陳新艷++++++王蕾++++++牛世坤++++++房先杰

[摘要] 目的 觀察并分析不同麻醉方法對(duì)婦科手術(shù)患者免疫功能的影響。 方法 選取2014年1月～2015年12月在十堰市婦幼保健院進(jìn)行婦科手術(shù)的患者156例為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方式將所有患者分為三組，A組采用右美托咪定靜脈泵注聯(lián)合七氟烷吸入麻醉，B組采用七氟烷吸入麻醉，C組采用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼麻醉。觀察所有患者麻醉開始前（T0）、術(shù)后2 h（T1）、術(shù)后6 h（T2）、術(shù)后12 h（T3）、術(shù)后1 d（T4）、術(shù)后3 d（T5）、術(shù)后7 d（T6）時(shí)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸率（RR）和血氧飽和度（SpO2）外周血T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量變化情況及炎癥細(xì)胞因子變化。 結(jié)果 A組患者T1、T2、T3時(shí)的SBP，T1、T2時(shí)的DBP、RR，T1、T6的TNF-α水平，T1～T6的IL-6、IL-8水平，T1時(shí)的CD3+水平，T1、T2時(shí)的CD4+水平與T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。B組患者T1、T2、T3時(shí)的SBP，T1、T2時(shí)的RR，T1、T2、T5、T6時(shí)的TNF-α水平，T1～T6的IL-6、IL-8水平，T1時(shí)的CD3+水平，T1、T2、T3時(shí)的CD4+水平與T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。C組患者T1、T2、T3時(shí)的SBP，T1、T4～T6的TNF-α水平，T6時(shí)的IL-1β水平，T1～T6的IL-6、IL-8水平，T1時(shí)的CD3+、CD4+水平與T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。B組患者T1～T6的IL-6水平，T1、T5、T6的IL-8水平，C組患者T5時(shí)的TNF-α水平，術(shù)后T1～T6的IL-6、IL-8水平與A組同時(shí)期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。C組患者術(shù)后T1～T6的IL-6、IL-8水平與B組同時(shí)期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 右美托咪定靜脈泵注聯(lián)合七氟烷吸入對(duì)婦科手術(shù)患者產(chǎn)生免疫功能抑制作用較小，與其他麻醉方法相比較患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)更快，是臨床上婦科患者手術(shù)麻醉的理想方法，值得在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 免疫功能；婦科手術(shù)；麻醉；影響

[中圖分類號(hào)] R314 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（a）-0059-04

Effects of different anesthesia methods on immune function in patients with gynecological surgery

CHEN Xinyan WANG Lei NIU Shikun FANG Xianjie

Department of Anesthesiology， Shiyan Maternal and Child Health-Care Hospital， Hubei Province， Shiyan 442000，China

[Abstract] Objective To observe and analyze the effects of different anesthesia methods on immune function in patients with gynecological surgery. Methods From February 2014 to December 2015， in Shiyan Maternal and Child Health-Care Hospital， 156 patients underwent gynecological surgery were selected， they were divided into three groups by the anesthesia method， group A was given Dexmedetomidine intravenous infusion combined with Sevoflurane inhalation anesthesia， group B was given Sevoflurane inhalation anesthesia， group C was given Propofol combined with Sufentanil anesthesia. The changes of SBP， DBP， HR， RR， SpO2， peripheral blood T lymphocyte subsets and inflammatory cytokines of all patients were observed at before anesthesia （T0）， after surgrey 2 h （T1），after surgrey 6 h （T2）， after surgrey 12 h （T3）， after surgrey 1 d （T4）， after surgrey 3 d （T5）， after surgrey 7 h （T6）. Results The levels of SBP at T1， T2， T3， DBP， RR at T1， T2， TNF-α at T1， T6， IL-6， IL-8 at T1-T6， CD3+ at T1， CD4+ at T1， T2 of group A were compared with those at T0， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The levels of SBP at T1， T2， T3， RR at T1， T2， TNF-α at T1， T2， T5， T6， IL-6， IL-8 at T1-T6， CD3+ at T1， CD4+ at T1， T2， T3 of group B were compared with those at T0， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The levels of SBP at T1， T2， T3， TNF-α at T1， T4-T6， IL-1β at T6， IL-6， IL-8 at T1-T6， CD3+， CD4+ at T1 of group C were compared with those at T0， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The levels of IL-6 at T1-T6， IL-8 at T1， T5， T6 of group B， the levels of TNF-α at T5， IL-6，IL-8 at T1-T6 of group C were compared with those at the same time points of group A， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The levels of IL-6， IL-8 at T1-T6 of group C were compared with those at the same time points of group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The combination of Dexmedetomidine and Sevoflurane inhalation has a transient inhibitory effect on the immune function of gynecological patients. Compared with other anesthesia methods， the immune function recovered more quickly after surgery， which is anesthesia for gynecological patients ideal method， it is worth to popularize and apply in clinic.

