晚期妊娠合并活動性肺結核的診治

胡海燕，董瑞峰，徐風森

(山東省青島市市立醫(yī)院產科，山東 青島 266011)

晚期妊娠合并活動性肺結核的診治

胡海燕，董瑞峰，徐風森

(山東省青島市市立醫(yī)院產科，山東 青島 266011)

妊娠并結核病常因癥狀與妊娠生理反應混淆，以及臨床意識不足故易誤診或延誤診斷，該文針對發(fā)現的晚期妊娠合并活動性肺結核和腸結核案例進行分析，文獻復習妊娠并肺結核的臨床表現、診斷和治療。

妊娠；結核病；診斷；治療

1病歷摘要

劉某，女，23歲，以“停經7+月，陣發(fā)性腹痛4+小時”由外院轉入，入院查體：T 36.7℃，P 110次/分，R 26次/分，BP 130/80mmHg。停經40天出現惡心、嘔吐等上腹部不適，嚴重時飲水后出現噴射狀嘔吐，嘔吐物系胃內容物，無頭痛，當地醫(yī)院給予補液治療后改善不明顯。停經5+月時無誘因出現陣發(fā)性咳嗽、咳痰，伴有發(fā)熱，最高達39℃，靜脈滴注抗生素治療后體溫恢復，但咳嗽、咳痰未緩解。停經6月始出現間斷性腹痛，以右上腹和臍周明顯，無放射痛。近1月伴有胸悶、憋氣和氣促，約4小時前出現陣發(fā)性腹痛，就診于當地醫(yī)院，查尿蛋白++；血白細胞(white blood cell，WBC)12.16×109/L，中性粒細胞(neutrophile granulocyte，N)%86.60%，血紅蛋白(hemoglobin，HGB)84g/L；血K+3.3mmol/L，Na+125mmol/L。以“妊娠32+3周G1P0，先兆早產，電解質代謝紊亂癥，貧血”轉入我院。入院時一般情況可，神志清楚，精神差，消瘦，貧血貌，自主體位，查體合作。心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理雜音；雙肺呼吸音增粗，未聞及干濕羅音；腹稍隆，宮高25cm，腹圍77cm，胎心160次/分，宮縮10s/20min，右上腹壓痛(+)，無反跳痛。消毒陰道查：宮頸容受70%，質軟，居中，先露頭，高浮。入院后給予糾正電解質紊亂，抗感染及抑制宮縮、促胎肺成熟等治療。24小時內相關檢查：無應激試驗(non-stress test，NST)(+)；心電圖示：竇性心動過速；心臟彩超：二尖瓣反流(輕度)，心包積液(少量)；產科彩超：胎兒雙頂徑(biparietal diameter，BPD) 8.00cm，股骨長(femur length，FL)6.00cm，腹圍(abdomen circumference，AC)25.80cm，羊水指數(amniotic fluid index，AFI)12.10cm，胎盤成熟度1～2級，臍動脈S/D(the ratio of umbilical artery systolic peak and end-diastolic peak，S/D)2.38，阻力指數(resistance index，RI)0.58；血清總蛋白(total protein，TP)56.8g/L、白蛋白(albumin，ALB)24.6g/L、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)18.63U/L、尿素氮(urea nitrogen，UN)1.78mmol/L、肌酐(creatinine，Cr)36.25mmol/L，Na+135mmol/L、K+3.54mmol/L；血WBC10.13×109/L，N%84.20%，HGB71g/L，C-反應蛋白47.17mg/L。入院48小時后出現發(fā)熱，T39℃，腹痛漸頻繁；糞便WBC 0～2個，潛血弱陽性；血降鈣素原(procalcitonin，PCT)0.56ng/ml，WBC 14.88×109/L，N%92%，HGB 69g/L；NST示：持續(xù)胎心過速(180～200bpm)，反應不良。肺部CT結果未歸。因“胎兒窘迫+感染原因待查” 硬+腰麻下行子宮下段剖宮產術+腹腔探查術。術前診斷：①妊娠32+6周G2P0；②胎兒窘迫；③感染原因待查(肺炎或闌尾炎)；④電解質紊亂；⑤貧血(輕度)；⑥先兆早產。術中分娩一女活嬰，體重1 600g，羊水量極少，污染Ⅱ度，1～5minApgar評分8～9分，出生后即轉新生兒科，與母親隔離進一步檢查。術中見腹腔少量腹水，淡黃色，并留樣送檢生化+抗酸桿菌+ADA。探查見(圖1)回腸腸壁漿膜下彌漫性灰白色小結節(jié)，部分腸壁質硬，回盲部捫及一直徑3cm的質硬包塊，活動度可，回腸及升結腸動脈、腹主動脈周圍可捫及腫大淋巴結，互相融合，繞血管呈“條索狀”，高度懷疑腸結核，但不排除腸腫瘤。盆腔探查子宮及雙附件無明顯異常。術畢胎盤送病理(結果未發(fā)現結核分枝桿菌及干酪樣改變)。術后結合肺部CT(圖2)：右肺上葉見多發(fā)粟粒樣結節(jié)影及斑片狀影，左肺下葉見條索影，縱隔內未見明顯腫大淋巴結影；心臟不大，心腔密度減低，高度懷疑肺結核，遂行結核病相關檢查，二次24小時痰液抗酸桿菌(++)；血結核感染T細胞檢測A(10.0)B(11.0)，提示異常，診斷為活動性肺結核并腸結核，轉胸科醫(yī)院治療。治療方案采用初治者標準化方案，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，并加用左氧氟沙星和阿米卡星；術后1周延遲腹部刀口拆線，愈合：甲/Ⅱ；治療半月后消化道癥狀消失，電解質、血白蛋白和貧血明顯改善；惡露漿液性，量少；子宮復舊良好出院。出院后繼續(xù)抗結核治療并隨訪。新生兒進行吸痰液抗酸桿菌檢測，血結核感染T細胞檢測及肝臟B超后排除先天性結核病，與母親隔離人工喂養(yǎng)，出院體重2 150g，生長發(fā)育正常。

