孫 鑫，程越朋

(大連市第五人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116021)

胼胝體(corpus callosum，CC)是位于大腦縱裂底部連接雙側(cè)大腦半球同源部位的最大的聯(lián)合纖維[1]。胼胝體梗死的臨床表現(xiàn)復雜多樣，難以通過臨床表現(xiàn)來定位，且經(jīng)常合并大腦半球其它部位受累而被掩蓋。此外胼胝體血供豐富，同時接受來自前循環(huán)和后循環(huán)的血液供應(yīng)，因此患者發(fā)生胼胝體梗死率低，且往往預后良好[2-3]，胼胝體梗死在臨床上很少見，目前對其功能了解尚不十分明確，一般認為其主要協(xié)調(diào)大腦雙側(cè)半球的功能，國內(nèi)外學者主要集中于對胼胝體梗死的病例報道，或者小規(guī)模的觀察，尚缺乏對于胼胝體梗死的大規(guī)模臨床研究。本文就胼胝體梗死的臨床研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 胼胝體解剖及供血特點

胼胝體(corpus callosum，CC)形成于胚胎時期，是位于人大腦縱裂底部最大的聯(lián)合纖維，大約有18億條胼胝體纖維，它們連接著雙側(cè)大腦半球的同源部位[1]。解剖學研究表明，胼胝體共分為4個部分，從前到后依次為胼胝體嘴部、膝部、體部以及位于胼胝體后方的壓部。其中胼胝體嘴部和胼胝體膝部位于胼胝體前方，它們連接兩側(cè)大腦半球額葉的前部，這就構(gòu)成了額葉的底部以及側(cè)腦室額角的前壁。胼胝體體部則連接額葉的后部和頂葉，連接后形成側(cè)腦室體部的頂部。壓部位于胼胝體后部，它主要是連接兩側(cè)大腦半球的顳葉和枕葉，構(gòu)成其間的聯(lián)絡(luò)纖維[4]。

胼胝體的嘴和膝部分別接受來自前交通動脈的胼胝體下動脈和胼胝體內(nèi)側(cè)動脈的血液供應(yīng)。胼周動脈是大腦前動脈(anterior cerebral artery, ACA)的延續(xù)，共發(fā)出4條分支是胼胝體體部的最主要供血動脈。胼周后動脈是一條小的穿支動脈，來自于大腦后動脈(posterior cerebral artery, PCA)供應(yīng)胼胝體的壓部。研究發(fā)現(xiàn)胼胝體后方近壓部處有ACA和PCA吻合支。胼胝體同時接受前循環(huán)和后循環(huán)供血，因此單純的ACA或PCA阻塞并不會完全阻斷胼胝體的血液供應(yīng)，而導致嚴重的胼胝體梗死[3, 5]。

2 胼胝體梗死的發(fā)病率

Giroud等[6]對282例缺血性腦卒中患者進行研究，發(fā)現(xiàn)胼胝體梗死的發(fā)病率較低為4.6%。Chrysikopoulos等[7]報道胼胝體梗死的發(fā)病率為7.9%。Li S等[8]的研究中發(fā)現(xiàn)全部1629例缺血性腦卒中患者中，共有59例患者累及胼胝體(3.6%)，其中只有7例患者(0.43%)為單純累及胼胝體的缺血性腦梗死患者。上述研究表明胼胝體梗死的發(fā)病率很低，這主要是由于胼胝體血液循環(huán)豐富，同時接受來自前循環(huán)和后循環(huán)的血供，前后循環(huán)的吻合支充分保障了單純前循環(huán)或者后循環(huán)的血液阻斷后胼胝體的血供，這同時解釋了單純型胼胝體梗死的發(fā)病率為什么更低以及為什么胼胝體梗死多為合并其它部位梗死的多發(fā)性腦梗死。胼胝體供血的穿支動脈通常與主干動脈成直角，也就是垂直上行，這至少在某種程度上可以避免各種栓子進入并阻塞穿支動脈而引起缺血性梗死[7,9]。另一方面胼胝體是大腦中致密的白質(zhì)纖維束，相對于灰質(zhì)來說白質(zhì)對于缺血有更好的耐受性[10]。因此白質(zhì)較灰質(zhì)來說對于短暫性或者慢性缺氧耐受更好，且不易引起臨床癥狀。

