，由于超聲不能顯示小腦蚓部大小、形態(tài)及小腦幕的位置，因此超聲對(duì)于變異型Dandy-Walker畸形有一定局限性，易漏診或誤診[5]。MRI可多方位成像，可清晰顯示小腦蚓部的發(fā)育情況，對(duì)于變異型Dandy-Walker畸形診斷具有一定的優(yōu)勢(shì)[6]。本研究中MRI診斷側(cè)腦室增寬合并Dandy-Walker畸形2胎。MRI能清晰顯示腦溝腦回，分辨灰質(zhì)和白質(zhì)，在腦發(fā)育不良疾病中MRI診斷優(yōu)于超聲[7]；同時(shí)MRI對(duì)胎兒顱內(nèi)出血性病變的診斷較為敏感，多方位成像可準(zhǔn)確顯示出血部位，也可以根據(jù)病灶信號(hào)特征判斷出血時(shí)間[8]。但MRI不適合早期胎兒畸形的診斷，且不能實(shí)時(shí)檢測(cè)胎兒發(fā)育情況，不適合產(chǎn)前復(fù)查隨訪。因此，超聲與MR有效結(jié)合可以提高診斷的準(zhǔn)確性，為臨床提供咨詢及預(yù)后指導(dǎo)。

圖1 孕31+5周，產(chǎn)前MRI示胎兒雙側(cè)側(cè)腦室對(duì)稱性增寬；出生后2個(gè)月復(fù)查頭顱MRI示腦積水 A.產(chǎn)前軸位MR T2WI示雙側(cè)側(cè)腦室寬約12 mm； B.出生后軸位MR T2WI示雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張、變形，前后角圓鈍 圖2 孕35周，產(chǎn)前MRI示胎兒雙側(cè)側(cè)腦室不對(duì)稱性增寬；出生后11個(gè)月復(fù)查頭顱MRI示胼胝體發(fā)育不良，雙側(cè)側(cè)腦室增寬 A.產(chǎn)前軸位MR T2WI示左、右側(cè)腦室寬約13 mm、15 mm； B.出生后軸位MR T2WI示雙側(cè)側(cè)腦室增寬； C.出生后矢狀位MR T1WI示胼胝體嘴部和膝部發(fā)育不良 圖3 孕32周，產(chǎn)前MRI示胎兒左側(cè)側(cè)腦室增寬；出生后11個(gè)月復(fù)查頭顱MRI示左側(cè)側(cè)腦室囊腫伴左側(cè)小腦半球發(fā)育不良 A.產(chǎn)前軸位MR T2WI示左側(cè)側(cè)腦室寬約13 mm； B.出生后軸位MR T2WI示左側(cè)側(cè)腦室囊狀擴(kuò)張； C.出生后軸位MR T2WI示左側(cè)小腦半球體積減小

3.2 MRI對(duì)患兒出生后的評(píng)價(jià)及預(yù)后分析 側(cè)腦室增寬程度與其預(yù)后密切相關(guān)，有學(xué)者[9]將側(cè)腦室三角區(qū)橫徑12 mm作為臨界值，認(rèn)為橫徑<12 mm是一種正常的變異結(jié)果，大多預(yù)后良好，僅少數(shù)存在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良。本研究采用MRI作為評(píng)價(jià)手段，對(duì)45例出生后復(fù)查頭部MRI的患兒進(jìn)行分析，側(cè)腦室寬度10～<12 mm亞組的96.15%出生后側(cè)腦室完全恢復(fù)至正常，且無(wú)發(fā)育遲緩等癥狀。Ouahba等[10-11]隨訪的167胎單純性側(cè)腦室增寬胎兒中，采用臨床評(píng)估手段對(duì)101例出生患兒預(yù)后進(jìn)行分析，認(rèn)為側(cè)腦室寬度≥12 mm的胎兒預(yù)后不良。且雙側(cè)側(cè)腦室不對(duì)稱性增寬的胎兒較雙側(cè)對(duì)稱性增寬的胎兒，出生后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育差。本研究將45例患兒出生后頭MRI與產(chǎn)前MRI結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室寬度12～15 mm亞組發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病的概率顯著高于10～<12 mm亞組；雙側(cè)不對(duì)稱性增寬亞組高于雙側(cè)對(duì)稱性增寬組。

兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，可通過(guò)臨床、發(fā)育量表等進(jìn)行評(píng)估，但為提高診斷準(zhǔn)確率，需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行綜合判斷，而影像學(xué)評(píng)估可直觀顯示患兒顱內(nèi)發(fā)育情況，為疾病診斷提供更直接的證據(jù)。患兒肌張力增高多提示中樞性運(yùn)動(dòng)障礙，頭顱MRI是必要的檢查手段，可進(jìn)一步尋找病因[12]。本研究9例患兒出生后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其中2例伴肌張力增高等運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀，MR檢查示2例患兒分別有腦積水和胼胝體發(fā)育不良。與MRI相比，CT不能較好地區(qū)分大腦灰質(zhì)和白質(zhì)，且有輻射，一般較少采用CT對(duì)嬰幼兒進(jìn)行頭部檢查。

綜上所述，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室增寬且懷疑合并其他顱內(nèi)疾病時(shí)，建議進(jìn)一步行產(chǎn)前MR檢查，判斷增寬程度及其對(duì)周圍腦組織的影響，尋找原因及伴發(fā)畸形[13]，從而減少新生兒缺陷。MR檢查不僅能夠提高產(chǎn)前診斷率，而且是出生后患兒預(yù)后評(píng)價(jià)的主要手段。單純性側(cè)腦室增寬的胎兒，側(cè)腦室寬度<12 mm者，大多出生后預(yù)后良好；寬度≥12 mm、雙側(cè)側(cè)腦室不對(duì)稱性增寬，以及出生后伴有神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)的患兒，應(yīng)行頭顱MR檢查，明確是否發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并應(yīng)重視遠(yuǎn)期隨訪。

[1] Malinger G, Lerman-Sagie T. Re: Additional value of fetal magnetic resonance imaging in the prenatal diagnosis of central nervous system anomalies: A systematic review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015,45(2):236-237.