圖1 術中探查腸管

圖2 肺部CT

2討論

結核病仍然是威脅全球人類健康的主要疾病之一，已成為導致15～45歲女性死亡的三大因素之一。據統計,我國妊娠并肺結核的發(fā)生率占妊娠婦女的5%～7%。

2.1妊娠對肺結核的影響

妊娠與肺結核的影響關系尚無統一意見，可以分為肺結核合并妊娠和妊娠合并肺結核，但由于妊娠對結核可產生以下幾個方面的影響：①早期的妊娠反應影響了孕婦營養(yǎng)吸收，易發(fā)生代謝紊亂，機體細胞免疫功能降低，不利于結核菌清除，容易發(fā)生結核桿菌血行播散，加重病情；②孕期機體耗氧量增加，肺通氣量增加，表現為過度通氣，且逐漸增大的子宮限制了腹式呼吸而以胸式呼吸為主，肺臟負擔增加，易出現肺功能異常；③孕期高雌激素水平明顯增加了肺間質的親水性，更容易引起肺間質水腫，致使上呼吸道黏膜充血腫脹，更易發(fā)生呼吸道感染；④合并活動性肺結核時肺部受損的程度更大，易出現心肺功能不全，更易出現明顯的結核中毒癥狀和呼吸道癥狀，由此可以導致胎兒缺氧、生長受限甚至死胎。故妊娠誘發(fā)的靜止期肺結核出現播散或活動者可歸于妊娠并肺結核，根據病史該病人應屬于此類。

2.2妊娠并肺結核及腸結核的臨床表現

妊娠合并肺結核的臨床表現依據結核病灶的活動度和播散范圍而不同，主要表現為呼吸道癥狀和體征：咳嗽、咳痰、咯血、低熱、盜汗、胸痛、氣短及消瘦等。妊娠期亦可表現為急性發(fā)病，中高熱同時伴不同程度的中毒癥狀，肺部查體可聞及增粗呼吸音，偶聞及細濕羅音，因病情加重而出現產科癥狀。由于早孕期妊娠反應存在，反復的惡心吞咽使結核分歧桿菌侵入消化道，隨腸內容物結核分歧桿菌與腸道黏膜接觸機會增多，增加腸黏膜感染的機會，所以妊娠合并活動性肺結核時更易并發(fā)腸結核。此時除出現的消化道癥狀如食欲差、腹脹、腹痛、腹瀉、便血等外，多出現結核中毒癥狀，如電解質紊亂、貧血和低蛋白血癥等。需要提及的是早孕期的結核病癥狀容易與妊娠早孕反應混淆，也是該患者早期未能診斷的原因之一。