[Key words] Immune function； Gynecological surgery； Anesthesia； Influences

宮腔鏡電切術(shù)在臨床治療方面具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于臨床治療子宮肌瘤和內(nèi)膜息肉等疾病。如果在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)，患者疼痛感較強(qiáng)，容易造成患者頻繁體動(dòng)，對(duì)手術(shù)操作造成影響，所以需對(duì)患者進(jìn)行麻醉[1]。右美托咪定是一種具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用的復(fù)合麻醉藥物，是一種具有高選擇性的高效α2腎上腺素受體激動(dòng)劑[2]。有研究人員認(rèn)為，對(duì)于進(jìn)行婦科手術(shù)的患者容易因手術(shù)應(yīng)激而產(chǎn)生免疫抑制，從而延長(zhǎng)了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，增加了腫瘤類疾病患者機(jī)體內(nèi)腫瘤細(xì)胞生存，并且提高了體內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的產(chǎn)生概率[3-5]。患者在進(jìn)行手術(shù)后產(chǎn)生的疼痛刺激會(huì)傳遞到大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而抑制機(jī)體內(nèi)整體的免疫功能，而且，應(yīng)激反應(yīng)還會(huì)使體內(nèi)內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇激素、前列腺素和兒茶酚胺的分泌量呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，從而抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能[6-8]。而現(xiàn)在對(duì)于婦科腫瘤類疾病的治療首選方法為手術(shù)治療。所以研究麻醉及手術(shù)方法對(duì)婦科手術(shù)患者免疫功能的影響具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月在十堰市婦幼保健院進(jìn)行婦科手術(shù)的患者156例，其中進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)患者32例（其中子宮肌瘤18例；剖宮產(chǎn)切口憩室14例），宮頸癌根治術(shù)41例，子宮內(nèi)膜癌38例，卵巢癌45例?；颊吣挲g為24～68歲，平均為（49.85±8.68）歲。根據(jù)麻醉方式不同將所有156例患者分為三組，A組為患者采用右美托咪定靜脈泵注聯(lián)合七氟烷吸入麻醉，B組為患者單純采用七氟烷吸入麻醉，C組為患者采用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼麻醉，每組各52例患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者在進(jìn)入手術(shù)室后，靜脈注射0.5 mg阿托品（湖北科倫藥業(yè)有限公司；批號(hào)：H42021159），A組患者在麻醉誘導(dǎo)前使用10 mL生理鹽水（北京天壇生物制品股份有限公司；批號(hào)：S10870001）稀釋右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批號(hào)：13045651L7），靜脈泵注劑量為0.5 μg/kg，10 min內(nèi)泵完，吸氧3 min后，喉罩吸入8%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；批號(hào)：H200 70172）100 mL進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。B組患者在麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注10 mL生理鹽水，吸氧3 min后，喉罩吸入濃度為8%的七氟烷100 mL。C組患者使用1.0～2.5 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司；批號(hào)：H20123318）聯(lián)合0.2～0.6 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批號(hào)：H20054171）進(jìn)行麻醉，采用異丙酚聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行麻醉維持。麻醉期間麻醉醫(yī)師對(duì)患者血流力學(xué)及血氧指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。所有患者在麻醉完成后均進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

對(duì)所有患者麻醉開始前（T0）、術(shù)后2 h（T1）、術(shù)后6 h（T2）、術(shù)后12 h（T3）、術(shù)后1 d（T4）、術(shù)后3 d（T5）、術(shù)后7 d（T6）6個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸率（RR）和血氧飽和度（SpO2）等生命體征相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察和比較。

使用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的AU2700自動(dòng)生化分析儀對(duì)所有患者T0～T6 6個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)血液中炎癥細(xì)胞因子白介素（IL）-1β、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平進(jìn)行檢測(cè)。使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的FACS Canto Ⅱ流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者麻醉期間各指標(biāo)比較情況