3 胼胝體梗死的病因?qū)W

目前國內(nèi)外對于胼胝體梗死的病因?qū)W尚無定論，普遍認為是由于大腦前交通動脈或者胼周動脈可能存在動脈痙攣，而這種痙攣是自發(fā)性的并導致胼胝體梗死。同時胼周動脈或者前交通動脈血栓栓塞，也可能是由于動脈粥樣硬化性血栓形成，如果胼胝體深穿支動脈栓塞也會導致胼胝體梗死[11]。也有報道認為Willis環(huán)變異也可以引起胼胝體梗死[8,12]。Li S等[8]在對胼胝體梗死患者的研究中發(fā)現(xiàn)胼胝體梗死多為雙側(cè)大腦半球梗死，因此用栓塞來解釋胼胝體梗死的病因更為合理。而Mahale等[13]認為當胼胝體的壓部梗死時更常見的病因為栓塞。胼胝體梗死的危險因素與其它常見部位腦梗死的危險因素相同，對其危險因素的干預及控制也應(yīng)與其他部位腦梗死相同[14]。有研究表明胼胝體梗死患者中多數(shù)人存在較嚴重的腦動脈粥樣硬化，同時這類患者多有高血壓病、糖尿病和血脂異常等危險因素，而這些疾病所帶來的風險則是使大腦動脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯增高，是影響人群健康的高危因素[5]。

4 胼胝體梗死的部位

有研究表明胼胝體壓部最易出現(xiàn)梗死，其次為胼胝體體部和膝部。研究者認為這可能是由于大腦后動脈供血區(qū)更易發(fā)生梗死[7]。還有研究表明胼胝體梗死多位于膝部和體部，并不出現(xiàn)在壓部[15]。相反，Li S等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)對于缺血耐受性最差的恰恰為胼胝體壓部。目前關(guān)于胼胝體梗死的易患部位仍然存在爭議。主要原因是由于胼胝體梗死的發(fā)病率低且目前尚缺乏大規(guī)模的臨床研究。同時也應(yīng)考慮到人種不同所帶來的統(tǒng)計學差異。中國的腦卒中發(fā)病率較高。研究表明，中國人更易出現(xiàn)顱內(nèi)血管的嚴重狹窄，而白種人顱外血管嚴重狹窄(>50%)發(fā)生率更高[16]。這說明人種不同很可能導致卒中發(fā)生的部位不同。除此之外中國人口的食鹽攝入量明顯高于西方國家，導致中國人口因鹽攝入量超標而引起的高血壓發(fā)病率明顯高于西方國家。同時中國人口的藥物依從性差，對血壓的監(jiān)測、管理和治療要求不嚴格[17]。這種情況在中國東北部地區(qū)包括大連在內(nèi)尤為明顯[18]。而是否為地區(qū)性差異導致的胼胝體易患部位不同還需要進一步的研究和調(diào)查。

5 胼胝體梗死的臨床表現(xiàn)

胼胝體梗死往往累及高級神經(jīng)功能，而導致高級神經(jīng)功能損害。胼胝體梗死會損害連接雙側(cè)大腦半球的完整性聯(lián)絡(luò)纖維，進一步會出現(xiàn)雙側(cè)大腦半球失聯(lián)系現(xiàn)象進而導致一系列臨床癥狀[19]。Giroud等[6]研究了282例缺血性腦卒中患者并報道了胼胝體梗死后2個經(jīng)典的臨床癥狀：(1)胼胝體離斷癥狀，包括失用、失寫、左手觸覺性命名不能和異己手綜合癥(alien hand syndrome，AHS)。(2)額葉性共濟失調(diào)，包括因胼胝體前部小梗死灶導致的走路基步寬、小碎步以及手臂失去擺動等癥狀。