2.3妊娠并肺結核的診斷

2.3.1病史及臨床表現的診斷

結核病作為孕期的獨立因素，延誤診斷可使孕婦死亡率提高4倍，早產發(fā)生率提高9倍，因此妊娠并肺結核的關鍵在于及早診斷。對伴有低熱、盜汗、咳痰、咯血，以及胸痛、氣短和消瘦者，尤其孕期慢性咳嗽病程超過3周的患者應重視肺結核的排查[1]。此外，對于既往不孕癥，結核病接觸史，以及不明原因發(fā)熱，伴或不伴呼吸道癥狀的感染抗生素治療無效的孕婦都應作為結核病的高危因素。其中，該孕婦曾有呼吸內科護士的職業(yè)經歷，且孕期抗生素治療感染效果不佳，均未重視而發(fā)生延誤診斷。

2.3.2輔助檢查的診斷

在重視臨床表現的基礎上，結合病史、癥狀及體征，妊娠并結核病的診斷往往需采取其他診斷措施協助診斷。但臨床中醫(yī)務人員和家屬往往因顧慮診斷手段對胚胎和胎兒的影響，以致容易放棄一些重要的輔助診斷而延誤，這需要我們自身提高意識的同時，需權衡利弊的向家屬解釋。由于結核病診斷手段的敏感性和特異性的不同，一般建議聯合檢查提高其診斷準確性[2-4]。①病原學檢查(痰液的涂片或培養(yǎng)、結核抗原和抗體檢測等)：雖無創(chuàng)且易被接受，可作為妊娠期的首選方法，但其敏感度不高，需和結核菌聚合酶鏈反應聯合探針檢查等方法來提高檢查的敏感度，其中痰培養(yǎng)可作為診斷的金標準；②血液生化和免疫學檢查(血常規(guī)、血沉和結核菌皮膚試驗等)：國內目前采用較多的是結核菌素標準的PPD試驗進行的結核菌皮膚試驗；③胸部影像學檢查，如胸部X線檢查、CT檢查及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查等,由于不易被接受，故僅在高度懷疑肺結核時被采用，且須經患者知情同意，其中對早期發(fā)現隱匿部位結核灶，CT檢查的診斷價值優(yōu)于胸部檢查,而MRI則更好的用于妊娠早期的替代檢查；④肺外型結核針對癥狀進行檢測，如腸結核檢查(糞便常規(guī)和腸鏡活檢)：腸鏡活檢一般不作為常規(guī)檢查，對重癥患者病變涉及乙狀結腸下段或直腸者可應用。根據《肺結核門診診療規(guī)范(2012年版)》妊娠并肺結核可分為疑似病例、臨床診斷病例和確診病例。該患者雖然在進行系列檢查如肺部CT，術中腹水及胎盤病理進行了結核病的排查，但遺憾之處在于術中已發(fā)現腸管壁病灶的情況下未進行病理取樣，鑒于病理診斷的準確性，一方面病理有助于腸結核與腸道腫瘤、克羅恩病、闌尾及周圍炎癥等疾病相鑒別，另一方面有助于指導治療。因此肺結核作為高危妊娠的危險因素，應引起高度重視，盡早結合臨床癥狀和輔助檢查，及早診斷并進行管理[4]。

2.4妊娠并肺結核的治療

2.4.1結核病灶的治療

目前妊娠合并肺結核的抗結核治療與非孕期相似，亦應遵循“早期、規(guī)則、聯合、全程、適量”的原則。除一般治療外，依據衛(wèi)生部《肺結核診治規(guī)范(2012年版)》和《妊娠期用藥指南》[5]，臨床診斷和確診病例采用治療方案，孕期采用強化期2月和鞏固期4月，妊娠期首次發(fā)現的肺結核多數是初治者，可選擇的藥物有異煙肼(isoniazid,H)、利福平(rifampin，R)、吡嗪酰胺(pyrazinzmide，Z)和乙胺丁醇(ethambutol，E)，推薦2HRZE/4HR方案，需結合痰涂片延長周期。該患者為已分娩活動性粟粒型肺結核，故采用延長周期方案3HRZE/6～9HR?？紤]患者合并腸結核且結核中毒癥狀嚴重，故前期治療加用左氧氟沙星和阿米卡星。治療效果依據臨床癥狀好轉，痰涂片轉陰、病灶吸收、肺部空洞閉合時間及血沉下降等指標評估，以治療后2周、4周、3月、6月作為監(jiān)測時間點，該患者由治療后2周的臨床癥狀明顯減輕，血液生化檢查趨于正常轉歸，判斷治療效果有效。

