徐艷超董鐵燕

腕關(guān)節(jié)腱鞘滑膜結(jié)核伴米粒體形成1例

徐艷超1董鐵燕2

腕關(guān)節(jié)；腱；滑膜；結(jié)核；磁共振成像；診斷，鑒別；病例報(bào)告

1 病例簡(jiǎn)介

男，56歲，左腕部腫物切除術(shù)后復(fù)發(fā)2年。體格檢查：左手手指屈曲活動(dòng)受限，以小指及無(wú)名指為重并伴有尺側(cè)麻木感。既往4年無(wú)明顯誘因左腕掌側(cè)曾出現(xiàn)無(wú)痛性包塊并行左腕部腫物探查切除術(shù)，術(shù)后病理標(biāo)本考慮結(jié)核并給予抗結(jié)核藥物治療?；颊咝g(shù)前一般狀態(tài)良好，無(wú)明顯疼痛，此次術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1A～D?；颊咴诒蹍沧铚樽硐滦凶笸蟛磕[物術(shù)后復(fù)發(fā)探查切除活檢術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左腕部屈指肌腱包裹，與肌腱組織輕度粘連，正中神經(jīng)及尺神經(jīng)受壓，無(wú)名指及小指肌腱浸潤(rùn)破壞。部分腫物為囊性病變，內(nèi)部為白色顆粒狀物質(zhì)，可見(jiàn)部分滑液（圖1E）。病理鏡下囊壁組織可見(jiàn)多核巨細(xì)胞及干酪樣壞死（圖1F），米粒體切片鏡下見(jiàn)軟組織肉芽腫性炎，大量纖維樣變性及壞死（圖1G）。補(bǔ)做抗酸染色（－），PAS染色（－），TB-DNA檢測(cè)（+），結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)增熒光檢測(cè)（+）。病理診斷：結(jié)核。術(shù)后給予抗結(jié)核藥物治療，隨訪至2016年12月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 X線示左腕掌側(cè)可見(jiàn)一軟組織腫塊、邊界不清，周?chē)琴|(zhì)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯破壞及骨質(zhì)疏松改變（A）；MRI示左腕關(guān)節(jié)冠狀位（B）、矢狀位（C）T2WI-STIR顯示左腕掌側(cè)屈肌腱走行區(qū)見(jiàn)一類(lèi)“8”字樣不規(guī)則腫物，邊界清晰，大小約124 mm×29.5 mm×50 mm，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)米粒樣異常信號(hào)影，于T2WI呈低信號(hào)，散布于高信號(hào)積液背景下呈“芝麻樣”改變；橫軸位T1WI增強(qiáng)顯示左腕關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)形態(tài)及信號(hào)如常，腱鞘包膜完整并明顯強(qiáng)化，各屈肌腱及正中神經(jīng)呈受壓改變，腱鞘內(nèi)游離體無(wú)異常強(qiáng)化（D）；術(shù)中見(jiàn)腫物內(nèi)大量米粒體形成（E）； 囊壁病理切片鏡下見(jiàn)類(lèi)上皮細(xì)胞，區(qū)域見(jiàn)干酪樣壞死及多核巨細(xì)胞（箭，HE，×10，F(xiàn)）；米粒體病理切片鏡下見(jiàn)軟組織肉芽腫性炎，大量纖維樣變性及壞死（HE，×10，G）