結(jié)果顯示：A組患者T1時(shí)的SBP、DBP、RR，T2時(shí)的SBP、DBP、RR，T3時(shí)的SBP與T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。B組患者T1時(shí)的SBP、RR，T2時(shí)的SBP、RR，T3時(shí)的SBP與T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。C組患者T1時(shí)的SBP，T2時(shí)的SBP，T3時(shí)的SBP與T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量變化

結(jié)果顯示：A組患者T1時(shí)的CD3+、CD4+水平，T2時(shí)的CD4+水平與T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。B組患者T1時(shí)的CD3+、CD4+水平，T2時(shí)的CD4+水平，T3時(shí)的CD4+水平與T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。C組患者T1時(shí)的CD3+、CD4+水平與T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 患者炎癥細(xì)胞因子變化

結(jié)果顯示：A組患者T1、T6的TNF-α水平，T1～T6的IL-6、IL-8水平與T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。B組患者T1、T2、T5、T6時(shí)的TNF-α水平，T1-T6的IL-6、IL-8水平與B組患者T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。C組患者T1、T4 、T5、T6的TNF-α水平，T6時(shí)的IL-1β水平，T1-T6的IL-6、IL-8水平與T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。B組患者T1～T6的IL-6水平，T1、T5、T6的IL-8水平與A組同時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。C組患者T5時(shí)的TNF-α水平、術(shù)后T1～T6的IL-6、IL-8水平與A組同時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。C組患者術(shù)后T1～T6的IL-6、IL-8水平與B組同時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

對(duì)患有婦科疾病的患者進(jìn)行麻醉及手術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體造成傷害性刺激，機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)患者的免疫功能產(chǎn)生抑制作用[9]，并且麻醉藥藥物對(duì)機(jī)體內(nèi)與免疫功能相關(guān)通路（如鈉/鉀通路及鈣路）或酶系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，從而間接抑制免疫系統(tǒng)的功能[10]。有研究顯示，麻醉藥物對(duì)于患者機(jī)體免疫功能的抑制作用是暫時(shí)性的，并且具有可逆性，在停止用藥后一般很快會(huì)恢復(fù)，但是麻醉對(duì)于腫瘤患者圍術(shù)期免疫功能產(chǎn)生的影響仍非常大[11]，并且有研究者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于同種手術(shù)采用不同的麻醉方法，對(duì)于患者機(jī)體的免疫功能也會(huì)產(chǎn)生不同的影響作用[12]。

對(duì)于婦科手術(shù)患者采用異氟醚、嗎啡類藥物和氯胺酮等全麻藥物進(jìn)行麻醉，會(huì)直接影響淋巴細(xì)胞的合成、分化和轉(zhuǎn)化，從而抑制機(jī)體細(xì)胞免疫功能，并對(duì)中樞神經(jīng)及血液循環(huán)系統(tǒng)均會(huì)造成影響[13]。Ahlers等[14]經(jīng)過(guò)研究后表示，硬膜外麻醉與靜脈全麻相比，可以降低患者血液中兒茶酚胺及皮質(zhì)醇水平，并明顯提高血液中淋巴細(xì)胞的數(shù)量和水平。也有研究[15]顯示硬膜外阻滯等區(qū)域阻滯手段對(duì)患者免疫功能具有潛在的益處，并可以降低患者手術(shù)過(guò)程中及手術(shù)后的疼痛感，降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、阿片類藥物的用量和次數(shù)，并且可以維持CD4+/CD8+的比例，降低因麻醉和手術(shù)對(duì)患者體內(nèi)NK細(xì)胞的數(shù)量及功能而造成的影響，表明對(duì)患者采取區(qū)域麻醉或?qū)⑹中g(shù)應(yīng)激降低到最低可以促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體免疫功能的維持和恢復(fù)。史載祥等[16]經(jīng)過(guò)臨床研究后表示術(shù)中硬膜外腔注入2%利多卡因及術(shù)后注入0.8%利多卡因均可以有效的抑制因手術(shù)刺激引起的炎性反應(yīng)，靜脈丙泊酸聯(lián)合硬膜外麻醉在術(shù)后恢復(fù)方面要早于全靜脈麻醉，并表示硬膜外麻醉對(duì)T淋巴細(xì)胞的抑制程度較輕。