2.4.2產科指征的治療

妊娠合并肺結核的產科處理往往需要兼顧母嬰兩方面的安全和風險系數。多數學者認為肺結核并非終止妊娠的指征，但針對以下情況在征得患者知情同意時可以考慮終止妊娠[6]：①出現產科指征需終止妊娠者；②嚴重肺結核伴有肺功能減低，或合并其他系統疾病而不能耐受繼續(xù)妊娠和分娩者；③活動性肺結核需要及時進行抗結核治療而考慮藥物導致胎兒不良結局者；④艾滋病孕婦合并結核病時；⑤已有子女且高齡、體質弱、無法隨訪或經濟條件差者，可建議終止妊娠并實施絕育；⑥終止妊娠應于孕早期進行，孕中后期盡量避免。至于分娩方式的選擇應綜合評估孕婦狀況、胎兒出生可存活否等因素，針對病情較輕可經陰試產；為避免心肺功能衰竭，病情較重者適宜放寬剖宮產指征。

2.4.3新生兒防治

母親孕期發(fā)病或治療的肺外結核、粟粒型結核和腦結核是新生兒獲得先天性結核病的高危因素。該例新生兒出生后第一周有幸排除先天性結核，但需隨訪。此外，出生后的母乳喂養(yǎng)主要依靠母親的病程、治療療程及個人意愿和隔離護理意識，但多數家長因擔心藥物對新生兒的影響而接受隔離人工喂養(yǎng)。另外，雖缺乏先天性結核的具體預防和治療的建議，但無論是否進行異煙肼的預防化療，世界衛(wèi)生組織提出卡介苗接種可以預防結核病的傳播和嚴重疾病[7]。

妊娠合并肺結核的表現與孕期的生理反應相似，易延誤診斷，應針對高危因素進行結核病篩查，結合病史、臨床表現和輔助檢查，充分向家屬講明結核病早診斷和早治療的必要性，盡可能減少母兒并發(fā)癥。需要強調的是，選擇剖宮產分娩時需注意肺外結核灶的探查，并及時取樣病理，以獲取更多的診斷依據，指導治療。

[1]Loto O M, Awowole I.Tuberculosis in pregnancy: a review[J].J Pregnancy,2012,2012:379271.

[2]張衛(wèi)社,劉月蘭,徐芳.妊娠合并肺結核的診斷和治療[J].中華產科急救電子雜志,2013,2(2):101-105.

[3]黃建業(yè),武光明,盧永紅.胸部CT在肺結核診斷中的作用[J].中外醫(yī)學研究,2013,11(1):56-57.

[4]羅敏,楊華,丁蓓.彭浦社區(qū)高危妊娠狀況分析[J].中國婦幼健康研究,2013,24(5):743-745.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部.肺結核門診診療規(guī)范(2012年版)[J].中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2013,5(3):73-75.

[6]Saengnipanthkul S,Jirapraditta J,Kiatchoosakum P,etal. Outcome of neonates exposed to active pulmonary tuberculosis[J] .J Med Assoc Thai,2012,95(6):756-760.

[7] Mittal H,Das S,Faridi M M.Management of newborn infant born to mother suffering from tuberculosis: current recommendations & gaps in knowledge[J].Indian J Med Res,2014,140(1): 32-39.

[專業(yè)責任編輯：呂淑蘭]

Diagnosis and treatment of active pulmonary and intestinal tuberculosis in late pregnancy

HU Hai-yan,DONG Rui-feng, XU Feng-sen

(Department of Obstetrics,Qingdao Municipal Hospital,Shangdong Qingdao,266011,China)

Pregnancy with tuberculosis is often confused with pregnancy physiology reaction because of symptoms and lack of awareness,so it is easy to misdiagnoze or delayed diagnoze.This paper focused on late pregnancy with pulmonary and intestinal tuberculosis case,reviewed pregnancy complicated with pulmonary tuberculosis in clinical manifestation, diagnosis and treatment.

pregnancy; tuberculosis; diagnosis; treatment

2016-02-04

胡海燕(1977-)，女，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事危重產科的管理研究。

徐風森，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.039

R521

A

1673-5293(2017)06-0733-03