2 討論

腕關(guān)節(jié)腱鞘滑膜結(jié)核臨床非常少見(jiàn)，好發(fā)于中青年，以40～49歲多見(jiàn)，男性發(fā)病率略高于女性[1]。發(fā)病機(jī)制多數(shù)認(rèn)為由結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散或局部結(jié)核灶直接侵入腱鞘滑膜所致，亦有研究認(rèn)為與外傷及與牛等動(dòng)物接觸有關(guān)[1-2]。腱鞘因結(jié)核肉芽組織浸潤(rùn)而肥厚，鞘內(nèi)含有淡黃色滲出液及白色米粒體。米粒體于1895年由Riese在關(guān)節(jié)結(jié)核中首次描述，目前對(duì)其形成過(guò)程仍存在爭(zhēng)議，可能是滑膜炎癥、增生以及蛻變的產(chǎn)物，這些脫落的滑膜在滑液中被纖維蛋白包裹形成米粒體[3]。也有研究認(rèn)為米粒小體形成的早期與滑液無(wú)關(guān)，而是一種新形成的物質(zhì)并導(dǎo)致纖連蛋白或纖維蛋白在其周?chē)奂?，大部分米粒體表面光滑，直徑通常為2～7 mm，由纖維蛋白、網(wǎng)狀蛋白及膠原等組成，更常見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及類(lèi)風(fēng)濕性滑囊炎，主要靠顯微鏡來(lái)識(shí)別[4]。米粒體在X線片上不顯影，其診斷主要依靠MRI，典型的MRI表現(xiàn)為多發(fā)米粒樣T2WI低信號(hào)影，散布于高信號(hào)積液背景下呈“芝麻樣”改變。但應(yīng)與滑膜骨軟骨瘤病相鑒別。

滑膜骨軟骨瘤病的游離體由透明軟骨組成，而米粒體主要由纖維蛋白組成，兩者在MRI上顯示不同信號(hào)?；す擒浌橇霾≈薪Y(jié)節(jié)的MRI主要表現(xiàn)分為5型[5]，I型：與骨骼肌相比呈均勻的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)；II型：在所有脈沖序列呈均勻低信號(hào)；III型：低信號(hào)的結(jié)節(jié)中心為高信號(hào)；IV型：與III型相似，但在高信號(hào)區(qū)內(nèi)有散在低信號(hào)；V型：黃骨髓信號(hào)。本例患者形成的米粒體與滑膜骨軟骨瘤病中的II型極易混淆，但滑膜骨軟骨瘤病中的II型病理切片顯示為軟骨結(jié)節(jié)及周?chē)Y(jié)締組織[5]，且可以對(duì)鄰近骨造成壓迫性骨吸收破壞。以此可與米粒體進(jìn)行鑒別。

腕關(guān)節(jié)腱鞘滑膜結(jié)核發(fā)病率低，易誤診，尤其發(fā)生在腕關(guān)節(jié)的結(jié)核更是少見(jiàn)。如有患者腕部腫脹，而全身癥狀不明顯時(shí)應(yīng)及時(shí)行MRI檢查。MRI特征性的T2WI“米粒體”出現(xiàn)，會(huì)大大提高本病的診斷率，為臨床早期診斷、早期治療提供可靠的臨床依據(jù)。

[1]陳培友, 邱雷雨, 王葉軍, 等. 腕關(guān)節(jié)腱鞘滑膜結(jié)核的臨床及影像學(xué)診斷. 中國(guó)骨傷, 2010, 23(5): 373-375.

[2]趙華玉, 郭現(xiàn)輝, 謝秋燕, 等. 右手腕掌腱鞘結(jié)核一例報(bào)告. 中國(guó)醫(yī)師雜志, 2007, 9(9): 1263.

[3]周昆鵬, 楊光, 李叔強(qiáng), 等. 肩峰下滑囊炎伴米粒體形成1例.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2015, 29(6): 792.

[4]徐文漭, 李霞, 王媛媛, 等. 腕關(guān)節(jié)結(jié)核性滑囊炎伴“米粒小體”形成1例. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志, 2012, 28(3): 349-350.

[5]孫剛慶, 牛智祥. 滑膜骨軟骨瘤病的影像學(xué)診斷. 中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志, 2007, 4(3): 245-247.

R445.2；R529.2

2017-02-08

2017-04-24

（本文編輯 周立波）

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.07.016

1.河北省灤平縣醫(yī)院核磁室 河北灤平 068250；2.河北省灤平縣醫(yī)院體檢中心 河北灤平 068250

徐艷超 E-mail: 282697632@qq.com