[2] 魏秋菊，蔡愛(ài)露，解麗梅，等．三維超聲診斷胎兒胼胝體發(fā)育不全．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27(8)：1663-1667．

[3] Manfredi R, Tognolini A, Bruno C, et al. Agenesis of the corpus callosum in fetuses with mild ventriculomegaly: Role of MR imaging. Radiol Med, 2010,115(2):301-312.

[4] Cignini P, D'emidio L, Padula F, et al. The role of ultrasonography in the diagnosis of fetal isolated complete agenesis of the corpus callosum: A long-term prospective study. J Matern Fetal Neonatal Med, 2010,23(12):1504-1509.

[5] 趙丹，蔡愛(ài)露，張軍，等．三維超聲及MRI定量評(píng)估胎兒小腦蚓部．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2016，32(1)：109-113．

[6] Guibaud L, Larroque A, Ville D, et al. Prenatal diagnosis of "isolated" Dandy-Walker malformation: Imaging findings and prenatal counselling. Prenat Diagn, 2012,32(2):185-193.

[7] Bekiesińska-Figatowska M, Herman-Sucharska I, Romaniuk-Doroszewska A, et al. Brain development of the human fetus in magnetic resonance imaging. Med Wieku Rozwoj, 2010,14(1):5-14.

[8] 尹春紅,劉凱,衣蕾.MR產(chǎn)前診斷胎兒顱內(nèi)出血的價(jià)值.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2016,24(4):96-98.

[9] Gomez-Arriaga P, Herraiz I, Puente JM, et al. Mid-term neurodevelopmental outcome in isolated mild ventriculomegaly diagnosed in fetal life. Fetal Diagn Ther, 2012,31(1):12-18.

[10] Ouahba J, Luton D, Vuillard E, et al． Prenatal isolated mild ventriculomegaly: Outcome in 167 cases. BJOG, 2006,113(9):1072-1079．

[11] Weichert J, Hartge D, Krapp M, et al. Prevalence, characteristics and perinatal outcome of fetal ventriculomegaly in 29,000 pregnancies followed at a single institution. Fetal Diagn Ther, 2010,27(3):142-148.

[12] 李明，武元．運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的早期識(shí)別與診斷．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2016,31(10)：743-747．

[13] We JS, Young L, Park IY, et al. Usefulness of additional fetal magnetic resonance imaging in the prenatal diagnosis of congenital abnormalities. Arch Gynecol Obstet, 2012,286(6):1443-1452.

MRI evaluation and follow-up of cerebral ventriculomegaly in fetuses

YANGWubo,ZHANGJun*
(DepartmentofRadiology,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Objective To assess the value of MRI in fetal cerebral ventriculomegaly diagnosed by ultrasound and to evaluate the prognosis. Methods Totally 124 fetuses with cerebral ventriculomegaly or suspected with other neurological diseases were examined by MRI, the diagnosis of MRI and ultrasound were compared. The outcome of pregnancy was followed up. Results Among the 124 fetuses, 18 fetuses were diagnosed with ventriculomegaly combined with other neurological diseases by MRI, including 6 fetuses with suspected diagnosis by ultrasound, and 12 fetuses inconsistent with the results of ultrasound. The clinical outcome of 106 fetuses with isolated ventriculomegaly were followed up by MRI: 11 fetuses were with termination of pregnancy， 95 fetuses were with childbirth. Totally 45 infants was re-examined by MRI and 9 cases of nervous system diseases were found among them. The incidence of nervous system diseases in the atrial width 12—15 mm group was higher than that of atrial width 10—<12 mm group (42.11% vs 3.85%,P<0.01), the asymmetrical bilateral enlargement group was higher than that of symmetrical bilateral enlargement group (54.55% vs 11.76%,P<0.05); 96.15% (25/26) infants in the atrial width 10—<12 mm were completely recovered to normal. Conclusion The effective combination of MRI and ultrasound can improve the rate of prenatal diagnosis. The fetus with the atrial width 10—<12 mm has a good prognosis, while atrial width 12—15 mm and asymmetrical bilateral enlargement of the fetuses should pay attention to long-term follow-up after birth.

Fetus； Lataral venticles； Ultrasonography, prenatal; Magnetic resonance imaging； Prognosis

楊午博(1989—)，女，山東聊城人，在讀碩士。研究方向：產(chǎn)前磁共振成像。E-mail: 404958638@qq.com

張軍，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，110004。E-mail: zhangj1@sj-hospital.org

2016-12-22

2017-03-01

10.13929/j.1003-3289.201612088

R714.53; R445.2

A

1003-3289(2017)07-1033-04