本研究中，三組患者采用不同麻醉方式麻醉后進(jìn)行婦科手術(shù)，手術(shù)后三組患者SBP、DBP、HR、RR、SpO2與術(shù)前相比出現(xiàn)不同程度的變化，但是三組間比較無(wú)明顯差別（P > 0.05），三組患者手術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量均出現(xiàn)不同程度的下降，采用異丙酚+舒芬太尼麻醉的C組患者及吸入七氟烷麻醉的B組患者T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量恢復(fù)速度均較右美托咪定+七氟烷麻醉的A組慢。C組及B組患者炎癥細(xì)胞因子水平較手術(shù)前及A組患者均上升更高，并且恢復(fù)速度慢。顯示采用右美托咪定+七氟烷吸入麻醉對(duì)患者造成的術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，應(yīng)激反應(yīng)較輕，造成的機(jī)體免疫抑制較輕，并且恢復(fù)速度較快。

相關(guān)研究顯示，采用不同的麻醉方式進(jìn)行麻醉所產(chǎn)生手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度存在一定差別，進(jìn)而對(duì)患者圍手術(shù)期免疫功能的抑制程度也存在不同差別，所以對(duì)于婦科手術(shù)患者術(shù)后的恢復(fù)、疾病復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等均存在一定的影響[17-18]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 易斌，陶國(guó)才，阮志華.乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活性的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（3）：213-214.

[2] 戴澤平，楊躍武，蔣昭祥.不同麻醉方法對(duì)乳腺癌根治術(shù)病人圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19（6）：332-334.

[3] 鄭曉霞，李瓊珍，李玲，等.宮頸癌預(yù)后狀況及其影響因素分析[J].實(shí)用癌癥雜志，2014，29（3）：314-316.

[4] 秦斐，吳曼，邢桂英，等.不同麻醉方法對(duì)宮頸癌根治手術(shù)病人機(jī)體免疫功能的影響[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011， 33（6）：512-514.

[5] 李明勇，韓雪萍.兩種麻醉方法對(duì)宮頸癌手術(shù)患者外周血TC細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子水平的影響[J].山東醫(yī)藥，2009， 49（23）：88-89.

[6] 洪珍汶，李道成.宮頸癌患者臨床分期與免疫功能的關(guān)系研究[J].實(shí)用癌癥雜志，2014，29（7）：832-834.

[7] 孫琴花，易蓉，楊丹等.腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的近期療效及患者預(yù)后的影響因素分析[J].癌癥進(jìn)展，2016，14（5）：497-499.

[8] 金濤林，胡宏?yáng)|.右美托咪定對(duì)硬膜外麻醉下宮頸癌根治術(shù)患者免疫功能的 影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（16）：137-138.

[9] 金伯泉.細(xì)胞和分子免疫學(xué)[M].西安：世界圖書出版公司，1995.

[10] 焦志華，馬君志.麻醉手術(shù)對(duì)腫瘤患者細(xì)胞免疫的影響[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2002，23（5）：303-305.

[11] Mitsuhata H，Shimizu R，Yokoyama MM. Suppressive effects of volatile anesthetics on cytokinerelease in human peripheral blood mononuclear cells [J]. Int J Immunopharmacol，2005，17（6）：529.

[12] Tonnesen E，Brinklov MM，Christensen NJ，et al. Natural killer cell activity and lymphocyte function during and after coronary artery bypass grafting in relation to the endocrine stress response [J]. Anesthesiology，2007，67（4）：526-533.

[13] Krumholz W，Demel C，Jung S，et al. The effects of thiopentone，etomidate，ketamine and midazolam on several bactericidal functions of polymorphonuclear leucocytes in vitro [J]. Eyr J Anesthesia，1995，12： 141- 146.

[14] Ahlers O，Nachtigall I，Lenze J，et al. Intraorperative thoracic epidural anaesthesia attenuates stress-inducedimmunosuppression in patients undergoing major abdominal surgery [J]. Br J Anaesth，2008，101（6）：781-787.

[15] Exadaktylos AK，Buggy DJ，Moriarty DC，et al. Can anesthetictechnique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis [J]. Anesthesiology，2006，105（4）：660-664.

[16] 史載祥，王建華.圍術(shù)期硬膜外進(jìn)輸注利多卡因?qū)ι细共渴中g(shù)病人血清細(xì)胞因子及皮質(zhì)醇的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7（5）：126-129.

[17] 汪向陽(yáng).不同麻醉方法對(duì)宮頸癌根治術(shù)患者免疫系統(tǒng)的影響[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（10）：428.

[18] 羅韓英.兩種麻醉方法對(duì)宮頸癌手術(shù)患者外周炎癥細(xì)胞因子水平的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（16）：48-49.

（收稿日期：2016-12-28 本文編輯：蘇 暢）