AHS是指一側(cè)上肢或手不自主、不協(xié)調(diào)、相互干擾的運動，伴有對受累肢體的陌生感和擬人格化。而這種由胼胝體梗死引起的AHS共分為兩種類型，包括：額葉型和胼胝體型。表現(xiàn)為額葉型異己手綜合癥的患者往往累及優(yōu)勢側(cè)手，這類患者會出現(xiàn)強握摸索反射和運動障礙，同時部分患者會出現(xiàn)強迫使用工具等癥狀，影像學顯示這部分患者多為胼胝體前部受累，研究發(fā)現(xiàn)尤其當運動前區(qū)和扣帶回受累而發(fā)生梗死時癥狀明顯。出現(xiàn)胼胝體型異己手綜合征的患者則多為孤立的胼胝體缺血性病灶，這類患者為非優(yōu)勢側(cè)手受累，主要臨床表現(xiàn)為手間沖突以及鏡像運動，研究并未發(fā)現(xiàn)額葉體征[6, 18-24]。

研究表明胼胝體梗死中AHS的發(fā)生率很低，Li S等[8]在對1629例缺血性腦梗死患者的研究中只發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)了AHS。這2例皆為胼胝體膝部、體部及壓部全部受累的完全性胼胝體梗死患者，這部分患者的一般狀況較差，多為大面積梗死，這種典型的胼胝體離斷癥狀只有在胼胝體嚴重受損，胼胝體聯(lián)絡(luò)纖維離斷時才會出現(xiàn)。同時也不能忽視AHS可能會被昏迷等一些嚴重的癥狀所掩蓋[8]。

胼胝體梗死同時也會出現(xiàn)“失讀不伴失寫”的壓離斷綜合征(splenium disconnection syndrome)?！笆ёx不伴失寫”離斷綜合征第一次由Dejerine在1892年提出，接著Sharma也報道了這一癥狀。他們的研究發(fā)現(xiàn)這類患者表現(xiàn)為可以書寫文字，但不能讀出所寫內(nèi)容[25]。這類壓離斷綜合征在臨床上更為少見，容易被當成患者言語障礙而被忽略。同時胼胝體梗死也會導致包括記憶力和計算力在內(nèi)的認知功能障礙[3]。

6 胼胝體梗死的診斷和鑒別診斷

胼胝體梗死臨床表現(xiàn)多樣，同時缺乏確切的定位體征，容易被忽略，近年來隨著MRI的廣泛應(yīng)用，胼胝體梗死的診斷并不困難。CT掃描可以在早期排除腦出血。MRI可以更早、更好地顯示出梗死灶。但胼胝體梗死需要與其它非梗死性疾病相鑒別，首先就是胼胝體腫瘤，包括膠質(zhì)瘤和淋巴瘤等，尤其當病變呈團塊狀時應(yīng)做核磁強化檢查除外腫瘤性疾病[15, 26]。此外還需要與胼胝體變性鑒別，如果患者存在長期的飲酒史，同時出現(xiàn)急性、亞急性或慢性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則需要臨床醫(yī)師考慮到變性疾病[27]。同時胼胝體多發(fā)性硬化及外傷也需與之相鑒別。

7 胼胝體梗死的治療及預后

胼胝體梗死和其它部位腦梗死的治療方案基本相同，包括抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂、控制血壓及相關(guān)危險因素等的治療[3]。單純的胼胝體梗死患者大多數(shù)恢復較好，其原因包括：(1)胼胝體血液循環(huán)豐富，同時接受來自前循環(huán)和后循環(huán)的供血，同時側(cè)支循環(huán)較好。(2)胼胝體是白質(zhì)纖維，缺血后主要發(fā)生脫髓鞘改變，而無皮層神經(jīng)元的變性壞死，髓鞘再生較快，經(jīng)治療后癥狀可迅速好轉(zhuǎn)[14, 27-28]。如果同時合并有皮層及皮層下梗死，可能會遺留偏癱、言語及認知功能障礙等后遺癥[14]。因此需要考慮患者的梗死面積、一般狀態(tài)及有無并發(fā)癥來綜合判斷預后。

胼胝體梗死在臨床上并不常見，且胼胝體梗死的臨床表現(xiàn)復雜多樣，對胼胝體梗死的研究大部分為回顧性研究，樣本量小，同時單純型胼胝體梗死病例較少。關(guān)于胼胝體梗死的病理生理學仍需要進一步詳細研究，包括文中提到的胼胝體梗死發(fā)病率低，潛在的生活方式和人種的不同對這類少見梗死的影響也需要深入探討。